Исследование витальных функций.

К витальным, т.е. жизненно важным функциям относятся функции дыхательной, сердечно-сосудистой системы и состояние обмена (т.е. гомеостаза).

Расстройства дыхания.

Для выявления расстройств дыхания необходимо оценить:

v Наличие самостоятельного дыхания;

v Частоту дыхания (тахи- или брадинное);

v Глубину дыхания (глубокое, поверхностное);

v Ритм дыхания (аритмичное, периодическое дыхание типа Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля);

v Наличие одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная);

v Наличие признаков дыхательной недостаточности (участие вспомогательных мышц в дыхании, диффузный цианоз и т.д.);

Нарушения дыхания могут быть центральными и периферическими.

Нарушения дыхания центрального типа развиваются при поражении дыхательного центра. Отмечается нарушение частоты, ритма или формы дыхательного цикла (например: наблюдается периодическое или терминальное дыхание).

Нарушения дыхания периферического типа развиваются в результате западения языка и нижней челюсти, попадания в дыхательные пути и скопления в них крови, слизи, содержимого желудка, инородных тел. При нарушении дыхания периферического типа дыхание становится шумным, хрипящим, с участием вспомогательных мышц. Амплитуда и ритм дыхания неравномерны. Массивная закупорка дыхательных путей ведет к значительному уменьшению легочной вентиляции, т.е. к артериальной гипоксемии. Необходимо учитывать, что у пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, трахео-бронхиальная непроходимость возникает из-за скопления слизи и жидкости в дыхательных путях вследствие угнетения кашлевого и глотательного рефлексов.

Расстройства сердечно-сосудистой деятельности.

Для выявления расстройств функций сердечно-сосудистой системы необходимо оценить:

v Частоту пульса (тахикардия, брадикардия);

v Ритмичность пульса (аритмия);

v Величину АД;

Расстройство сердечно-сосудистой деятельности обычно наступает позднее нарушений дыхания. При летальном исходе остановка дыхания предшествует остановке сердечной деятельности.

Для тяжелой черепно-мозговой травмы характерна аритмия в сочетании с тахи- или брадикардией. Очень характерные изменения пульса и АД развиваются при сдавлении мозга. Характерным для повышения внутричерепного давления является сочетание артериальной гипертензии с брадикардией (так называемые «ножницы»).

АД

Выявление этого симптома возможно при динамическом

наблюдении за показателями гемодинамики.  

 

 

 

                              Pl

 

Повышение АД нарастает. Частота пульса уменьшается.

Расстройство гемодинамики и дыхания приводят к выраженным нарушениям гомеостаза (нарастает гипоксемия, нарушается кислотно-основное состояние, резервная щелочность крови, ионное равновесие, РН крови и ликвора, содержание К, Na, Са в клетках и плазме), нарушаются все виды обмена, развивается гормональная дисфункция.

Глубина витальных нарушений говорит, прежде всего, о повреждении стволовых отделов головного мозга. Следует учесть, что одним из первых симптомов, указывающих на вовлечение в патологический процесс ствола мозга, является анизокория.

Широкий зрачок – на стороне поражения. Анизокория нередко указывает на сдавление мозга гематомой.

Затем изменяются фотореакции зрачков, снижаются роговичные, глоточные, кашлевые рефлексы. Параллельно этому нарастают расстройства сознания, возможен переход от комы к терминальному состоянию, а затем и к клинической смерти (прекращается дыхание и сердцебиение на фоне общей арефлексии).

После оценки состояния витальных функций необходимо оценить особенности поведения больного. У многих пациентов с травмой мозга отмечается психомоторное возбуждение. Психомоторное возбуждение наблюдается при ушибах мозга (проявляется вскоре после травмы и постепенно уменьшается). При сдавлении головного мозга психомоторное возбуждение возникает через какое-то время после травмы, нарастает и углубляется.

Признаки психомоторного возбуждения:

v Частые, не обусловленные внешними раздражителями изменения положения тела;

v Стремление сесть, встать с постели, убежать;

v Неадекватность и бессвязность речи, односложные выкрики и стоны;

v Лицо часто гиперемировано;

v Больные могут быть испуганы, гневливы, агрессивны, оказывают сопротивление медперсоналу, отказываются от осмотра;

Периоды возбуждения могут сменяться веселостью, сонливостью, адинамией, что может неоднократно повторяться. Особенно трудно выявить психомоторное возбуждение, обусловленное травмой мозга у пострадавших в состоянии алкогольного опьянения. Нередко при психомоторном возбуждении можно выявить парез конечностей, являющийся результатом травмы мозга.

