Диагностические критерии аффективных расстройств.

· Должны иметь место по меньшей мере пять из приводимых ниже состояний

· Депрессивное настроение в течение более чем двух недель

· Потеря интереса к какой бы то ни было деятельности

· Плохой аппетит ил потеря веса

· Бессонница или повышенная сонливость

· Психомоторное возбуждение или заторможенность

· Потеря сексуального влечения

· Усталость и потеря энергии

· Сниженная способность к концентрации

· Постоянно возвращающиеся мысли о смерти/самоубийстве, желание умереть или суицидальная попытка В 1997 году появились 5 важных новшеств в медицинском подходе к лечению антидепрессантами.

Во-первых, доказано, что эффект от назначения дозы антидепрессанта развивается не сразу – по крайней мере в течение восьми недель. Практически это означает, что врач может долгое время ждать, прежде чем менять до- зу или тип антидепрессанта.

Во-вторых, имеются основания полагать, что для лечения большинства больных депрессией достаточно на- чальной дозы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Однако в некоторых случаях для СИОЗС ранних поколений начальной дозы может быть недостаточно и ее необходимо увеличивать.

В-третьих, сегодня принято считать, что чем старше пациент, тем большая концентрация антидепрессанта дос- тигается у него в крови, поэтому пожилым людям требуются меньшие дозы препаратов.

В-четвертых, хотя врачи уверены в том, что у новейших антидепрессантов меньше побочных эффектов, многие пациенты отказываются их принимать. Проведенный метаанализ показал, что 30% пациентов прекратили прини- мать трициклические антидепрессанты (ТЦА), тогда как СИОЗС принимают 27%. Количество отказов от препара- тов только из-за побочных эффектов составило 20% для ТЦА и 15% для СИОЗС. Некоторые из ранних антиде- прессантов, а именно ТЦА второго поколения, обладают такой же эффективностью и безопасностью, как и селек- тивные депрессанты, и меньшими антихолинергическими побочными эффектами по сравнению с более ранними антидепрессантами.

В-пятых, сегодня суммированы побочные эффекты селективных антидепрессантов, воздействующих на серото- ниновые рецепторы. Серотонинэргический синдром обусловлен прямым воздействием на незащищенные постси- наптические серотониновые рецепторы мозга и кишечника. Побочные эффекты включают тошноту, бессонницу, нервозность и возбуждение, экстрапирамидные расстройства, головные боли и сексуальную дисфункцию. Серо- тонинэргический синдром аналогичен хорошо известному антихолинергическому синдрому, развивающемуся при приеме ТЦА.

Общие показания. Депрессивные состояния различного происхождения (например, циклотимия, дистимия, биполярные расстройства настроения, а также в рамках шизофрении, органических заболеваний головного мозга и других психических расстройств) и характера (ажитированные, астенические, ипохондрические и другие де- прессии), паническое и обсессивно-компульсивное расстройства, социальная фобия, нервная анорексия и були- мия, нарколепсия, соматоформные расстройства.

Общие противопоказания. Психомоторное возбуждение, судорожные припадки, острые случаи спутанности сознания, заболевания печени и почек в стадии декомпенсации, стойкая артериальная гипотензия, нарушения кровообращения, беременность, индивидуальная непереносимость. Антидепрессанты отменяют постепенно, медленно снижая дозу с последующим назначением 2–3 раз в неделю. При резкой отмене препаратов риск развития рецидива возрастает на 20–50%. Кроме того, возможно возникновение эффекта отмены с вегетативной симптоматикой или инверсией аффекта.

Накопленный опыт свидетельствует о том, что при построении конкретной программы терапии в условиях общемедицинской сети предпочтителен принцип “минимальной достаточности (С.П.Мосолов,1995), подразуме- вающий отказ от интенсивной терапии с резким повышением доз, парентеральным введением используемых ме- дикаментов, что (хотя и временно) ухудшило бы показатели качества жизни пациентов. Желательно также мини- мизировать и число психотропных препаратов.

