Ведение родов при анатомически узком тазе.

Только во время родов решается вопрос о том, будет ли данный анатомически узкий таз в функциональном отношении узким или нормальным. Функциональной оценке таза должна предшествовать его анатомическая оценка и определение величины плода общепринятыми и специальными методами исследования (рентгеноцефалопельвиметрия, ультразвуковое исследование).

Предложено большое число методов прогнозирования родов при узком тазе ("индексы", "прогностические шкалы"), но большинство из них основано на данных рентгеноцефалопельвиметрии, которая возможна не во всех родовспомогательных учреждениях.

При рентгеноцефалопелъвиметрии таз считается дос таточным для прохождения головки, если её размер меньше размера костного таза на 5 мм и более.

Метод Nicholson C.M. (1943 г.) основан на определении площади входа в малый таз по данным рентгенопельвиметрии. Так, если площадь входа в малый таз равна 110 см², то в 99,9% случаев головка плода среднего размера проходит через таз, при 100 см² - в 97%, при 90 см² - в 70%, при 80 см² - не более 21%.

В США широко используется индекс Mengert W.F. (1948 г.), который представляет собой произведение поперечного размера входа в таз на прямой размер входа (в см). В норме он должен быть не менее 145. Если индекс менее 120, то вероятна дистоция в родах. Индекс полости малого таза должен быть не менее 125.

По данным Borell U., Fernstrom J. (1960 г.), особое значение в прогнозе родов имеют размеры малого таза. Так, сумма межостного, битуберозного и прямого размеров выхода таза в норме равна 33,5 см. Сумма размеров 31,5—29,5 см расценена авторами как пограничная (20% новорожденных погибли или родились травмированными), сумма размеров менее 29,5 см является крайне неблагоприятной для исхода родов (50% детей погибает или травмируется). Сумма межостного и битуберозного размеров менее 18,5 см указывает на узкий таз, при котором показано родоразрешение операцией кесарева сечения (Ohlson H., 1980).

С целью прогнозирования течения родов при узком тазе (Чернуха Е.А., Волобуев А.И. и соавт. 1991) информативным является вычисление коэффициентов отношения плоскостей малого таза [входа (К1), широкой части - (К2), узкой части -(КЗ) и выхода - (К4)] к площади сечения сегмента вставления головки. Так, при значении коэффициентов К1<1,29; К3<0,66 и К4< 0,85 был выявлен клинически узкий таз.

В настоящее время разработана программа моделирования прохождения головки плода через все плоскости малого таза. Программа моделирования основных элементов механизма родов включает в себя построение основных плоскостей малого таза на основании измерений его при рентгенопельвиметрии и размеров головки плода с учетом ее сгибания. При этом условно строится 4 плоскости таза: входа, широкой части, узкой части полости и выхода. Анализ данных, полученных в исследованиях, показал, что основную прогностическую ценность имеют результаты прохождения головки плода во входе в таз и узкой части полости (Чернуха Е.А., Волобуев А.И. и соавт. 1991).

Информативным является показатель, характеризую щий отношение массы плода к величине прямого размера широ кой части полости малого таза у женщин с уменьшением пря мого размера широкой части полости ( Чернуха Е.А., Волобуев А.И. и соавт. 1984). В группе женщин с функционально полноценным тазом он составил 281,4, в группе рожениц с клиническим узким тазом — 322,1. При величине прямого размера широкой части полости малого таза менее 11,5 см среднее значение показателя приближалось к его среднему значению при клинически узком тазе и составило 303,7. При данной форме узкого таза наибольшая возможность возникновения клинически узкого таза наблюдается при величине прямого размера широкой части полости менее 11,5 см и массе новорожденного 3600 г и выше.

В то же время, нельзя делать прогноз родов только на основании индекса емкости таза. При этом следует учитывать размеры головки плода, а в родах - характер родовой деятельности, особенности вставления, конфигурабельность головки.

При выборе метода родоразрешения у женщин с анатомически узким тазом следует учитывать форму и степень сужения таза, возраст женщин, акушерский анамнез, течение беременности, предлежание и положение плода, наличие акушерской и экстрагенитальной патологии и пр.

