Диагностика сахарного диабета во время беременности (2)

 Диагностика нарушений углеводного обмена при беременности проводится в 2 фазы.

 

1 ФАЗА – проводится при первом обращении беременной к врачу.

При первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке до 24 недель в обязательном порядке проводится одно из следующих исследований:

• глюкоза венозной плазмы натощак (определение глюкозы венозной плазмы проводится после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов);
• HbA1c с использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT (Diabetes Control and Complications Study);
• глюкоза венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи. В том случае, если результат исследования соответствует категории манифестного (впервые выявленного) СД (табл. 1), уточняется его тип в соответствии с Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом [14], и больная немедленно передается для дальнейшего ведения эндокринологу.
• Если уровень HbA1c<6,5% или случайно определенный уровень глюкозы плазмы <11,1, то проводится определение глюкозы венозной плазмы натощак: при уровне глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л, подтвержденном повторным определением в другой день, устанавливается диагноз ГСД (табл. 1).

 

2 ФАЗА – проводится на 24–28-й неделе беременности.

Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24-й и 28-й неделями проводится ПГТТ с 75 г глюкозы. Оптимальным временем для проведения ПГТТ, по мнению экспертов, считается срок 24–26 недель. В исключительных случаях ПГТТ с 75 г глюкозы может быть проведен вплоть до 32 недели беременности (высокий риск ГСД, размеры плода по данным УЗ-таблиц внутриутробного роста ≥75 перцентиля, УЗ-признаки диабетической фетопатии).

 

Таблица 1. ДИАГНОСТИЕСКИЕ КРИТЕРИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ДРУГИХ НАРУШЕНИЙ ГЛИКЕМИИ
ВНЕ БЕРЕМЕННОСТИ (ВОЗ, 1999–2006)

Время определения	Концентрация глюкозы, ммоль/л*
	Цельная капиллярная кровь	Венозная плазма
Н О Р МА
Натощак и  Через 2 часа после ПГТТ	< 5,6	< 6,1
	< 7,8	< 7,8
Сахарный диабет (манифестный)
Натощак или Через 2 часа после ПГТТ или Случайное определение	≥ 6,1	≥ 7,0
	≥ 11,1	≥ 11,1
	≥ 11,1	≥ 11,1
Нарушенная толерантность к глюкозе
Натощак (если определяется)  и Через 2 часа после ПГТТ	< 6,1	< 7,0
	≥ 7,8 и < 11,1	≥ 7,8 и < 11,1
Нарушенная гликемия натощак
Натощак и Через 2 часа после ПГТТ (если определяется)	≥ 5,6 и < 6,1	≥ 6,1 и < 7,0
	< 7,8	< 7,8

* Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня глюкозы.

 

Таблица 2. ДИАГНОСТИЕСКИЕ КРИТЕРИИ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА (РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ КОНСЕНСУС ПО ГЕСТАЦИОННОМУ САХАРНОМУ ДИАБЕТУ, 2012)

 

Время определения	Концентрация глюкозы, ммоль/л*
	Цельная капиллярная кровь	Венозная плазма
Натощак или		≥ 5,1 и < 7,0
Через 1 час после ПГТТ или		≥ 10,0
Через 2 часа после ПГТТ		≥ 8,5

 

Правила проведения ПГТТ (2)

• Интерпретация результатов ПГТТ может проводиться врачом любой специальности: акушером, гинекологом, терапевтом, врачом общей практики, эндокринологом.
• Тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день), как минимум, в течение 3 дней, предшествующих исследованию.
• Тест проводится утром натощак после 8–14-часового ночного голодания.
• Последний прием пищи должен обязательно содержать 30–50 г углеводов.
• Пить воду не запрещается.
• В процессе проведения теста пациентка должна сидеть.
• Курение до завершения теста запрещается.
• Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, β-адреноблокаторы, β-адреномиметики), по возможности, следует принимать после окончания теста.

 

ПГТТ не проводится:

• на фоне острого воспалительного или инфекционного заболевания;
• при обострении хронического панкреатита или наличии демпинг-синдрома (синдром резецированного желудка).