Подбор эффективной дозы используемых препаратов является одним из наиболее сложных вопросов тера- пии депрессий в общемедицинской практике. Для установления индивидуальной переносимости и предотвраще- ния побочных проявлений рекомендуется плавно увеличивать (титровать) суточную дозу препарата, тщательно контролируя все изменения как в психической, так и в соматической сфере. Для того, чтобы избежать явлений поведенческой токсичности (вялость, сонливость, торможение когнитивных и двигательных функций), в процессе терапии не только подбирают адекватные дозы, но и при необходимости меняют схему лечения. При достижении устойчивого терапевтического эффекта дозу препарата снижают постепенно; резкое снижение дозы или отмена препарата может спровоцировать синдром отмены, ухудшение как психического, так и соматического состояния.

При назначении медикаментов надо помнить, что в связи с инертностью нейрохимических механизмов дейст- вие большинства психотропных средств развивается постепенно. В связи с этим перед началом терапии во из- бежание обрыва курса лечения больных следует предупредить о постепенном наступлении желательного эф- фекта. Пациент должен быть информирован и относительно возможности побочных явлений.

Суицидальный риск. По рекомендации Комитета (Великобритания) по борьбе с депрессией пациентов не- обходимо расспросить о суицидальных идеях/мыслях/намерениях/ импульсах/ планах в благожелательной и ща- дящей форме, это облегчает взаимопонимание. Кампания по безопасному назначению лекарств при суицидаль- ном риске была начата Лондонским отделением отравлений, последнее исследование которого датируется 1995 годом. Согласно данным этого исследования, в 1995 году примерно 300 человек погибло от антидепрессантов, восновном за счет кардиотоксических эффектов амитриптилина и доксепина.

Неэффективное лечение. Группу трудно поддающихся лечению больных составляют пациенты с соматиче- скими расстройствами. Как правило, они с недоверием относятся к диагнозу, плохо поддаются на уговоры при- нимать лекарства, а согласившись, обнаруживают повышенную чувствительность к побочным эффектам. В этой группе можно с успехом назначать низкие дозы препаратов, даже считающиеся субтерапевтическими. Чем боль- ше срок депрессии, протекавшей до начала лечения, тем больше времени требуется на ее излечение.

Устойчивая депрессия. Иногда возникает необходимость в дополнительном назначении лекарств, увеличе- нии дозы принимаемого антидепрессанта либо его замене. К антидепрессанту можно добавить литий. Безопас- ность этого средства проверена на практике, но пациентов необходимо поставить в известность о его природе и механизмах действия. Литий следует назначать однократно на ночь. Перед лечением обязательно проводят ис- следование железосвязывающей способности крови, определяют функцию почек и щитовидной железы. В тече- ние первого месяца лечения определяют концентрацию препарата в крови и электролитный баланс каждые 7-14 дней, затем ежемесячно, раз в три месяца и, наконец, раз в полгода. Лучше, если уровень лития относительно низок, около 0,4 ммоль/л. Продолжительность лечения составляет 8 недель.

Продолжительность лечения. Депрессия – это рецидивирующее заболевание, и главным прогностическим фактором рецидива является прошлый эпизод депрессии. Можно с успехом руководствоваться следующими дан- ными: при единственном эпизоде депрессии вероятность рецидива составляет 50%, при втором – 70%, а при третьем – 90%. После единственного эпизода можно предотвратить развитие рецидива, но нет единого мнения о том, как долго следует давть антидепрессанты. ВОЗ рекомендует назначать антидепрессант в полной дозе на два, три или четыре месяца, а затем еще несколько месяцев пациент принимает половину дозы препарата. Этот подход требует дополнительного изучения и наблюдения.

Пациентам, у которых наблюдается тревога, обсессивные и фобические проявления, необходимо долго при- нимать антидепрессанты, хотя в общей практике зачастую бывает трудно уговорить пациентов даже начать их прием. Пациенты старшего возраста более подвержены тяжелым затяжным депрессиям, длящимся годами. В этой группе наблюдается значительная доля смертей, связанных с депрессией, поэтому у таких больных часто приходится проводить длительные курсы лечения антидепрессантами. Таким же образом следует лечить любого пациента с затяжной тяжелой возвратной депрессией, независимо от возраста.

