Причины возникновения и патогенез

Наиболее часто ГК возникают при эссенциальной АГ (около 70 %), среди других причин выделяется реноваскулярная АГ (10 %), диабетическая нефропатия (10 %), заболевания нервной системы (6,7 %), феохромоцитома (3 %) и реже, первичный гиперальдестеронизм, употребление симпатомиметиков (кокаина, амфетамина, ЛСД), преэклампсия и эклапмсия, коллагенозы и другие редкие патологии.

Основные причины способствующие возникновению ГК делятся на экзогенные и эндогенные (табл.3)

Таблица 3. — Основные причины, способствующие возникновению ГК

Особое значение имеет развитие ятрогенных ГК, связанных с использованием различных лекарственных препаратов, в том числе при отмене клонидина, бета-блокаторов, метилдопы и др., развитии побочных (гипертензивных) эффектов бета-адреномиметиков, псевдоэфедрина, НПВП, глюкокортикостероидов и др., нежелательных лекарственных взаимодействий (например, с ингибиторами МАО).

Основную роль при ГК играют два основных патогенетических механизма, представленных в табл. 4.

Таблица 4. — Патогенетические механизмы ГК и пути медикаментозной коррекции.

Клиническая картина и классификация ГК проявляется субъективными и объективными признаками, представленными в табл. 5.

Таблица 5. ― Клинические симптомы ГК.

Многие исследователи создавали классификации гипертонических кризов – Мясников А.Л. (1961), Ратнер Н.А. (1971), Голиков А.П. (1976), Кушаковский М.С. (1982). Мы предлагаем обобщенную классификацию:

I тип (адреналовый) – гиперкинетическая, нейровегетативная форма.

II тип (норадреналовый) – гипокинетическая, водно–солевая форма, судорожная (гипертензивная энцефалопатия).

По классификации, применяемой в США и европейских странах (ВОЗ), гипертонические кризы подразделяются на «критическую» и «стойкую» гипертонию, в основе которой лежит разделение по поражениям жизненно важных органов. Данная классификация требует детального, на современном уровне обследования пациента, что зачастую невозможно осуществить в в условиях скорой медицинской помощи, и по тому в нашей стране она пока не имеет распространения.

Гипертонический криз I типа характеризуется острым началом, внезапным повышением АД (ДАД до 100–105 мм рт.ст., САД – до 180–190 мм рт.ст.) пульсовое давление увеличено. Пациенты отмечают головную боль, головокружение, тошноту, обильное мочеиспускание; нередко возникает сердцебиение, возбуждение, красные пятна на лице и теле, что можно охарактеризовать, как «вегетативную бурю». В лабораторных анализах может выявляться повышение сахара в крови (после купирования криза уровень сахара нормализуется), повышение свертываемости крови (сохраняется в течение 2–3 дней), лейкоцитоз; в моче после криза умеренная протеинурия, гиалиновые цилиндры, единичные измененные эритроциты. Такие кратковременные кризы (от нескольких минут до 2–3 часов) обычно не вызывают осложнений.

Гипертонические кризы II типа развиваются постепенно, протекают длительно, с тяжелой симптоматикой. Повышается как САД, так и ДАД (больше 120 мм рт.ст.), пульсовое давление не растет или снижено. Преобладают мозговые симптомы – головная боль, головокружение, сонливость, вялость, преходящие нарушения зрения, парестезии, дезориентированность, рвота. Могут быть сжимающие боли в области сердца, одышка, удушье; лицо и пальцы одутловаты, диурез снижен. Отмечается резкое повышение норадреналина в крови, свертываемости крови, сахар крови не повышается, вероятен лейкоцитоз; на ЭКГ – уширение комплекса QRS и снижение сегмента ST. ГК II типа длится от 3–4 часов до 4–5 дней, обычно наблюдается у больных ГБ II–III стадии.

По степени тяжести кризы делят:

1. Легкая степень: непродолжительный гипертензионный синдром (1-3 часа) и умеренная церебральная симптоматика.

2. Средняя степень: от 3-4 часов до 2-3 суток, сопровождается головокружением, головной болью, быстро преходящая очаговая симптоматика.

3. Тяжелая степень: гипертензионная реакция на фоне лечения более 4 суток и осложняется сердечной астмой, отеком легких, острым нарушением мозгового кровообращения или коронарного.

Наиболее частыми осложнениями ГК являются:

• острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких), острая коронарная недостаточность (обострение стенокардии, развитие инфаркта миокарда);

• расслаивающаяся аневризма грудного отдела аорты;

• энцефалопатия, транзиторная ишемия, тромбоз, инфаркт, инсульт;

• фибриноидный некроз стенок почечных сосудов, острая почечная недостаточность.