Определение глюкозы венозной плазмы выполняется 
только в лаборатории на биохимических анализаторах либо на анализаторах глюкозы. Забор крови производится в холодную пробирку (лучше вакуумную), содержащую консерванты: фторид натрия (6 мг на 1 мл цельной крови) как ингибитор энолазы для предотвращения спонтанного гликолиза, а также EDTA или цитрат натрия как антикоагулянты. Пробирка помещается в воду со льдом. Затем немедленно (не позднее ближайших 30 минут) кровь центрифугируется для разделения плазмы и форменных элементов. Плазма переносится в другую пластиковую пробирку. В этой биологической жидкости и производится определение уровня глюкозы. 


 

 

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ

 

 1. Рекомендации по контролю гликемии (1, 3,4,5)

• Для предотвращения спонтанных абортов и пороков развития плода уровень А1С должен быть как можно ближе к нормальному, но без значимой гипогликемии.
• Необходима эффективная контрацепция до того как будет достигнут стабильный и приемлемый уровень гликемии.

• Женщинам с ИМТ>= 27 кг/м2 рекомендовано снижение массы тела до нормы.

• Измерение уровня гликированного гемоглобина ежемесячно. Целевой уровень до 6,1% при отсутствии риска гипогликемий.

• Женщинам с уровнем А1С > 8% следует настоятельно рекомендовать избегать наступления беременности (1).

• Ежедневный, многократный самоконтроль гликемии (до и после еды, перед сном и при необходимости на ночь).

• Целевой уровень гликемии до 6,1 ммоль/л натощак, до 7,8 ммоль/л через 2 часа после еды.

• Более высокий целевой уровень гликемии может быть приемлемым для пациенток с автономной нейропатией, не ощущающих симптомов гипогликемии или не способных следовать интенсивной терапии. 

• Использование CGMS для коррекции инсулинотерапии при подозрении на ночную гипогликемию.

• Изменение терапии: переход на разрешенные к использованию у беременных препараты.

• Женщин с сахарным диабетом 1 типа, планирующих беременность, следует снабдить тест-полосками для определения кетоновых тел в моче или крови и рекомендовать их использование при повышении гликемии или ухудшении самочувствия.

• Прием фолиевой кислоты 600 мкг/сут до 20 нед. беременности.

 

2. Оценка функции почек при планировании беременности

До прекращения контрацепции следует провести оценку микроальбуминурии. Если повышен уровень сывороточного креатинина (120 мкмоль/л и более) или снижена скорость клубочковой фильтрации (менее 45 мл/мин/ 1.73 м²) необходима консультация нефролога до прекращения контрацепции.

 

3. Оценка глазного дна при планировании беременности

Женщинам с сахарным диабетом, планирующим беременность, следует провести осмотр глазного дна в случае, если исследование не выполнено в течение предыдущих 6 месяцев, и затем ежегодно, если не выявлено патологии.

Оценку состояния глазного дна следует проводить с помощью фотографирования глазного дна (fundus camera) при мидриазе.  

Следует отложить быструю оптимизацию контроля гликемии до проведения оценки глазного дна и, при необходимости, лазерной терапии ретинопатии.

 

Перечень необходимых обследований при планировании беременности у женщин с сахарным диабетом тип 1 и тип 2 (3)

 

• А1С
• Липидный спектр крови
• ТТГ, Т4 свободный, антитела к тиреоидной пероксидазе
• АЛТ, АСТ, при возможности – УЗИ печени
• Гемоглобин, сывороточный ферритин; витамин В12 при сахарном диабете 2 типа
• Соотношение альбумин/креатинин в разовом анализе мочи или сбор суточной мочи на микроальбуминурию или клиренс креатинина (в случае положительного анализа на микроальбумин или белок следует определить суточную экскрецию белка с мочой)
• Осмотр глазного дна при расширенном зрачке
• ЭКГ при длительности диабета более 10 лет или возрасте более 35 лет.
• СтрессЭКГ или стрессЭХО при наличии таких факторов риска как гипертензия, дислипидемия, альбуминурия, курение, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым болезням

 

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

 

1. Рекомендации по контролю гликемии во время беременности (4,5,6):

• Ежедневный многократный контроль гликемии: натощак, до еды, через 1 или 2 часа после начала приема пищи, на ночь у женщин с СД на инсулинотерапии

• При ГСД на диетотерапии рекомендован контроль гликемии натощак и через час после еды ежедневно. В случае достижения целевых уровней гликемии в течение 1-2 недель, возможно уменьшение частоты самоконтроля (но не реже 2 дней в неделю)

• Возможен, индивидуальный выбор времени измерения постпрандиальной гликемии в зависимости от пика гликемии у каждой пациентки.  