В остром периоде черепно-мозговой травмы у больных нередко наблюдаются судорожные припадки. Они могут быть общими (эпилептиформными) и местными (фокальными). Общие судорожные припадки являются тревожным симптомом, указывающим на возможность сдавления мозга. Фокальные судороги (рука, нога) развиваются при раздражении коры в зоне двигательного анализатора. Если при обследовании больного выявляются судороги, необходимо оценить характер судорог, их длительность и повторяемость.

Нередко травму головы получают больные, страдающие эпилептическими припадками. Во время приступа они внезапно теряют сознание и как «подкошенные» падают в любом месте. Обычно эта травма не бывает очень тяжелой, хотя возможны и ушиб головного мозга и внутричерепные кровоизлияния.

В любом случае, если есть травма и припадки или любые другие судороги, больного необходимо госпитализировать, т.к. оба эти заболевания отягощают их течение и требуют врачебного наблюдения и коррекции лечения.

После оценки общемозговой симптоматики необходимо оценить оболочечный синдром (менингиальные симптомы). При черепно-мозговой травме этот синдром часто выявляется у больных с явлениями психомоторного возбуждения. Положение больного при этом вынужденное. Необходимо проверить следующие симптомы:

1. Ригидность затылочных мышц.

Под затылочную часть головы подводится ладонь, после чего делается попытка нагнуть голову кпереди. В норме подбородок должен коснуться грудной клетки. При повышенном тонусе затылочных мышц сгибание затруднено (определяем расстояние между подбородком и грудной клеткой).

2. Симптом Кернига.

Больной лежит на спине, нога сгибается в коленном и тазобедренном суставе под прямым углом. При попытке разогнуть ногу в коленном суставе ощущается пружинящее сопротивление (повышен тонус мышц нижней конечности).

3. Симптом Брудзинского (верхний).

Пассивное сгибание головы вызывает сгибание в коленных суставах.

4. Симптом Брудзинского (нижний).

При пассивном сгибании одной конечности в коленном и тазобедренном суставах происходит сгибание другой конечности.

 

Наличие менингиальных симптомов (даже только одного из них) свидетельствует о тяжелой черепно-мозговой травме, т.е. ушибе головного мозга. Если эти симптомы появляются поздно, всегда следует думать о развитии осложнений – вторичного гнойного менингита.

Следующий этап исследования больного с травмой головы – выявление симптомов очагового поражения головного мозга. К ним относятся нарушения черепно-мозговой иннервации, расстройства рефлекторно-двигательной и чувствительной сферы, нарушения речи, зрения, слуха и т.д. Очаговые симптомы наблюдаются практически при всех видах травмы мозга, но их выраженность, варианты и длительность зависят от тяжести поражения мозга. Например: при сотрясении головного мозга в течение короткого времени после получения травмы, после чего очаговые исчезают бесследно.

К таким микроочаговым симптомам относятся:

v Сглаженность носогубной складки с одной стороны;

v Девиация языка;

v Неустойчивость в позе Ромберга и тремор кистей;

В то же время при более тяжелых повреждениях мозга (ушиб, сдавление) выражены грубые очаговые симптомы, которые возникают вследствие размозжения участка мозга. Клинические варианты проявления очаговых симптомов зависят от локализации контузионного очага. Нередко остаточные очаговые симптомы наблюдаются в позднем посттравматическом периоде и являются причиной инвалидизации больного.

Исследование функций черепно-мозговых нервов начинается с внимательного осмотра лица пострадавшего. Можно обнаружить следы травмы (кровоизлияния, отек, раны). Следует помнить, что переломы костей носа и верхней челюсти часто сочетаются с переломами костей основания черепа и травмой мозга.

При осмотре оцениваем:

1. Симметричность лица, мимики.

2. Выраженность носогубных складок.

3. Уровень углов рта в покое и при оскале зубов.

4. Ширина глазных щелей, уровень расположения верхних век.

5. Положение кончика языка при его высовывании.