Реакция отмены антидепрессанта отличается от рецидива депрессивного расстройства. Она может развить- ся при применении любого антидепрессанта, но только по прошествии 6-8 недель терапии, что, возможно, указы- вает на вовлечение адаптивных процессов ЦНС.

Антидепрессанты (тимоаналептики) обладают преимущественным влиянием на патологически сниженное на- строение (депрессивный аффект). Они не вызывают повышения настроения у здоровых лиц. Антидепрессивное действие препаратов сопровождается седативным (особенно важным при назначении больным с тревожно- депрессивными расстройствами) или психостимулирующим (имеющим особое значение при лечении астеноде- прессивных, “заторможённых” депрессивных состояний) эффектами. В соответствии с этим их условно можно разделить на антидепрессанты с активирующим, седативным и сбалансированным действием. Вызванное анти- депрессантами повышение психической активности (чаще при астенической депрессии) способно спровоциро- вать суицидальные попытки.

По химическому строению среди антидепрессантов различают пять групп: ингибиторы моноаминооксидазы (МАО), трициклические производные иминодибензила, фенотиазина, 3,4-диазафеноксазина, производные амит- риптилина, препараты четырехциклической структуры и производные бензепина. Эти препараты относятся к ан- тидепрессантам первого поколения. К тимолептикам второго поколения относятся селективные ингибиторы об-ратного захвата норадреналина (СИОЗН): мапротилин (лудиомил), миансерин (леривон) и др., селективные

ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин (прозак), пароксетин (паксил), сертралин (золофт), флувоксамин (феварин), обратимые игибиторы МАО (ОИМАО): моклобемид (аурорикс), брофа- ромин (гуморил), метралиндол (инказан), перлиндол (пиразидол). Препараты второго поколения, обладаю- щие избирательной психотропной активностью (воздействие на неглубокие – легкой и средней тяжести депрес- сии) по эффективности сопоставимы с антидепрессантами первого поколения. При этом их отличает меньшая выраженность побочных проявлений и, следовательно, хорошая переносимость.

Как для нейролептических и транквилизирующих препаратов, так и для каждой группы антидепрессантов в общем характерны особые сочетания свойств. Например, основным в действии имипрамина, анафранила, траусабуна является антидепрессивный эффект, в некоторой степени выражено стимулирующее начало и практически отсутствуют седатив- ные свойства. У амитриптилина и протиадена тимоаналептическое (антидепрессивное) действие сочетается с седатив- ным, а стимулирующий эффект отсутствует. Препараты с четырехциклическим строением (лудиомил, пиразидол) харак- теризуются не только мощным антидепрессивным, но и сбалансированным седативным и стимулирующим действием. У ингибиторов МАО заметно выражены стимулирующие свойства, что иногда приводит к эйфории у больных. Следует, однако, отметить, что полной зависимости фармакологических эффектов от основной (групповой) химической структуры препаратов не существует. Так, имеющие трициклическую структуру фторацизин (близок к фенотиазиновым производ- ным) и тримепримин сочетают в себе антидепрессивные и седативные свойства, напоминая при этом амитриптилин. В то же время нортриптилин (из группы амитриптилина) является антидепрессантом – стимулятором.

В целом, стимулирующие свойства антидепрессантов убывают в ряду нуредал – индопан – трансамин – лу- диомил – анафранил – траусабун – имипрамин, причем у трех последних они выражены примерно одинаково. Седативные сойства наиболее выражены у фторацизина, тримепримина и уменьшаются у амитриптилина, лу- диомила, траусабуна, пиразидола. Собственно антидепрессивный эффект в наибольшей степени проявляется при лечении траусабуном, имипрамином, анафранилом, амитриптилином, лудиомилом, пиразидолом. При лече- нии антидепрессантами, как и нейролептиками, возможны побочные явления, связанные с влиянием этих препа- ратов на вегетативную нервную систему. К ним относятся ортостатическая гипотензия, возникающая чаще у по- жилых людей и больных АГ при назначении антидепрессантов в больших дозах. При терапии ТЦА эти явления встречаются в начале терапии, а при использовании ингибиторов МАО на 2-й неделе лечения. Четырехцикличе- ские антидепрессанты, а также азафен, инсидон и некоторые другие не вызывают ортостатической гипотензии. Помимо гипотензии, особенно при применении ТЦА, приходится наблюдать тахикардию, сухость слизистых обо- лочек полости рта, уменьшение потоотделения, запор, затрудненное мочеиспускание, нечеткость зрения. Для ликвидации этих явлений бывает достаточно снизить дозу препарата или временно его отменить.

