V. Исследование высших корковых функций.

Исследование речи:

¨ Задайте пациенту анкетные вопросы;

¨ Оцените характер речи и наличие «моторной афазии»;

¨ Предложите больному выполнить несложное задание;

¨ Определите, насколько он понимает обращенную речь, нет ли у него «сенсорной афазии»;

¨ Покажите пациенту какой-либо предмет и предложите назвать его;

¨ Определите наличие «амнестической афазии»;

 

Приложение № 2

 

Черепно-мозговые нервы.

На основании мозга из мозгового вещества выходят 12 пар черепно-мозговых нервов. По функции они подразделяются на чувствительные, двигательные и смешанные. В проксимальном направлении черепно-мозговые нервы связаны с ядрами ствола мозга, подкорковыми ядрами, корой мозга и мозжечком. В дистальном направлении черепно-мозговые нервы связаны с различными функциональными структурами (глаза, уши, мышцы лица, языка, железы и т.д.).

I пара – обонятельный нерв.

Рецепторы расположены в слизистой оболочке носовых раковин, соединены с чувствительными нейронами обонятельной луковицы. По обонятельному тракту сигналы поступают в первичные обонятельные центры (ядра обонятельного треугольника) и далее к внутренним отделам височной доли (гиппокамп), где находятся корковые центры обоняния.

II пара – зрительные нервы.

Рецепторами являются клетки сетчатки глаза, от ганглиозного слоя которой начинаются сами нервы.

III пара – глазодвигательные нервы.

Содержат двигательные и парасимпатические волокна, иннервирующие мышцы, поднимающие верхние веки, суживающие зрачок, и мышцы глазного яблока, за исключением верхних косых и отводящих.

IV пара – блоковые нервы. Иннервируют верхние косые мышцы глаз.

V пара – тройничные нервы.

Являются смешанными нервами. Двигательные волокна тройничного нерва регулируют работу жевательных мышц.

VI пара – отводящие нервы. Иннервируют отводящие мышцы глаза.

VII пара – лицевые нервы. Иннервируют мимическую мускулатуру лица.

VIII пара – кохлеовестибулярный (слуховой, преддверно-улитковый) нерв.

Обеспечивают функцию слуха и равновесия, имеют обширные связи со структурами экстрапирамидной системы, мозжечка, спинного мозга, коры.

IX пара – языкоглоточные нервы.

Функционируют в теснейшей связи с X-парой – блуждающими нервами. Эти нервы имеют ряд общих ядер в продолговатом мозгу, выполняющих чувствительную, двигательную и секреторную функцию. Они иннервируют мягкое небо, глотку, верхние отделы пищевода, околоушную слюнную железу, заднюю треть языка. Блуждающий нерв осуществляет парасимпатическую иннервацию всех внутренних органов до уровня таза.

XI пара – добавочные нервы.

Иннервируют грудино-ключично-сосцевидные и трапециевидные мышцы.

XII пара – подъязычные нервы. Иннервируют мышцы языка.

 

Признаки поражения черепных нервов.

Пара – обонятельный нерв.

Симптомы поражения:

Гипосмия – снижение обоняния.

Аносмия – отсутствие обоняния.

Обонятельные галлюцинации – появляются при раздражении коры височной доли (травма, опухолевый процесс).

Пара – зрительный нерв.

Симптомы поражения:

Амблиопия – снижение остроты зрения.

Амавроз – слепота.

Ахроматопсия – отсутствие цветного зрения.

Дисхроматопсия – нарушение восприятия отдельных цветов.

Дальтонизм – невозможность различать красный и зеленый цвета.

Гемианопсия – выпадение полей зрения.

Виды гемианопсий:

¨ Верхнеквадратная: выпадение верхних половин полей зрения;

¨ Нижеквадратная: выпадение нижних половин полей зрения;

¨ Битемпоральная: выпадение височных половин полей зрения;

Зрительные галлюцинации – возникают при раздражении коры затылочной доли.

3 пара – глазодвигательный нерв.

Симптомы поражения:

Птоз – опущение верхнего века.