6. Состояние зрачков:

v Форма зрачков;

v Величина зрачков;

v Симметричность зрачков;

v Фотореакции (реакции зрачков на свет) прямые и содружественные;

7. Состояние функций глазодвигательных нервов:

v Объем движения глазных яблок;

v Наличие косоглазия (сходящегося и расходящегося);

v Наличие нистагма (вертикального или горизонтального мелкого, крупного, установочного);

v Состояние конвергенции;

v Состояние чувствительности лица;

В процессе исследования можно обнаружить:

· Асимметричность лица;

· Сглаженность носогубной складки;

· Симптом «паруса» или «курения трубки»;

· Ощущения угла рта;

· Опущение верхнего века (птоз);

· Расширение зрачка (мидриаз), чаще на стороне поражения;

· Разновеликие зрачки (анизокория);

· Отклонение кончика языка от средней линии в здоровую сторону при максимальном высовывании языка (девиация языка);

· Фотореакции могут отсутствовать или быть вялыми;

· Объем движения глазных яблок может быть уменьшен;

· Обнаруживается парез взора в какую-либо сторону;

· Косоглазие;

· Непроизвольное, автоматическое движение глазных яблок (нистагм – вертикальный или горизонтальный, крупно и мелкоразмашистый, постоянный или установочный);

· Конвергенция (способность фокусировать взор) может отсутствовать или быстро истощаться вследствие слабости;

· Можно обнаружить нарушение чувствительности в области лица и парез жевательной мускулатуры;

Для оценки полученных данных можно воспользоваться приложением № 2 («Исследование черепно-мозговых нервов»).

Вслед за исследованием черепно-мозговых нервов исследуем рефлекторно-двигательную сферу, т.е. состояние поверхностных рефлексов с кожи и слизистых, наличие параличей и парезов, возникновение патологических рефлексов.

 

И сследование поверхностных рефлексов.

1. Рефлекс с роговицы (роговичный, корнеальный) вызывается прикосновением к роговой оболочке глаза, что в норме приводит к смыканию век, исчезает при поражении тройничного и лицевого нерва и у пострадавших в глубокой коме.

2. Глоточный рефлекс. Прикосновение шпателя к задней стенке глотки приводит к кашлевому и рвотному движению. Для поражения блуждающего и языкоглоточного нерва характерно одностороннее выпадение рефлекса.

3. Брюшные рефлексы. При механическом раздражении кожи переднебоковой поверхности брюшной стенки возникает при очаговом поражении центральной нервной системы (ушиб головного мозга, гематома).

4. Подошвенный рефлекс. Механическое раздражение наружной стороны подошвы приводит к подошвенному сгибанию пальцев стопы.

 

Исследование глубоких рефлексов (сухожильных и периостальных).

1. Коленный рефлекс (лучше исследовать в лежачем положении больного). Подвести левую руку в подколенную область, слегка поддерживая ногу больного, правой рукой нанести удар ниже надколенника. Должно произойти разгибательное движение голени.

2. Рефлекс ахиллова сухожилия. Вызывается поколачиванием области ахиллова сухожилия при легком тыльном сгибании стопы. Должно произойти подошвенное сгибание стопы.

3. Рефлекс с двуглавой мышцы плеча. Поколачивание по области сухожилия двуглавой мышцы вызывает разгибание в локтевом суставе.

Проявлением расстройств рефлекторно-двигательной сферы может быть изменение мышечной силы вплоть до развития параличей и парезов.

В бессознательном состоянии трудно выявить у больного параличи и парезы. Следует обратить внимание на положение конечностей (менее активны судорожные движения на пораженной стороне, поднятая фельдшером рука падает, как плеть, если ее опустить). Если больной в сознании, оцениваем мышечную силу в баллах (просим больного сжать руку исследующему). Не парализованные конечности даже у больного в коме совершают непроизвольные движения, а парализованная нога выпрямлена, стопа ротирована кнаружи.

 

Патологические рефлексы.

Кистевые (сгибательные):

1. Рефлекс Россолимо. В ответ на короткий удар по концевым фалангам 2-5 пальцев кисти происходит сгибание пальцев.

2. Рефлекс Бехтерева. При нанесении ударов молоточком по тылу кисти в области 2-5 пальцев исследуемого они сгибаются.

3. Рефлекс Жуковского. При нанесении ударов молоточком по ладони в области 2-5 пальцев исследуемого они сгибаются.

4. Рефлекс Гофмана. При щипковом раздражении ногтевой фаланги 3 пальца происходит сгибание 2-5 пальцев.

Стопные (сгибательные):

1. Рефлекс Оппенгейма. Проведение пальцем по внутреннему краю большеберцовой кости приводит к тыльному сгибанию I пальца.

2. Рефлекс Россолимо. В ответ на короткий удар по концевым фалангам пальцев стопы получается подошвенное сгибание пальцев.

3. Рефлекс Бехтерева. При нанесении ударов молоточком по тылу стопы в области 2-5 пальцев исследуемого они сгибаются.