Очевидно, что антидепрессантами выбора при депрессиях с соматическими симптомами являются препара- ты, обладающие отчетливым соматорегулирующим действием и позволяющие добиться положительного эффек- та у 70-80% пациентов (Табл. 42). Именно такой эффект зарегистрирован, в частности, у одного из представите- лей ТЦА – доксепина (синэкван), не только нормализующего настроение, но и способствующего редукции сим- птомов язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, кожных аллергических заболеваний (идиопати- ческая холодовая крапивница), неврогенных церебралгий, АГ. Этот параметр сближает ТЦА с современными ОИМАО (моклобемид) и СИОЗС (флуоксетин), эффективными при церебралгиях различного генеза (головные боли напряжения, сосудистого происхождения, смешанные синдромы).

Таблица 42. Соматорегулирующее действие антидепрессантов.

Клинический эффект	Препарат
Противоязвенный (ослабление ночных болей, полное заживление язвы)	Амитриптилин, доксепин, тримипрамин
Антиневралгический (ослабление цефалгий, хрониче- ских невралгий)	Амитриптилин, доксепин, тримипрамин, кломипрамин, дезипрамин, имипрамин, нортриптилин, флуоксетин
Антидиуретический (повышение способности мочево- го пузыря к растяжению)	Амитриптилин, имипрамин
Антибулимический (снижение потребности в пище и массы тела)	Имипрамин, флуоксетин, сертралин, флувоксамин, мок- лобемид
Антианоректический (повышение аппетита)	Амитриптилин

 

В ряду психопатологических проявлений, влияющих на выбор того или иного препарата, в расчет принимают в первую очередь тяжесть депрессии и соотношение в клинической картине симптомокомплексов круга позитив- ной (расстройства гиперестетического полюса – тоска, тревога) либо негативной (явления отчуждения – апатия, ангедония, психическая анестезия) аффективности. При тяжелых депрессиях в клинической картине, как правило, достаточно выражены тоска и психическая анестезия, тревога и апатия и другие проявления патологически сни- женного аффекта. Хотя лечение таких форм депрессий не относится к компетенции врачей общей практики и обычно проводится в условиях психиатрического стационара, следует помнить, что в этих случаях применяется купирующая терапия, направленная на обрыв расстройства. Препаратами выбора в этих случаях являются ТЦА в больших дозах как парентерально, так и внутрь.

Терапия депрессий средней тяжести при определенных условиях может проводиться в учреждениях обще- медицинской сети. Клиническая картина таких депрессий более дифференцирована на позитивную либо негатив- ную аффективность, обнаруживающую избирательную чувствительность к антидепрессантам разных групп. В этих случаях оправдано применение не только ТЦА, но и препаратов второго и последующих поколений – селек- тивных антидепрессантов.

Наибольшие сложности в процессе лечения обычно возникают при доминировании в клинической картине не- гативной аффективности с преобладанием анергических расстройств, утратой жизненного тонуса, психической активности, невозможностью концентрации внимания. Наиболее полный терапевтический эффект в этих случаях

дают СИОЗС (прозак, золофт, феварин).

При преобладании явлений позитивной аффективности (тоска с чувством душевной боли, сниженная само- оценка, идеи малоценности, вины, тревожно-соматизированные расстройства) эффективны как ТЦА, так и изби- рательные антидепрессанты. В частности, установлено, что воздействие одного из ОИМАО моклобемида адре- совано, главным образом, к тревожным и соматовегетативным проявлениям в структуре депрессии. Показано также, что анксиолитическим эффектом обладают такие представители СИОЗС как флувоксамин и в меньшей степени сертралин. Необходимо иметь в ввиду, что сочетанное использование СИОЗС с ОИМАО противопоказа- но в связи с риском развития злокачественного серотонинового синдрома.

