Боль в области тазобедренного сустава: специфические тесты

Список возможных причин возникновения боли в области тазобедренного сустава достаточно длинный. В последние годы, благодаря современным методам исследования, таким как артроскопия, были описаны новые виды патологии тазобедренного сустава.

В данной статье речь пойдет о повреждениях таза и вертлужной впадины, а также будут приведены примеры специфических тестов.

1. Тест на ротацию при сгибании тазобедренного сустава на 90°

Уже на основании анамнеза можно сделать предварительное заключение. Иногда изолированные травмы или повреждения являются причиной данной проблемы.

Часто пациенты, несмотря на болевые ощущения, могут довольно точно воспроизвести движения (например, движения ногой в «боевых» видах спорта).

ТРИ ВАЖНЫХ ВОПРОСА ПАЦИЕНТУ ПРИ СБОРЕ АНАМНЕЗА:

«Где возникает боль?» – Пациент, имеющий проблемы в тазобедренном суставе, как правило, указывает на область паха.

«Боль возникает внезапно или нарастает постепенно?» – При травме боль острая, в то время как при развитии воспалительных заболеваний и дегенеративных процессов она усиливается со временем.

«Были ли у вас раньше боли в паху?» – Утвердительный ответ позволяет акцентировать внимание на анамнезе, предшествовавшего развитию болевого симптома.

Снижение объема внутренней ротации по сравнению с непораженной стороной указывает на патологию тазобедренного сустава, особенно важна ротационная подвижность сустава при сгибании его на 90° (рис.1).

Причина: внутренняя ротация при сгибании ограничена анатомически. При сгибании приблизительно на 90° шейка бедра находится очень близко к переднему краю вертлужной впадины. Снижение внутренней ротации при сравнении с противоположным суставом может объясняться аналогичными причинами.

2. Ротационный тест («Leg-Roll-Test») также может дать существенное количество информации (рис.2).

Врач проверяет при этом ротацию головки бедра в вертлужной впадине при относительно «расслабленной» капсуле. Снижение внутренней ротации при тестировании может указывать на заболевание тазобедренного сустава.

3. Сочетанные повреждения таза и вертлужной впадины

Изолированные трещины таза встречаются относительно редко, чаще они бывают в сочетании с повреждениями вертлужной впадины, слабостью капсулы, патологическими изменениями хряща и дисплазиями.

Данные анамнеза о нестабильности, жалобы на «звуковое сопровождение» при сгибании тазобедренного сустава и его «заклинивание» указывают на заболевание тазобедренного сустава. Специфическими тестами для выявления повреждений таза являются тест Фабера, компрессионный тест (Scour–Test) и тест на сопротивление (Resisted-Straight-Leg-Raise-Test).

4. Тест Патрика или Фабера (флексия, абдукция, наружная ротация)

Пациент лежит на спине. Бедро отведено и повернуто наружу; коленный сустав согнут, голеностопный сустав лежит на другой выпрямленной ноге (рис. 3).

В таком положении пациент должен находиться в максимально расслабленном состоянии. С помощью теста врач может установить, возникает ли характерная боль. Боль в спине скорее указывает на проблемы в области крестцово-подвздошного сочленения, вертебральные симптомы, боли в области паха – на повреждение таза или хрящевой ткани сустава.

5. Компрессионный тест (Scour–Test)

Положение пацента лежа на спине, нога согнута в коленом суставе. Врач перемещает бедро пациента: сначала сгибание/приведение, затем сгибание/отведение. Угол сгибния в тазобедренном суставе варьирует от 80° до 110°. Движение выполняется с компрессией (рис.4-5).

Врачу необходимо выяснить, испытывает ли пациент при этом боль, и возникают ли при тестировании акустические феномены, что характерно для патологии сустава.