4. Рефлекс Жуковского. При нанесении ударов молоточком по подошве в области 2-5 пальцев исследуемого они сгибаются.

5. Рефлекс Гофмана. При щипковом раздражении ногтевой фаланги 3 пальца стопы происходит сгибание 2-5 пальцев.

Стопные (разгибательные):

1. Рефлекс Бабинского. Штриховое раздражение наружного края подошвы вызывает разгибание I пальца, иногда веерообразное расхождение пальцев стопы.

2. Рефлекс Гордона. При сдавливании толщи икроножной мышцы происходит разгибание I пальца.

3. Рефлекс Оппенгейма. При проведении по большой поверхности большеберцовой кости сверху вниз большим или средней фалангой второго пальца кисти происходит разгибание I пальца.

4. Рефлекс Шеффера. При сжатии пяточного (ахиллова) сухожилия происходит разгибание I пальца.

5. Рефлекс Чеддога. Штриховое раздражение позади латеральной лодыжки вызывает разгибание I пальца.

Рефлексы орального автоматизма:

1. Ладонно-подбородочный рефлекс (Маринеску-Родовича) Раздражение ладони в области возвышения большого пальца вызывает сокращение подбородочной мышцы с этой же стороны.

2. Хоботковый (лабиальный) рефлекс (Вюрпа). Вытягивание губ в трубочку при поколачивании по верхней губе.

3. Назолабиальный рефлекс (Аствацатурова). Вытягивание губ в трубочку при раздражении корня носа.

Зрительные расстройства при ЧМТ.

 

Они могут проявляться:

1. Слепотой на один или оба глаза.

2. Выпадением полей зрения (гемианопсия).

3. Двоением в глазах (диплопия).

 

Р асстройства речи (афазия).

Существуют различные синдромы речевых нарушений при травме головного мозга.

1. Моторная афазия – пациент понимает обращенную к нему речь, адекватен в поведении, но сам не говорит. Часто по любому поводу произносит одно и то же слово (слово – эмбол). Чтение и письмо тоже расстроены и контакт возможен только с помощью жестов и мимики (в отличие от истерического мутизма, при котором больной пишет окружающим, но не говорит).

2. Сенсорная афазия – пациент не понимает обращенной к нему речи, а также своей собственной. Произносит отдельные слова, переставляет в них слоги ("словесная окрошка"). Таких больных часто принимают за душевнобольных и отправляют в стационар. Контакт с больными затруднен, т.к. нарушена способность читать и писать.

3. Амнестическая афазия – из словарного запаса «выпадают» существительные (названия предметов). Чтение и письмо не страдают, контакт возможен.

4. Дизартрия – нарушение способности выговаривать слова («язык заплетается»).

5. Алексия – расстройство чтения.

6. Аграфия – расстройство письма.

При травмах черепа встречаются редко. К нарушениям речи можно отнести скандированную речь (развивается при травмах мозжечка и ствола мозга).

 

Мозжечковые симптомы.

Выявление признаков очагового поражения мозжечка возможно при выходе больного из бессознательного состояния.

Симптомы:

1. Пошатывание при ходьбе.

2. Нарушение координации движений. При проведении пальценосовой пробы больной «промахивается».

3. Нистагм.

4. Неустойчивость больного в позе Ромберга.

РЕЗЮМЕ.

Исследуя больного с травмой головы, важно помнить, что для установления правильного диагноза необходимо:

1. Тщательно и подробно собрать анамнез.

2. Методично и внимательно осмотреть больного, выявить основные симптомы поражения головного мозга (общемозговые, крупно и микроочаговые, менингиальные).

3. Проанализировать все имеющиеся сведения, обратив особое внимание на динамику развития неврологической симптоматики. Неврологическая симптоматика может быть:

v первичной (возникает сразу после травмы и в дальнейшем не нарастает;

v вторичной (возникает и нарастает после «светлого промежутка» и нарастает);

Вторичная неврологическая симптоматика часто является признаком нарастающего сдавления мозга (в «остром» периоде после травмы), а в позднем посттравматическом периоде – признак развития инфекционного очага (абсцесс мозга, энцефалит).

«Светлый промежуток» при черепно-мозговой травме – это период полного или частичного восстановления сознания между первичной и вторичной его утратой.

Только учитывая все эти особенности, фельдшер установит правильный диагноз, и окажет пострадавшему необходимую догоспитальную помощь.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Н.И. Блинов, Б.М. Хромов «Неотложная хирургия» Ленинград, «Медицина», 1970г.

2. С.М. Бортникова, Т.В. Зубахина «Нервные и психические болезни» Ростов-на-Дону, «Феникс», 2003г.