• Использование CGMS для коррекции инсулинтерапии.

• Рекомендованный уровень гликемии*, при отсутствии опасности частых гипогликемий 3,5 – 5,3 (5,0) ммоль/л натощак, до 7,8 ммоль/л через 1 час после еды (5,6).

• А1С при первом визите, затем ежемесячно до достижения значения < 6.0 % Затем контроль каждые 2-3 месяца для женщин с сахарным диабетом, развившимся до беременности (тип 1 или тип 2).

• Измерение уровня кетонов в крови или моче при ухудшении самочувствия или гипергликемии (более 11 ммоль/л).

• Иметь при себе и у членов семьи концентрированный раствор глюкозы и глюкагон, учитывая высокий риск и опасность гипогликемии, особенно в I триместре.

• Контакт с врачом для контроля гликемии каждые 1-2 нед в течение всей беременности.

 

*

Основываясь на результатах мета-анализа гликемических целей у беременных женщин с сахарным диабетом Эндокринное общество (5) предлагает стремиться к гликемии натощак ниже 5,0 ммоль / л во время беременности, если это может быть безопасно достигнуто без тяжелых гипогликемий.

 

Для женщин с сахарным диабетом, развившимся до беременности (тип 1 или тип 2), АДА рекомендует в качестве оптимальных следующие гликемические цели, если они могут быть достигнуты без чрезмерного риска гипогликемии (6):

- Перед едой, перед сном, и на ночь - 3.3-5.4 ммоль / л

- Пиковый постпрандиальный уровень гликемии - 5.4-7.1 ммоль / л

 

Если женщины не могут достичь этих целей без значительного риска гипогликемии, ADA предлагает рассмотреть более «мягкие» цели: натощак < 5,8 ммоль/л, через 1 час после приема пищи < 8,6 ммоль/л, и через 2-часа после еды < 7,2 ммоль/л. Пока не будет достигнуто согласование этих руководящих принципов, ADA рекомендует устанавливать цели на основе клинического опыта и индивидуализации подхода.

 

 2. Диетические рекомендации

• Необходимо ведение пищевого дневника.

• Калорийность рациона:

I триместр не отличается от обычной,

II триместр + 340 ккал/сут

III триместр + 450 ккал/сут

При ожирении, возможно, ограничение калорийности не более 30% (1700-1800 ккал/сут). Но снижение суточного потребления калорий до 1200-1600 кал/сут негативно сказывается на развитии плода

•  Состав рациона:

 45-65% (40%) углеводы

 10-35% белки

 20-35% жиры (из них 10% насыщенных)

• Употребление в пищу продуктов с низким гликемическим индексом. Из повседневного рациона исключаются продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы (сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, варенья, сладкие напитки);

• Ограничение насыщенных жирных кислот - до 10%, замена насыщенных жиров моно- и полиненасыщенными (соотношение 1: 1: 1);

• Рекомендуемое количество белка 1,1 г/кг/ сут, углеводов 175 г/сут (15-45г – завтрак, по 30-75 – обед и ужин, по 15-30 – 3 перекуса). Резкое ограничение углеводов не рекомендовано.

• Необходимо документировать следующие продукты (считать хлебные единицы (ХЕ)): зерновые, жидкие молочные продукты, некоторые сорта овощей (картофель, кукуруза), фрукты.

• Пища должна быть богата пищевыми волокнами.

• Возможно применение в ограниченном количестве сахарозаменителей (сахарин, аспартам, ацесульфам-К, сукралоза)

 

 

3. Рекомендации по физической активности:

• Объем физической нагрузки 30 мин/день (аэробные нагрузки, например ходьба).

· Физические упражнения наименее травмоопасные, без вовлечения мышц брюшного пресса.

• Режим физических нагрузок должен быть сугубо индивидуальным, ибо:
• физические упражнения повышают чувствительность к инсулину и снижают уровень гликемии, что может приводить к развитию гипогликемии;
• риск гипогликемии повышается во время физической нагрузки и в течение 12 - 40 ч после длительной тяжелой физической нагрузки.
• При легких и умеренных физических нагрузках продолжительностью не более 1 ч требуется дополнительный прием углеводов до и после занятий спортом (15 г легкоусваиваемых углеводов на каждые 40 мин занятий спортом).
• При умеренных физических нагрузках продолжительностью более 1 ч и интенсивном спорте необходимо снижение на 20 - 50% дозы инсулина, действующего во время и в по следующие 6 - 12 ч после физической нагрузки.
• Уровень глюкозы в крови нужно измерять до, во время и после физической нагрузки.