6. Тест на сопротивление (Resisted-Straight-Leg-Raise-Test)

Положение пациента лежа на спине с выпрямленными ногами. Врач просит пациента поднять ногу (согнуть в тазобедренном суставе) под углом около 30° против сопротивления руки врача, давящей сверху на бедро (рис.6).

Пациент должен преодолеть это сопротивление. Это является своего рода провокацией для возникновения боли. Во время проведения данного теста «нагружается», прежде всего, передняя поверхность тазобедренного сустава.

Возникновение боли указывает на повреждения таза и хряща. Если во время проведения данных трех тестов получен положительный результат, это является явным указанием на повреждение таза.

ПРИЧИНЫ БОЛИ

Не только при заболеваниях тазобедренного сустава, но и при повреждениях вертлужной впадины пациента может беспокоить «заклинивание» в суставе. Часто при такой патологии молодые люди в возрасте 20-30 лет, ведущие активный образ жизни и занимающиеся спортом, жалуются на возникновение болей в области паха.

Частой причиной этого симптома является уменьшение размеров офсета. При уменьшении толщины шейки бедра (при появлении так называемой «талии») может быть ограничена подвижность тазобедренного сустава, так как хрящевые структуры могут быть «зажаты» между краем вертлужной впадины и шейкой бедра, что обозначают техническим термином «нарушение кулачкового вала».

В связи с особенностями иннервации и большим количеством нервных рецепторов в области таза, при «заклинивании» сустава (чаще в момент вставания), пациент ощущает боль в области паха. Если при острой боли спортсмен, несмотря на симптоматику, продолжает движение, то это происходит в условиях ограничения свободы ротации, как правило, внутренней ротации тазобедренного сустава. Боль проявляется также при уменьшении или увеличении скорости движения и резком повороте. У пациентов с такой патологией при мобилизации и растяжении симптоматика усиливается.

Существуют повреждения передней и задней части вертлужной впадины, причем первые встречаются значительно реже. Во время обследования врач может их выявить. Существуют специальные тесты для этого, которые также являются провокационными с целью выявления боли.

Существуют повреждения передней и задней части вертлужной впадины, причем первые встречаются значительно реже. Во время обследования врач может их выявить. Существуют специальные тесты для этого, которые также являются провокационными с целью выявления боли.

7. Тест для передней части вертлужной впадины (Anterior-Test)

Врач максимально сгибает ногу пациента, приводит ее к туловищу, поворачивает внутрь (рис. 7) и проверяет, возникают ли типичные боли.

Во время выполнения этого теста структуры капсулы и таза ≪зажимаются≫ между краем вертлужной впадины и шейкой бедра.

8. Тест для задней части вертлужной впадины (Posterior-Test)

Врач полностью разгибает и поворачивает наружу свисающую с края кушетки ногу пациента (рис.8).

В таком положении «провоцируется» боль при повреждении задней поверхности тазобедренного сустава. При возникновении боли в области ягодицы результат теста считается положительным.

Если была выявлена патология тазобедренного сустава или вертлужной впадины, после консультации ортопеда проводится инструментальное обследование для утонения диагноза и определения степени повр

НАПРЯГАТЕЛЬ ШИРОКОЙ ФАСЦИИ БЕДРА (tensor fascial lata) И ПОДВЗДОШНО-БОЛЬШЕБЕРЦОВЫЙ ТРАКТ (tractus ilio-tibialis).

Во многих пособиях по мануальной терапии симптомы поражения напрягателя широкой фасции бедра и подвздошно-большеберцового тракта не разграничиваются, так как крайне сложной выделить приемы растягивающие исключительно подвздошно-большеберцовый тракт, большинство описанных приемов применимо для растяжения напрягателя широкой фасции бедра.

Диагностика.

