II этап. Определение проблем пациента

Планирование сестринского ухода – сложная задача, так как при заболеваниях системы крови нарушаются почти все потребности пациента: дышать (анемия, гипоксия органов); есть (снижен аппетит при лейкозах); спать, отдыхать (боли в костях, селезенке, печени; одеваться, раздеваться (резкая слабость); поддерживать температуру тела в пределах нормы; и т.д.

III этап планирование и реализация сестринских вмешательств

При заболеваниях крови широко используют капельное переливание крови и ее компонентов. Медсестра должна знать, какие осложнения могут возникнуть при внутривенных вливаниях (повышение температуры, озноб, одышка и т.д.) и принять адекватные меры, в случае необходимости вызвать врача, уметь оказать неотложную помощь, иметь наготове соответствующие препараты.

Медицинская сестра участвует в диагностических и лечебных процедурах, приводит санитарно-просветительную работу, обучает членов семьи пациента элементам ухода и гигиеническим навыкам.

V этап – оценка эффективности сестринских вмешательств.

Цели вмешательств при заболеваниях крови, как правило, долгосрочные. Достигнув краткосрочных целей (снижение лихорадки, уменьшение боли), медсестра ежедневно планирует возникающие проблемы.

 

Понятие об анемии

     Анемия (малокровие) – состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина в единице объема крови, чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов.

     Истинную анемию следует отличать от гемодилюции при уменьшении отеков, введении большого количества растворов. В то же время анемия может маскироваться сгущением крови при обезвоживании организма. При анемии, как правило, наблюдаются не только количественные, но и качественные изменения эритроцитов, их величины (анизоцитоз), формы (пойкилоцитоз).

     Анемия может быть как самостоятельным заболеванием, так и проявлением или осложнением других заболеваний (синдромом). Причины возникновения и механизм развития анемии различны, выявление их имеет решающее значение для выбора рационального лечения.

     Классификация анемий:

1. Анемии при кровопотерях (постгеморрагические): острые и хронические.

2. Анемии вследствие нарушенного кровеобразования: железодефицитная, железонасыщенная, В₁₂-дефицитная и фолиеводефицитная, гипо- и апластические, метапластические.

3. Анемии вследствие повышенного кроверазрушения (гемолитические).

Длительное время клиническая картина анемий может оставаться невыраженной, благодаря компенсаторным возможностям сердечно-сосудистой системы, вовлечению процессов бескислородного дыхания. При нарастании анемии растет гипоксия, что, прежде всего, отражается на функциональном состоянии ЦНС и сердца. Появляется общеанемический синдром – головокружение, обморочные состояния, шум в ушах, общая слабость, быстрая утомляемость, ухудшение памяти, неприятные ощущения и боли в области сердца, одышка, сердцебиение, сонливость, адинамия. Гипоксическая миокардиодистрофия может привести к выраженной недостаточности кровообращения. Функциональные нарушения эритроцитов влекут за собой расстройства буферных систем, что приводит к развитию ацидоза и усиливает тканевую гипоксию.

В зависимости от цветового показателя (показатель, отражающий степень насыщения эритроцитов гемоглобином) анемии могут быть:

§ нормохромные – цв. показатель 0,85-1;

§ гипохромными – цв. показатель меньше 0,85;

§ гиперхромными – цв. показатель более 1.

По диаметру эритроцитов различают анемии: нормоцитарные, микроцитарные, макроцитарные, мегалоцитарные.

Степени тяжести анемии:

§ легкая – уровень гемоглобина более 90 г/л, но ниже нормы;

§ средней степени тяжести – уровень гемоглобина 70-90 г/л;

§ тяжелая – уровень гемоглобина менее 70 г/л.

2. Анемии: железодефицитная, фолиеводефицитная, В₁₂-дефицитная

Железодефицитные анемии

     Железодефицитные анемии (сидеропенические) – анемии, обусловленные дефицитом железа в сыворотке крови и костном мозге, что сопровождается нарушением синтеза гема, образования гемоглобина и эритроцитов, развитием трофических изменений в органах и тканях.

     Железо участвует в транспорте кислорода, окислительно-восстановительных процессах, защитных реакциях. В организме взрослого человека содержится 3-4 г железа. Основная часть (60%) содержится в гемоглобине, около 25-30% железа находится в депо, связанное в основном с белком ферритином. Небольшое оставшееся количество железа содержится в клетках разных органов, входит в состав дыхательных ферментов.

Суточная потеря железа организмом незначительная – около 1 мг (с потом, мочой, волосами, слущенным эпителием кишечника, желчью). Женщины в период менструации теряют 5-15 мг железа.

