Хирургические методы занимают главное место в лечении онкозаболеваний.

В техническом отношении важны также принципы абластики и антибластики, направленные на предупреждение попадания опухолевых клеток в рану и их уничтожение, т.е. для профилактики развития имплантационных метастазов.

Опухоль должна быть отграничена от окружающих органов и тканей, минимально травмироваться. Желательно предварительное исключение её из кровотока, удаление блоком, а не по частям.

Удаляемость (резектабельность) новообразования должна определяться либо до операции, либо интраоперационно.

В некоторых случаях выполняют расширенные вмешательства, при которых одновременно удаляют не один, а несколько пораженных органов (желудок, селезёнка, часть печени).

Не исключены растянутые во времени операции: сначала резекция сигмовидной кишки, а затем через 1 мес. — резекция печени по поводу метастаза. Такие операции называют метахронными.

Эти варианты во многом зависят от состояния больного, мануальных возможностей хирурга и лечебного учреждения в целом.

 

Химиотерапевтические методы

Большое разнообразие форм неоплазий привело к разработке большого количества химиопрепаратов, оказывающих влияние, как на злокачественные клетки, так и на весь организм.

В настоящее время насчитывается не менее двухсот препаратов, объединенных в различные группы:

1. Алкилирующие препараты (тиотера, кармустин, карбоплатин и др.);
2. Антиметаболиты (фторурацил, тегафур, гемцитабин, метотрексат и др.);
3. Противоопухолевые антибиотики (доксорубицин, новантрон, митомицин);
4. Растительного происхождения (иринотекан, винбластин, этопозид);
5. Ферментные препараты (аспарагиназа);
6. Гормоны и антигормоны (тестостерон, метилтестостерон, фосфэстрол, мегестерол, кортикостероиды, сандостатин и др.);
7. Молекулярно-нацеленные или таргетные (герцептин, цетуксимаб, ритуксимаб и др.);
8. Модификаторы биологических реакций (интерфероны, интерлейкины, колониестимулирующие факторы, иммуномодуляторы);
9. Бисфосфонаты (бонефос, зомета и др.).

Химиотерапия, как правило, проводится в комбинации с другими методами (хирургическими, лучевыми). При этом она может назначаться до операции (т.е. неоадъювантно) или после неё (адъювантно, лат. adjuvans — помогающий, способствующий).

Эффективность лечения оценивается по международной шкале RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors):

– полный ответ — исчезновение всех очагов на срок не менее 4-х недель;

– частичный ответ — уменьшение объема поражений на 30% и более;

– прогрессирование — увеличение на 20% наименьшей суммы очагов или появление новых;

– стабилизация — нет уменьшения или увеличения очагов.

 

На рубеже 20-21 веков возникло новое направление в химиотерапии, основанное на появлении новых знаний о молекулярной структуре опухолей и генных мутациях как основе канцерогенеза.

Это направление получило название таргетной (англ. target — цель, мишень) или молекулярно-нацеленной.

Так, Авастин оказывает избирательное влияние на ген ответственный за рост сосудов в опухолях, а препарат Цетуксимаб — на эпидермальный ростовой фактор.

Таргетные препараты обладают цитостатическим действием, блокируют передачу сигналов на уровне рецепторов. Применение препаратов этой группы приводит к продолжительным ремиссиям. К сожалению, цена курса лечения чрезвычайно высока.

 

Планируя и выполняя химиотерапию, необходимо помнить, что многие препараты обладают цитотоксическим действием не только на опухолевые, но и на здоровые клетки, приводя к развитию местных и общих побочных реакций и осложнений.

Среди последних, следует особо выделить, иммуносупрессию, миэлосупрессию и анемию. Кроме того, длительное применение этих средств, само по себе, является мутагенным и может приводить к развитию опухолей.

В связи с этим, в ходе химиотерапии необходимо назначение экранизирущих, защитных средств воздействия на организм (эритропоэтин, комплексы витаминов, антиоксиданты, анаболики и пр.), препаратов, подавляющих тошноту и рвоту (эмисет, зофран, перинорм и др.).

 

Определяя показания к применению того или иного препарата, необходимо руководствоваться следующими принципами:

1. опухоль должна быть чувствительна к предполагаемому лечению;
2. следует создавать высокую концентрацию препарата в опухолевой ткани, предпочтительно, назначение комбинаций из нескольких препаратов, действующих синергично на различные механизмы развития злокачественного процесса;
3. лекарства должны назначаться в оптимальных терапевтических дозах, а промежутки между курсами должны способствовать восстановлению нормальных клеток;
4. учитывая наличие у большинства химиопрепаратов побочных эффектов (миэлосупрессия, иммунодепрессия, гепатотоксичность, нефротоксичность и др.), необходимо иметь полную исходную информацию о функции органов и проводить их контроль в ходе терапии.

 

Большинство больных, страдающих злокачественными новообразованиями, обращаются за лечением в III-IV стадиях процесса, когда полное излечение невозможно, но комплекс циторедуктивных воздействий необходим.

Циторедукцией, в настоящее время, принято считать локальное уменьшение количества клеток злокачественного роста, достигаемое различными методами (лат. reductio — возвращение, восстановление).

К ним относятся: оперативное удаление (паллиативные резекции, «энуклеации» метастазов и т.п.), химическая, термическая абляция (интраопухолевое введение этилового спирта, уксусной кислоты, горячих солевых растворов, радиочастотная термодеструкция и др.).

Эти методы в комбинации с химиотерапией продлевают жизнь пациентов.

 

Невозможность полного излечения многих злокачественных новообразований привело к возврату интереса к альтернативным методам лечения (лат. alter — один из двух).

 

К ним относятся различные методы и приёмы, в том числе, употребление химических агентов, солей металлов, экстрактов из органов и тканей животных, растений, трав и многое другое.

 

Рандомизированные исследования не подтвердили их прямого антиканцерогенного действия. Кроме того, большинство предлагаемых препаратов являются токсичными. Вместе с тем, часть их (мегадозы витамина Е, бетакаротиноиды, анаболики, фитоэстрогены и др.) может задерживать развитие опухолей опосредованно, через общую активацию организма и иммуностимуляцию, в частности.

 

 

Канцерпревенция

Несмотря на достигнутые успехи в онкологии, вероятность заболеть той или иной формой злокачественного поражения чрезвычайно велика.

Риск развития рака на протяжении жизни по органам представлен ниже:

 

• предстательная железа — 1 из 6

• лёгкие и бронхи — 1 из 13

• толстый кишечник — 1 из 17

• мочевой пузырь — 1 из 29

• почки — 1 из 69

• меланома — 1 из 70

• лейкемия — 1 из 72

• желудок — 1 из 81

 

Эти данные значительно выше, чем риск смерти в автокатастрофе (1 из 3247 чел.) или при пожаре (1 из 12310).

Очевидно, что значительные положительные сдвиги в снижении заболеваемости и смертности, связаны, в первую очередь, с превентивными мероприятиями (preventive — профилактический, предупредительный, предохранительный).