Напрягатель широкой фасции бедра – Общий и наружный осмотр. При поражении мышцы пациента стараются сгибать ногу в тазобедренном суставе и испытывают трудности при наклоне назад и переразгибании бедра. Это движение ограничивается также при поражении подвздошно-поясничной мышцы и передних частей малой и средней ягодичных мышц. Ходьба с полусогнутыми в тазобедренных суставах ногами не сопровождается болью. Боль при ходьбе, вызванная поражением мышцы, исчезает, если основная нагрузка массы тела приходится на руки (например, при пользовании костылями). При наружном осмотре может возникать впечатление укорочения пораженной ноги в положении пациента лежа на спине (как при поражении квадратной мышцы поясницы). При гипертонусе напрягателя широкой фасции бедра и квадратной мышцы поясницы при ослабленной средней ягодичной мышцы в положении стоя будет отмечаться наклон таза вперед и подчеркнутый поясничный лордоз. Примечание: перед тем, как попытаться усилить среднюю ягодичную мышцу, следует выполнить релаксацию и растяжение этих мышц.

Напрягатель широкой фасции бедра – Пальпация.

Определяется болезненность при пальпации в области расположения мышцы, а также в области большого вертела. Примечание: такая болезненность может определяться и в случае поражения тазобедренного сустава.

Напрягатель широкой фасции бедра – Диагностика укорочения –

Исследование ограничения приведения бедра. Пациент: лежит на спине, таз находится на ножном краю кушетки. Одна нога согнута в коленном суставе и прижата пациентом к груди для стабилизации таза, другая нога свешивается с ножного края кушетки (положение для исследования подвздошно-поясничной мышцы). Выполнение: разогнутое бедро смещается в медиальном направлении. Оценка результатов исследования: при укорочении мышцы приведение бедра ограничивается до 15 градусов и отмечается углубленная продольная борозда на наружной поверхности бедра вблизи широкой фасции.

Напрягатель широкой фасции бедра - Диагностика гипертонуса и слабости мышцы.

Пациент: лежит на здоровом боку. Врач: стоит сзади. Располагает одну руку на боковой поверхности дистальной части бедра, а другой рукой пальпирует среднюю ягодичную мышцу и напрягатель широкой фасции бедра. Выполнение: пациент приподнимает ногу вверх (отведение бедра) против сопротивления врача. Оценка результатов исследования: при нагрузке на пораженную мышцу появляется боль в тазобедренном суставе или определяется слабость мышцы.

Подвздошно-большеберцовый тракт, напрягатель широкой фасции бедра, большая ягодичная мышца – Симптом Ober – положение лежа на боку. Пациент: лежит на здоровом боку, верхняя нога разогнута в тазобедренном суставе. Выполнение: пациент расслабляется, что вызывает приведение бедра. Оценка результатов исследования: при укорочении подвздошно-большеберцового тракта, напрягателя широкой фасции бедра и большой ягодичной мышцы колено пораженной ноги не касается кушетки, а также выявляется ограничение разгибания бедра в тазобедренном суставе.

Напрягатель широкой фасции бедра - Дифференцированная проба, различающая укорочение мышцы от укорочения напрягателя широкой фасции по Travell J. G. et Simons D.G. – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине с выпрямленными ногами. Врач: поддерживает выпрямленную ногу пациента несколько выше уровня кушетки. Выполнение: врач выполняет разгибание ноги в тазобедренном суставе, опуская ногу вниз по направлению к полу. При ограничении разгибания бедра, врач выпрямляет ногу в коленном суставе вместе с отведением и внутренней ротацией бедра и повторно разгибает ногу. Оценка результатов исследования: если выпрямление ноги в коленном суставе вместе с отведением и внутренней ротацией бедра увеличивает объем разгибания бедра, то это свидетельствует о том, что разгибание бедра ограничивается также или только напрягателем широкой фасции бедра. Если при выполнении таких действий объем разгибания бедра не увеличивается, то укорочение напрягателя широкой фасции отсутствует, а разгибание бедра ограничивается подвздошно-поясничной мышцей.