С осторожностью рекомендовать физическую активность при:

- пролиферативной ретинопатии - риск кровоизлияния в стекловидное тело или отслойки сетчатки

- периферической полинейропатии (тяжелый сенсорный дефицит): риск трещин, ульцерации стоп

- автономной нейропатии: необходимо обследование сердечно-сосудистой системы для исключения безболевой ишемии миокарда, кардиопатии.

 

Медикаментозная терапия

 

• При планировании беременности или ее наступлении должны быть отменены все пероральные сахароснижающие препараты.

• Проводится инсулинотерапия инсулинами NPH или детемиром в сочетании с инсулинами короткого действия или ультракороткими аналогами.

• Эффективность помповой инсулинотерапии в сравнении со стандартной терапией приводит к улучшению контроля заболевания, но не влияет на исходы.

Рекомендации по инсулинотерапии сахарного диабета при беременности

• Для достижения оптимального контроля гликемии при беременности женщинам с СД тип1 и тип 2 необходима интенсивная инсулинотерапия (режим многократных инъекций или постоянная подкожная инсулинотерапия)
• В качестве базального инсулина оптимально применение детемира 1-2 раза в день или инсулина NPH от двух до четырех раз в день или постоянной подкожной инфузии инсулина короткого действия
• В случае, если сахарный диабет компенсирован с помощью аналога инсулина длительного действия гларгина, возможно продолжение его применения во время беременности (Endocrine Society, 2013).
• Необходим подбор доз прандиального инсулина в соответствии с количеством принимаемых углеводов, уровнем гликемии и предполагаемой физической активностью.
• Коротко-действующие аналоги инсулина, такие как лизпро и аспарт, могут обеспечивать лучший контроль гликемии с меньшей частотой гипогликемий по сравнению с регулярным инсулином.
• Необходимо обучение пациенток коррекции гипергликемии (> 13,5 ммоль/л) после еды или перед сном с помощью дополнительной инъекции инсулина по индивидуальной схеме.
• Пациентки, использующие постоянные подкожные инъекции инсулина должны часто проверять уровень глюкозы в капиллярной крови. Пациентки с уровнем гликемии после еды или перед сном более 13,5 ммоль/л при отсутствии кетоновых тел в моче или крови должны вводить дополнительный болюс инсулина короткого действия шприцом и повторно определять гликемию через 2 часа.
• Уровень гликемии ≥ 11 ммоль/л при наличии кетонемии и/или кетонурии требует срочного введения инсулина короткого действия шприцом. В этом случае уровень глюкозы в капиллярной крови и кетоновых тел в моче или крови следует проверять ежечасно.
• Уровень гликемии ≥ 11 ммоль/л при отсутствии кетонемии и/или кетонурии требует контроля гликемии через час. В случае дальнейшего повышения гликемии следует ввести инсулин короткого действия шприцом и повторно определять гликемию через 2 часа.
• Показанием для перевода пациентки на постоянную подкожную инсулинотерапию во время беременности является неконтролируемая гипергликемия и частые гипогликемии.
• Инсулинотерапия при ГСД должна быть начата, если в течение 1-2 недель с помощью диеты и физической активности не достигнуты целевые уровни гликемии (более 1/3 значений гликемии превышают целевой уровень). Проводится по тем же принципам, что и при СД 2 типа

 Инсулины, разрешенные к применению у больных сахарным диабетом при беременности на территории Российской Федерации

Инсулин(по длительности действия)	Название препарата	Начало действия - через, ч	Пик действия - через, ч	Длительность действия, ч
Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека)	Новорапид (Аспарт), Хумалог (Лизпро)	0,25	0,5-2	3-4
Короткого Действия	Актрапид НМ, Хумулин R, Инсуман рапид	0,5	1-3	6-8
Средней продолжительности действия	Протафан	1,5	4-6	12-14
	Хумулин Н	1	4-8	18-20
	Детемир		4-14	24

 

Лечение осложнений сахарного диабета при беременности