Расходящееся косоглазие.

Диплопия – двоение в глазах при взгляде вверх и внутрь.

Мидриаз – расширение зрачка.

Нарушение реакции зрачков на свет (прямой и содружественной).

Нарушение реакции аккомодации (в норме при сведении глазных яблок к переносице происходит сужение зрачков, при поражении глазодвигательного нерва реакция аккомодации вялая или вообще отсутствует).

Нарушение реакции конвергенции (способности сводить глазные яблоки к переносице).

Экзофтальм – выстояние глазных яблок из орбит.

4 пара – блоковый нерв. Иннервирует глазную мышцу, поворачивающую глазное яблоко книзу и кнаружи.

Симптомы поражения:

Сходящееся косоглазие.

Диплопия (двоение) при взгляде вниз (больной не может спуститься по лестнице).

Пара – тройничный нерв.

Симптомы поражения:

Вследствие того, что тройничный нерв является смешанным, при его поражении наблюдаются чувствительные, двигательные и вегетативные расстройства.

Чувствительные расстройства: нестерпимые, короткие, приступообразные боли (каузалгии) стреляющего характера чаще всего в области лба, глаза (при поражении глазной ветви), в верхней челюсти (при поражении верхнечелюстной ветви), в нижней челюсти (при поражении нижнечелюстной ветви), скулах, зубах (также при поражении этих ветвей тройничного нерва). Длительность болей от нескольких секунд до нескольких минут, могут повторяться до 100 раз в сутки, иногда возможна серия приступов. Боли появляются спонтанно или провоцируются жеванием, разговором, гримасой, встряхиванием головы, прикосновением к лицу, бритьем, чисткой зубов, нажатием на «курковые» (триггерные) зоны: надбровье, область крыла носа, щека, десна. Боли сопровождаются гипо или гиперестезией в зоне иннервации нерва (чувствительности), вегетативными расстройствами (гиперемия, сухость кожи лица на стороне поражения, сухость роговицы, конъюнктивы или слезотечение, снижение зрения, слюнотечение или сухость слизистой оболочки полости рта вследствие нарушения иннервации конъюнктивы, роговицы и околоушной слюнной железы).

Двигательные расстройства: парез, паралич жевательной мускулатуры, атрофия мышц, в связи, с чем нижняя челюсть отклоняется в сторону поражения, слабость жевательной мускулатуры. При двустороннем поражении нижняя челюсть отвисает.

6 пара – отводящий нерв. Иннервирует мышцу, отводящее глазное яблоко кнаружи.

Симптомы поражения:

Сходящееся косоглазие.

Диплопия при взгляде в сторону пораженной мышцы (кнаружи).

Ограничение движения глазного яблока кнаружи.

При поражении ядер 3 и 6 пар черепных нервов на уровне ствола мозга развиваются альтернирующие синдромы.

Поражение ядра глазодвигательного нерва (3 пара):

Синдром Вебера – на стороне поражения: птоз, мидриаз, расходящееся косоглазие, снижение или отсутствие реакции зрачка на свет, диплопия при взгляде; на противоположной стороне – гемипарез.

Синдром Бенедикта – на стороне поражения птоз, мидриаз, расходящееся косоглазие; на противоположной стороне – тремор, гемипарез.

Поражение ядра отводящего нерва (6 пара):

Синдром Фовилля – на стороне поражения: сходящееся косоглазие, опущение угла рта, т. к. одновременно поражается ядро лицевого нерва (7 пара); на противоположной стороне: снижение всех видов чувствительности (гемигипостезия), гемипарез, реже гемиплегия.

Наличие в симптоматике двигательных и чувствительных расстройств объясняется поражением пирамидного пути и проводников поверхностной и глубокой чувствительности при инсультах, черепно-мозговых травмах, инфекционных поражениях головного мозга, опухолях и т.д.

Пара – лицевой нерв.

Симптомы поражения:

Лицевой нерв также смешанный по характеру.