3. Е.С. Карашуров, А.Г. Островский «Методика исследования хирургического больного», Петрозаводск, 1981г.

4. И.С. Линденбаум «Методика исследования хирургического больного», Медгиз, 1957г.

5. А.Б. Лихтерман, Л.Х. Хитрин «Травматические внутричерепные гематомы», БПК Москва, Медицина.

6. Б.А. Самотокин «Острая черепно-мозговая травма» (практ. руководство) ВМА им. Кирова, Ленинград, 1971г.

7. К.И. Хижнякова «Динамика патоморфологии черепно-мозговой травмы» Москва, «Медицина», 1983г.

8. Д.Р. Штульман, О.С. Левин «Нервные болезни» Москва, «Медицина, 2000г.

 

ТРАВМЫ СПИННОГО МОЗГА.

Травмы спинного мозга составляют закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга:

v Повреждения позвоночника без нарушения функций спинного мозга;

v Повреждения позвоночника с нарушением функций спинного мозга и его корешков;

Среди закрытых повреждений позвоночника выделяют:

а) ушибы;

б) переломы;

в) вывихи;

г) переломы со смещением тел позвонков, дужек, суставных отростков;

д) растяжения и разрывы связочного аппарата;

е) повреждения межпозвоночных дисков;

ж) обрывы замыкающихся пластинок;

Переломы тел позвонков делятся на:

v Компрессионные;

v Оскольчатые;

v Поперечные;

v Отрывы дужек, их переломы;

v Комбинированные и т.д.

При закрытых переломах чаще повреждаются шейные позвонки С_5-6 и грудной Д₁₂. Тяжелые повреждения спинного мозга бывают при смещениях костных отломков тел позвонков кзади по направлению позвоночного канала.

Открытые повреждения позвоночника и спинного мозга разделяются на:

v Проникающие, когда спинной мозг и его оболочки повреждаются инородными телами;

v Непроникающие – поражение мозга происходит без проникновения инородных тел в позвоночный канал. При этом имеет место контузия спинного мозга. Проникающие ранения более опасны из-за возможности инфекционных осложнений.

Различают две формы травмы спинного мозга:

1. Сотрясение.

2. Ушиб.

При сотрясении спинного мозга вследствие развития спинального шока развивается кратковременная обездвижимость больного, а затем функция конечностей постепенно восстанавливается. При тяжелом сотрясении в течение нескольких дней или 1-2 недель и стойких остаточных явлений, как правило, не бывает.

При ушибе головного мозга по миновании спинального шока остаются грубые параличи, парезы, расстройства чувствительности, тазовые нарушения. Рано появляются трофические расстройства (пролежни, отек и др.).

После ушиба спинного мозга больной нередко становится инвалидом. Чем выше уровень травмы, тем тяжелее прогноз.

Исход травмы позвоночника и спинного мозга во многом зависит от правильно оказанной первой помощи и транспортировки.

Больным необходимо придать строго горизонтальное положение на жестких носилках или на щите.

При травме шейного отдела позвоночника транспортировка на спине на щите, под шею валик; грудного отдела – на животе, на щите, под грудь что-нибудь мягкое для облегчения дыхательных движений.

При сочетанной травме головного и спинного мозга транспортировка больного проводится на спине, на щите, дополнительно проводится иммобилизация головы.

При спинальной травме нельзя поворачивать больного во избежание внедрения костных отломков в вещество мозга, его приподнимают и перекладывают на носилки.

Лечебные мероприятия направлены на борьбу с травматическим шоком, поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

 

Доврачебная помощь при черепно-мозговой травме.

Доврачебная помощь при черепно-мозговой травме включает следующие мероприятия:

1. Обеспечить больному покой.

2. Иммобилизация головы шиной (головодержателем) или подручными средствами (обложить подушками, одеялом, одеждой).

3. Асептическая повязка на голову при наличии раны, при истечении крови, ликвора из ушей – ватно-марлевая асептическая повязка на ухо, рыхлая турунда в ухо (тампонада уха противопоказана!).

4. Восстановить проходимость дыхательных путей:

а) холод к голове;

б) снять съемные зубы, протезы;

в) очистить ротоглотку от слизи и рвотных масс;

г) ввести воздуховод;

д) ввести назогастральный зонд, эвакуировать желудочное содержимое, зонд оставить на период транспортировки;

5. Противошоковые мероприятия (инфузионная терапия).

6. Поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

 

Приложение № 3

Памятка фельдшеру

 по исследованию неврологического статуса.