Анатомически узкий таз редко является показанием к плановой операции кесарева сечения. В основном это относится к анатомически узкому тазу II-IV степени сужения, экзостозы или костные опухоли в малом тазу, препятствующие прохождению плода, резкие деформации таза обычно в результате перенесенной травмы, наличие при предыдущих родах разрыва лонного сочленения или других повреждений таза, наличие мочеполовых и кишечно-половых свищей и др.

Особенности вставления головки и механизм родов, свойственный имеющейся форме сужения таза, при энергичной родовой деятельности способствует благоприятному исходу родов. Поэтому при I и реже при II степени несоответствия роды протекают через естественные родовые пути.

При ведении родов через естественные родовые пути с целью снижения травматизма матери и плода показано рассечение промежности (более целесообразно срединно-латеральная эпизиотомия).

Длительное стояние головки в одной плоскости и большая продолжительность родов создают определенную угрозу здоровью женщины и способствуют высокой перинатальной смертности, поэтому выжидательное ведение родов при II степени несоответствия не всегда следует считать целесообразным. При сочетании II степени несоответствия с анатомическим сужением таза, возрастом первородящей свыше 30 лет, отягощенным акушерским анамнезом, а также с другими осложнениями в родах обоснованным является абдоминальное родоразрешение.

При III степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода роды через естественные родовые пути живым плодом невозможны, а поэтому методом выбора при живом плоде является кесарево сечение.

Роды при анатомически узком тазе могут быть:

а) нормальными;

б) затрудненными, но заканчивающимися благополучно при оказании правильной помощи;

в) очень тяжелыми, с осложнениями, опасными для роженицы и плода. В таких случаях обычно возникает необходимость оперативного родоразрешения.

При анатомически узком тазе родоразрешение может быть через естественные родовые пути, самопроизвольным или оперативным. Кесарево сечение может быть произведено в плановом порядке или в родах. Иногда приходится использовать медикаментозное родовозбуждение или родостимуляцию, которые следует проводить очень осторожно (схема 1).

Схема 1 Выбор рационального метода родоразрешения при узком тазе

Плановое кесарево сечение          Спонтанные роды                Родовозбужние

(показания)

анатомически узкий таз 2-4          В родах необходимы:    -тенденция к перенашиванию

степени сужения, деформации  - мониторный контроль; -преждевременное излитие вод

таза, экзостозы                          - ведение партограммы; 

кесарево сечение в анамнезе  - профилактика гипоксии

 тазовое предлежание плода        плода;

отягощенный акушерский           функциональная оценка

анамнез                                           таза;

 бесплодие                                  - профилактика кровоте-

крупный плод                                чения в родах;

 неправильное положение         - рассечение промежности

плода и предлежания плода                             

 аномалии развития половых

органов

переношенная беременность                             Роды

тяжелый гестоз                            Наиболее частые осложнения в родах:

искусственная инсеминация      - несвоевременное излитие вод;

экстракорпоральное оплодо-        -аномалии родовой деятельности;

творение                                          - клиническое несоответствие;

хроническая гипоксия плода      -       отслойка плаценты;

                                                         -  острая гипоксия плода

     кесарево сечение в родах (реже акушер-

    ские щипцы, вакуум-экстракция плода)

                                                                  

Новорожденные при узком тазе относятся к группе «высокого риска».

Необходимо: часто реанимация, интенсивное наблюдение, лечение совместно с невропатологом.

Послеродовый период: часто имеют место осложнения (эндометрит, расхождение швов на промежности и передней брюшной стенке, симфизит и др.)

У беременных с узким тазом I степени сужения роды обычно начинают вести через естественные родовые пути с функциональной оценкой таза, желательно под мониторным наблюдением с ведением партограммы, профилактикой внутриутробной гипоксии плода и кровотечения в родах, как правило, с рассечением промежности. До последнего времени во всех учебниках (руководствах) и монографиях при II степени сужения таза рекомендовалось вести роды через естественные родовые пути с функциональной оценкой таза. С учетом охраны здоровья матери и ребенка, ограничения рождением одного ребенка, целесообразно родоразрешение операцией кесарева сечения в плановом порядке. У женщин с первой и второй степенью сужения таза плановое кесарево сечение производят при сочетании с:

- тазовым предлежанием плода;

- крупным плодом;

- переношенной беременностью;

- хронической гипоксией плода и хронической плацентарной недостаточностью;

- тяжелым гестозом;

- экстрагенитальной патологией;

- отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (бесплодие, мертворождение, травма);

- аномалиями развития половых органов;

- неправильным положением плода.