Напрягатель широкой фасции бедра - Дифференцированная проба, различающая укорочение мышцы от укорочения прямой мышцы бедра, подвздошно-поясничной мышцы – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине, таз расположен на краю кушетки. Кистями рук, сцепленными в замок прижимает обеими руками здоровую ногу, согнутую в коленном и тазобедренном суставах, для выпрямления спины и стабилизации таза и предупреждения лордоза поясничного отдела. Нога на стороне поражения разогнута в тазобедренном суставе и свободно свисает с кушетки. Оценка результатов тестирования: оценивается разгибание бедра в тазобедренном суставе. При ограничении разгибания бедра, связанного с укорочением подвздошно-поясничной мышцы, остается согнутой в тазобедренном суставе (бедро остается в приподнятом состоянии), нога свисает без разгибания в коленном суставе. При ограничении разгибания бедра, связанного с укорочением прямой мышцы бедра или с одновременным укорочением подвздошно-поясничной мышцы и прямой мышцы бедра, наблюдается избыточное разгибание ноги в коленном суставе. При укорочении мышцы, напрягателя широкой фасции бедра свисающая нога поднимается выше горизонтали со смещением надколенника наружи.

Лечение.

Напрягатель широкой фасции бедра – Постизометрическая релаксация, самостоятельная постизометрическая релаксация и аутомобилизация мышцы растяжением – положение лежа на боку. Пациент: лежит на здоровом боку. Нижняя нога согнута в коленном и тазобедренном суставах для стабилизации таза, пациент обхватывает колено этой ноги и притягивает его к груди. Верхняя пораженная нога разогнута в тазобедренном суставе (отведена назад), приведена (свешивается с кушетки сзади пациента) и ротирована наружу. Врач: стоит сзади. Каудальная рука подхватывает снизу бедро в области колена, при этом ладонь расположена на надколеннике пальцами краниально и плотно его сжимает для предупреждения смещения надколенника латеральной широкой мышцей бедра. Краниальная рука фиксирует таз сверху кистью. Выполнение: Постизометрическая релаксация. 1. Врач разгибает бедро. 2. Затем врач, поддерживая бедро, позволяет ноге опускаться под действием силы тяжести, что приводит к приведению и наружной ротации в тазобедренном суставе. Движения выполняются небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и врач удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд в сторону от ограничения движения или в верх, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается отводить (поднимать бедро вверх) и несколько сгибать ногу с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону ограничения движения или вниз, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы, увеличивая объем приведения (опускания) и разгибания ноги в тазобедренном суставе минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение. Самостоятельная постизометрическая релаксация. Выполняется в том же порядке. Для растягивания мышцы в фазе расслабления используется сила тяжести. Аутомобилизация мышцы растяжением. Нога свешивается с кушетки в течение 20-30 с. во время глубокого и медленного дыхания пациента. Примечание: приведение (опускание бедра) выполняется только после разгибания бедра в тазобедренном суставе, иначе может появиться резкая боль в области тазобедренного сустава (травма мышцы о большой вертел бедренной кости), при опускании бедра следует избегать внутренней ротации и удерживать надколенник от смещения. При гипермобильности суставов не добиваются полного растягивания мышцы.

Мышцы илиотибиального тракта - Постизометрическая релаксация – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине. Врач: стоит сбоку кушетки со стороны, противоположной релаксируемой мышце стороны кушетки, лицом к ножному концу кушетки. Одноименная с ногой пациента рука врача фиксирует таз в области передней верхней ости, а другая – рука – голеностопный сустав сверху. Выполнение: 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы, усиливая приведение выпрямленной ноги пациента при помощи смещения ноги в свою сторону небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд в сторону от ограничения движения (в сторону мышцы), медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается отводить ногу, не сгибая ее в коленном суставе, мышцу с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону ограничения движения (в сторону от мышцы), а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы, усиливая приведение выпрямленной ноги пациента минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышцы фиксируются натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышц в растянутом состоянии и без возвращения их в нейтральное положение.