Общие симптомы при значительной кровопотере.

1. Общая слабость, возможно головокружение.
2. Бледность кожи и видимых слизистых, акроцианоз.
3. Тахикардия, снижение артериального давления (индекс Альговера).
4. Учащение дыхания.
5. Нарушения сознания (ступор, сопор, кома).

Местные симптомы кровотечений.

Наружное кровотечение характеризуется наличием кровоточащей раны.

 

Внутренние кровотечения в зависимости от локализации проявляются по разному:

Легочное кровотечение характеризуется прежде всего выделением алой пенистой (вследствие наличия сурфактанта) крови через рот, чаще при кашле.

Желудочное кровотечение характеризуется рвотой «кофейной гущей», при более массивных кровотечениях – свежей кровью и сгустками крови, а также сопровождается меленой.

Кишечное кровотечение характеризуется окрашиванием каловых масс в красно-бордовый цвет, при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ – из заднего выделяется свежая кровь, алая, либо вишневого цвета.

Гематурия является признаком кровотечения из мочевыводящих путей.

Кровотечение в полости сопровождается сочетанием общих симптомов кровотечения с местными проявлениями: при кровотечении в брюшную полость – боль в животе, положительные перитонеальные сипмтомы, некоторые специфические симптомы (симптом «Ваньки-Встаньки при кровотечениях при повреждениях селезенки); при кровотечении в плевральную полость – боль в грудной клетке, притупление перкуторного звука в нижних отделах; при кровотечении в полость перикарда на первый план выступают нарушения гемодинамики, часто развивается тампонада перикарда; при кровотечениях в полость сустава – боль в суставе, увеличение его в объеме, пальпаторно определяется жидкость в полости сустава; при кровотечениях в ткани, полости и межоболочечные пространства головного и спинного мозга на первый план выступают неврологические симптомы.

 

Понятие о критериях и оценке кровопотери.

В зависимости от объема излившейся крови и уровня ОЦК различают 4 степени тяжести острой кровопотери:

- I степень (легкая) – потеря 500-700 мл крови (10-12% ОЦК);

- II степень (средняя) – потеря 1000-1500 мл крови (15-20% ОЦК);

- III степень (тяжелая) – потеря 1500-2000 мл (20-30% ОЦК);

- IV степень (массивная) – потеря более 2000 мл (более 30% ОЦК).

 

Величина кровопотери оценивается следующими способами:

- по величине основным показателей крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит) – не всегда объективно и достоверно;

- по уровню центрального венозного давления;

- по уровню снижения ОЦК (методы для определения ОЦК см. выше);

- по клинической картине (изменение показателей гемодинамики). Так, при I степени острой кровопотери клинические признаки чаще отсутствуют; при II степени – АД снижается до 90-100 мм рт. ст., пульс учащается до 100 в минуту, кожа бледная, конечности холодные; при III степени отмечается беспокойное поведение больного, бледность кожи и слизистых с цианозом, холодный пот, тахипноэ, частота пульса достигает 120 ударов в минуту, АД падает до 80-90 мм рт. ст.; при IV ст. кровопотери – ступор, выраженная бледность кожи с акроцианозом, анурия, тахикардия 130-140 в минуту, ослабление пульса, АД снижается до 30 мм рт. ст. и ниже.

- с помощью других признаков (измерение объема истекшей крови со рвотой, калом, мочой, из раны, взвешивание смоченных кровью салфеток и др.).

 

Понятие о тактике оказания неотложной помощи в зависимости от массы кровопотери.

Острое кровотечение является жизнеугрожающим состоянием, поэтому требует оказания неотложной помощи.

Мероприятия по оказанию неотложной помощи при острых кровотечениях должны начинаться с выявления источника и характера кровотечения. Следующим этапом является механическая остановка кровотечения (прижатие кровоточащего сосуда пальцем, наложение жгута, давящей повязки, тампонада раны, местная гипотермия). Следующий этап – патогенетическая и симптоматическая коррекция острой кровопотери и её осложнений (инфузионная терапия, введение гемостатических средств и т.д.).

 

Осложнения кровотечений.

1. Острая постгеморрагическая анемия – снижение вследствие острой кровопотери показателей крови (гемоглобин, эритроциты) ниже допустимых норм, нередко сопровождающееся клинической симптоматикой кислородного голодания тканей.
2. Геморрагический шок – острое нарушение гемодинамики вследствие острой кровопотери. Выделяют 4 степени геморрагического шока:

- I степень - дефицит ОЦК до 15%, АД выше 100 мм рт.ст, центральное венозное давление (ЦВД) в пределах нормы, незначительная бледность кожных покровов и учащение пульса до 80-90 уд/мин, гемоглобин 90 г/л и более;

- II степень - дефицит ОЦК до 30%, состояние средней тяжести, наблюдаются слабость, головокружение, потемнение в глазах тошнота, заторможенность, бледность кожных покровов, артериальная гипотензия до 80-90 мм рт.ст., снижение ЦВД (ниже 60 мм вод.ст.), тахикардия до 110-120 уд/мин, снижение диуреза, гемоглобина до 80 г/л и менее;

- III степень - дефицит ОЦК 30-40%, состояние тяжелое или очень тяжелое, заторможенность, спутанность сознания, бледность кожных покровов, цианоз, АД ниже 60-70 мм.рт.ст, тахикардия до 130-140 уд/мин, слабое наполнение пульса, олигурия;

- IV степень - дефицит ОЦК более 40%, крайняя степень угнетения всех жизненных функций: сознание отсутствует, АД и ЦВД, также пульс на периферических артериях не определяются, дыхание поверхностное, частое, гипорефлексия, анурия.

           

Ориентировочно тяжесть шока можно определить по т.н. шоковому индексу Альговера (отношение ЧСС к систолическому АД) – при шоке I ст. – идекс Альговера равен 1,0; при шоке II ст. – 1,5; при тяжелом шоке – 2,0 и более.

1. При ранении венозных сосудов шеи возможно развитие т.н. воздушной эмболии легочной артерии (попадание воздуха в вены шеи при их ранении связано с отрицательным венозным давлением в упомянутых венах). Данное осложнение очень быстро приводит к развитию острой сердечной и дыхательной недостаточности.
2. При кровотечении в полости и ткани возможно сдавление излившейся кровью прилежащих органов, что приводит к нарушению их функции (кровотечение в полость перикарда опасно развитием тампонады перикарда, сдавлением сердца, развитием острой сердечной недостаточности; сдавление легкого при кровотечении в плевральную полость приводит к развитию острой дыхательной недостаточности, сдавление головного мозга при субдуральной гематоме при водит к нарушению основных жизненных функций организма).
3. При массивной кровопотере может развиться т.н. ДВС-синдром, связанный с дефицитом факторов свертываемости крови и характеризующийся повышенной кровоточивостью органов и тканей.