 особых случаях (недоношенный плод, подозрение на аномалию развития и др.) допускается ведение родов с функциональной оценкой таза.

Функциональную оценку таза можно проводить в следующих случаях:

1. анатомически узкий таз 1 степени сужения,

2. небольшая предполагаемая масса плода,

3. нормальное течение родов.

Основные условия для проведения функциональной оценки таза:

1. отсутствие плодного пузыря.

2. полное или почти полное открытие шейки матки.

3. удовлетворительное состояние плода.

4. головка фиксирована в малый таз.

5. удовлетворительная родовая деятельность.

Функциональная оценка таза не производится при неправильных неблагоприятных вставлениях: лобном, заднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва, заднем асинклитизме, переднем виде лицевого предлежания и в случае признаков несоответствия при 8-9 см. открытия шейки матки. В этих случаях показано родоразрешение путем операции кесарево сечение.

Для предупреждения раннего излития вод роженице не разрешают вставать, рекомендуют лежать на том боку, к которому обращена спинка и затылок плода. Подобное положение способствует опусканию затылка и сохранению вод. После излития вод производят влагалищное исследование, чтобы выяснить, не произошло ли выпадение петли пуповины или ручки плода.

В родах необходимо следить за характером родовой деятельности, сердцебиением плода, особенностями вставления головки, выраженностью конфигурации, родовой опухолью, поступательными движениями, скоростью раскрытия шейки матки, наличием признака Вастена (Цангемейстера), за мочеиспусканием. При задержке мочеиспускания следует провести катетеризацию, обратив внимание на цвет мочи (нет ли примеси крови). При наличии крови в моче необходимо немедленно закончить роды. В случае отсутствия условий для родоразрешения через естественные родовые пути производят кесарево сечение; при мертвом плоде и наличии признаков инфекции показана нлодоразрушающая операция.

При мониторном контроле за состоянием плода для клинического несоответствия характерны ранние пролонгированные dip и другие проявления гипоксии, такие как поздние децелерации, потеря вариабельности от удара к удару. Роды следует проводить выжидательно и при появлении признаков клинического несоответствия или других осложнений (острая гипоксия плода, преждевременная отслойка плаценты) показано родоразрешение операцией кесарева сечения.

Родовозбуждение показано при преждевременном излитии околоплодных вод, при тенденции к перенашиванию, при сроке беременности более 38 нед. Однако, при этом следует учитывать форму и степень сужения таза, возраст женщины, акушерский анамнез, готовность женского организма к родам ("зрелость" шейки матки), течение данной беременности, величину плода, наличие экстрагенитальных заболеваний и пр. Перед родовозбуждением необходимо знать размеры таза, величину и состояние плода. Родовозбуждение возможно при умеренном сужении таза. С целью родовозбуждения используют амниотомию, окситоцин, простагландины F2a, E2. Роды необходимо вести под мониторным контролем с тщательной функциональной оценкой таза.

В наши дни неприемлем термин "пробные роды" в прежнем понимании этого выражения (т.е. роды через естественные родовые пути живым или мертвым ребенком).

Течение родов у перво- и повторнородящих женщин при узком тазе отличается, что следует учитывать при их ведении. Так, у первородящих роды протекают более длительно, часто наблюдается слабость, большее число оперативных вмешательств. У повторнородящих женщин роды протекают более быстро, но имеется возможность разрыва матки и большая опасность при применении окситоцина. Как у перво- так и повторнородящих женщин следует тщательно проводить функциональную оценку таза в родах.После наступления полного открытия шейки матки, диагностика клинически узкого таза и родоразрешение должны быть проведены в течении 1 часа у повторнородящих и в течении 2 часов у первородящих женщин.

При ведении родов следует своевременно выявлять признаки клинически узкого таза. Клинические наблюдения показывают, что данную патологию нередко просматривают или выявляют поздно. Часто клиническое несоответствие принимают за аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординацию). Определенную роль в недооценке значения узкого таза играет тот факт, что многие акушеры в настоящее время продолжают объединять в одну группу анатомически и клинически узкий таз, несмотря на четкое разграничение этих двух понятий