При поражении корково-ядерного пути при инсультах, травмах и т.д. развивается центральный парез лицевого нерва. Поражается нижняя часть лица на противоположной стороне, что появляется опущением угла рта, сглаженностью носогубной складки, наличием симптома «паруса», застреванием пищи между щекой и десной, жидкая пища выливается через угол рта.

При периферическом поражении лицевого нерва симптоматика развивается на стороне поражения (паралич Белла). Для этого поражения характерны следующие симптомы: асимметрия лица, на стороне поражения: сглаженность лобных складок, невозможность наморщить лоб, зажмурить глаз (при этом видная полоска склеры, глазное яблоко поворачивается кверху – симптом Белла (лагофтальм, «заячий глаз»). При неполном зажмуривании глаза (вследствие пареза круговой мышцы глаза) ресницы не полностью прячутся в глазную щель (симптом «ресниц»). Также невозможно нахмурить брови, надуть щеку, свистнуть, оскалить зубы (при этом рот перетягивается в здоровую сторону: симптом «ракетки», «восклицательного знака»). Речь невнятная, наблюдается прикусывание щеки на стороне поражения, твердая пища застревает между щекой и десной, жидкая пища вытекает через угол рта.

Также к двигательным расстройствам относятся: повышенная чувствительность к звукам, особенно низким (гиперакузия), которая развивается вследствие поражения стременного нерва (ветвь лицевого нерва, функцией которой является натяжение барабанной перепонки); слезотечение или сухость роговицы глаза, что может привести к образованию язв роговицы и снижению остроты зрения (развивается вследствие нарушения иннервации слезной железы), снижение роговичного рефлекса.

Чувствительные расстройства: нарушение вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка.

Вегетативные расстройства: гиперсаливация (слюнотечение) или сухость во рту. Развивается вследствие нарушения иннервации поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез.

8 пара – слуховой (преддверно-улитковый нерв).

Симптомы поражения:

Поражение слуховой (улитковой) части – снижение слуха (гипоакузия), утрате слуха (анакузия) или повышению восприятия звуков (гиперакузия). При раздражении коры височной доли возникают слуховые галлюцинации.

Поражение преддверной (вестибулярной) части: синдром вестибулярной атаксии: системное (вращательное) головокружение, сопровождается тошнотой, рвотой, нистагм, усиливающийся при крайних отведениях глаз, в позе Ромберга падение в сторону поражения. Координация движений не нарушена.

Пара – языкоглоточный нерв.

Симптомы поражения:

Нарушение вкусовой чувствительности задней трети языка.

Снижение чувствительности слизистой глотки.

Незначительное нарушение глотания, т.к. в иннервации глотки принимает участие также блуждающий нерв – дисфагия.

Пара – блуждающий нерв.

Симптомы поражения:

При одностороннем поражении – свисание мягкого неба, отклонение язычка в здоровую сторону, осиплость голоса – дисфония, нарушение глотания – дисфагия.

При двустороннем поражении – голос беззвучный, шепот – афония, выливание жидкой пищи через нос, поперхивание, кашель – дисфагия (афагия). Возможно нарушение сердечно-сосудистой, дыхательной функций.

Пара – добавочный нерв.

Симптомы поражения:

Парез или паралич грудно-ключично-сосцевидной мышцы: затруднение поворотов головы, возможно формирование кривошеи, атрофия мышцы.

Парез или паралич трапециевидной мышцы, затруднено пожимание плечами, приведение лопаток к позвоночнику, ограничение поднимания рук выше горизонтальной линии.

Пара – подъязычный нерв.

Симптомы поражения:

Парез или паралич соответствующей половины языка, истончение, атрофия мышц языка, отклонение языка в сторону поражения, невнятная, заплетающая речь («каша во рту») – дизартрия.

Односторонне поражение группы нервов – 9, 10, 12 пар – приводит к развитию бульбарного паралича, для которого характерно наличие трех «Д»:

¨ Дисфония;

¨ Дизартрия;

¨ Дисфагия;

При их двухстороннем поражении развиваются:

¨ Афония;

¨ Анартрия;

¨ Афагия;