При легких депрессиях, протекающих на субсиндромальном уровне (стертые, ларвированные, маскирован- ные, скрытые, соматизированные депрессии), выбор препарата определяется не интенсивностью тимолептиче- ского действия (как при тяжелых депрессиях) и не избирательностью по отношению к отдельным структурам па- тологического аффекта (как при депрессиях средней тяжести), а воздействием на имитирующие соматическую патологию “общие симптомы” (астению, тревогу, расстройства сна и пр.) при минимальной выраженности пове- денческой токсичности и побочных проявлений. В качестве препаратов выбора при субсиндромальных психопа- тологически недифференцированных депрессиях можно рассматривать антидепрессанты различной структуры, сочетающие мягкий тимолептический эффект с хорошей переносимостью - пиразидол, леривон, тримипрамин (герфонал), дезипрамин (петилил). Такими же эффектами обладает тианептин (коаксил), купирующий тревогу и одновременно обладающий рединамизирующими свойствами. Особое значение приобретает индивидуальная чувствительность к тому или иному антидепрессанту.

Классификация психотропных средств еще не завершена, поскольку, с одной стороны, появляются все новые препараты, антидепрессивные свойства которых еще предстоит уточнить, а с другой, - у ряда медикаментов, не принадлежащих к классу антидепрессантов, выявляются характеристики, присущие антидепрессантам. Так, у еще не получившего окончательного классификационного “ярлыка” препарата S-аденозил-метионина (гептрал) обнаружено сочетание гепатотропных с тимолептическими. Такое синергичное сомато- и психотропное действие обеспечивает гептралу эффективность при терапии депрессий, протекающих на фоне тяжелых форм соматиче- ской патологии, в частности болезней печени (явлениях холестаза при циррозах печени, хроническом активном гепатите, муковисцидозах) особенно у лиц пожилого возраста.

Сходные синергичные свойства обнаружены и у нейролептиков, использующихся в качестве препаратов пер- вой линии при неглубоких тревожных депрессиях, сочетающихся с соматическими нарушениями или маскирован- ных соматизированными расстройствами, и получивших признание не только у психиатров, но и у интернистов. К их числу принадлежит сульпирид (эглонил). Наряду с психотропной активностью препарат влияет на патологи- ческие процессы ЖКТ (оказывает регулируещее действие на преходящие дигестивные расстройства, купирует боли при спастическом колите, уменьшает продолжительность приступов при геморрагическом ректоколите – бо- лезни Крона, способствует рубцеванию при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, болезни оперированного желудка). Эглонил купирует также приступы ложной стенокардии, экстрасистолии и пароксиз- мальной тахикардии, обнаруживает положительный эффект при лечении псориаза и экземы. Другой нейролептик

– терален наряду с анксиолитическими свойствами и редуцирующим влиянием на соматизированные проявления тревоги и депрессии дает отчетливый гипотензивный и антигистаминный эффект.

Адеметионин (ademetionine)

Оказывает мягкое антидепрессивное действие со сбалансированным соотношением транквилизирующего и активирующего компонентов. Показания. См. выше. Также депрессивные состояния у соматически ослабленных больных, у пациентов с патологией печени, затяжные субдепрессивные состояния, а также внутрипечёночный холестаз при прецирротических и цирротических состояниях, алкогольный абстинентый синдром. Противопока- зания. Гиперчувствительность, первые 6 мес беременности, детский возраст. Побочные эффекты. Не выявле- ны. Меры предосторожности. Раствор готовят непосредственно перед применением. Не рекомендовано приме- нение препарата перед сном. Дозы и применение. Препарат применяют внутрь, в/м и в/в. В течение первых 2 нед 1–2 флакона препарата вводят в/в капельно (очень медленно) или в/м. В дальнейшем (в течение следующих 2 нед) 800–1600 мг/сут между приёмами пищи (преимущественно в первую половину дня).

Гептрал (KNOLL AG, BASF PHARMA, Германия) Таблетки, 400 мг, 10 и 20 шт. Растворы для инъекций (фла-

коны), 400 мг; 5 шт.