     Для поддержания нормального биосинтеза гемоглобина большая часть железа поступает из печени – это, так называемое, эндогенное железо, освобождающееся при распаде эритроцитов в селезенке и поступающее по воротной вене в печень.

     Основным источником восстановления утерянного железа является пища. Во многих продуктах растительного происхождения и грибах содержатся большие количества железа, однако оно представлено в виде солей, обладающих низкой биодоступностью. В продуктах животного происхождения железо представлено в виде гемма, что обеспечивает его высокую всасывательную способность. Особенно богаты железом телятина, крольчатина и печень. В желудке под действием соляной кислоты трехвалентное железо переходит в двухвалентное, которое легко всасывается. Всасывание железа происходит в двенадцатиперстной кишке и в верхних отделах тощей кишки.

Железодефицитные анемии являются наиболее распространенными анемиями, составляя более 90% всех анемий. Встречаются преимущественно у детей младшего возраста, у девушек-подростков, женщин детородного возраста. Распространенность железодефицитных анемий составляет 12-20% среди всего населения, у подростков – до 50%, у женщин детородного возраста – до 30%.

Этиология железодефицитных анемий:

§ хронические кровопотери (острые кровопотери протекают без дефицита железа!);

§ пониженное всасывание железа;

§ опухоли;

§ перераспределенный дефицит железа при инфекциях;

§ повышенный расход железа;

§ недостаточное поступление железа в организм;

§ нарушение транспорта железа в костный мозг.

Стадии: латентная (дефицит железа без признаков анемии) и явная.

Клинические проявления

Имеет место общеанемический синдром.

Независимо от причин дефицита железа выделяют ряд трофических (сидеропенических) расстройств:

§ мышечная слабость, снижение мышечной силы, атрофия мышц;

§ ногти ломкие, мягкие, истончены, расслаиваются, с продольной и поперечной исчерченностью, часто плоские (платонихии), с приподнятыми или вогнутыми ложкообразными краями (койлонихии);

§ кожа бледная, сухая, особенно на лице и кистях рук, ангулярный стоматит (трещины углов рта, заеды, хейлоз);

§ волосы сухие, ломкие, выпадают, растут медленно, концы их секутся;

§ глоссит – язык ярко-красный, блестящий, отечный, болезненный, с гладкой поверхностью, сосочки сглажены или отсутствуют;

§ атрофический эзофагит (дисфагия, хрипота);

§ кариес зубов и их крошение, неправильный рост, стираемость эмали;

§ извращение вкуса и обоняния, пристрастие к несъедобным вещам (мел, зубной порошок, глина, древесный уголь, тесто, крупы, сырое мясо и др.), атрофические изменения слизистой оболочки желудка;

§ атрофия слизистой оболочки гениталий, сопровождающаяся гипер-, гипо- и аменореей;

§ императивные позывы на мочеиспускание, сфинктерные нарушения.

Синдром эндогенной метаболической интоксикации проявляется нарушением терморегуляции (длительный субфебрилитет), психоэмоциональными нарушениями, предрасположенностью к респираторным заболеваниям, хронизации инфекции.

Обращает внимание бледность кожных покровов и слизистых оболочек, появление желтоватого оттенка вокруг глаз, тахикардия, гипотония, функциональный систолический шум на верхушке из-за нарушения вязкости крови на фоне звучных тонов, возможно появление периферических отеков, «мешков» под глазами по утрам. При выраженной анемии может определяться «шум волчка» над шейными венами.

В общем анализе крови наблюдается гипохромная анемия, иногда ускорение СОЭ. Наблюдается микроцитоз эритроцитов, иногда анизоцитоз (изменения по диаметру), пойкилоцитоз (изменения по форме). В сыворотке крови снижено содержание железа (в норме 12,5-30,4 мкмоль/л). При железодефицитной анемии нарушается также обмен меди, кобальта и марганца.

Железодефицитная анемия может осложняться миокардиодистрофией с аритмиями и недостаточностью кровообращения.

Диагностические критерии: наличие анемического и сидеропенического синдромов, гипохромной анемии в ОАК, дефицита железа в сыворотке крови.

     В отличие от железодефицитных встречаются и железонасыщенные анемии (сидероахрестические) – анемии с низким содержанием железа в эритроцитах (гипохромией) не вследствие его дефицита в организме, а в результате дефицита или отсутствия ферментов, участвующих в синтезе гема (порфиринов). В общем анализе крови при железонасыщенных анемиях снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, в биохимическом анализе – уровень сывороточного железа повышен.