IX. Схема обследования больного с геморрагическим заболеванием.

При сборе анамнеза обратить внимание на:

· болезни кроветворной системы среди ближайших родственников (кровотечения, кровоизлияния, условия их возникновения, связь с питанием, заболеваниями);

· условия жизни семьи (питание, вредности производства);

· заболеваемость ОРВИ (частота, тяжесть, реакция кроветворной системы, появление кровоизлияний);

· время появление первых геморрагических признаков, их характер, изменчивость, длительность, тяжесть, повторяемость, связь с другими заболеваниями.

При объективном обследовании обратить внимание на:

· тяжесть состояния;

· оценку исходного развития – по общепринятым методам (соответствие ребенка возрасту по физическим и нервно-психическим показателям);

· кожные покровы, слизистые (цвет, сосудистый рисунок), геморрагические высыпания (количество, расположение, величина, глубина, динамика, окраска), кровоизлияния;

· костную и мышечную системы: болезненность в различных отделах спонтанная, при травме (адекватность травме), локализация, наличие или отсутствие пальпаторных изменений;

· провести системный осмотр с акцентом на нервную систему (общий неврологический статус для выявления вторичных отклонений), сердечно-сосудистую систему, размеры печени и селезенки, осмотр стула (выявление примесей крови);

· выделить синдромы поражения по системам;

· провести дифференциальный диагноз геморрагической сыпи.

При оценке лабораторных результатов обратить внимание на:

· морфологический состав периферической крови в динамике;

· стандартный геморрагический комплекс (количество тромбоцитов, время свертывания, время кровотечения), основные показатели свертывающей системы крови, биохимическое исследование крови (билирубин свободный, гематокрит, печеночные пробы, протромбиновые тесты).

 

Тестовые задания по теме «Геморрагические болезни».

1.Для идиопатической тромбоцитопенической пурпуры характерно изменение:

          а) времени кровотечения

          б) времени свертывания

          в) и того и другого

          г) ни того, ни другого

2. При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре тип кровоточивости:

          а) гематомный

          б) васкулитно-пурпурный

          в) петехиально-пятнистый

          г) смешанный

          д) ангиоматозный

3. При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре тромбоцитопения обусловлена:

          а) недостаточностью образования тромбоцитов

          б) повышенным разрушением тромбоцитов

          в) перераспределением тромбоцитов

4. При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре в миелограмме характерно:

          а) угнетение мегакариоцитарного ростка

          б) нормальное число мегакариоцитов

          в) раздражение мегакариоцитарного ростка

5. Для геморрагического синдрома при ИТП характерно:

          а) симметричность высыпаний

          б) полиморфность высыпаний

          в) полихромность высыпаний

          г) несимметричность высыпаний

          д) наличие излюбленной локализации

          е) отсутствие излюбленной локализации

6. Лечение геморрагического синдрома при ИТП проводят:

          а) переливанием тромбоконцентрата

          б) введением недостающих факторов свертывания

          в) дициноном

          г) викасолом

          д) гепарином

          е) преднизолоном

          ж) антиагрегантами

          з) препаратами α-интерферона

7. В общем анализе крови при геморрагическом васкулите характерно:

а) анемия

б) тромбоцитопения

в) тромбоцитоз

г) нейтрофильный лейкоцитоз

д) ускоренное СОЭ

8. Для геморрагического синдрома при ГВ характерно:

а) наличие зуда

б) наличие излюбленной локализации

в) склонность элементов к слиянию

г) несимметричность высыпаний

д) наличие петехий

е) носовые кровотечения

9. Препараты, применяющиеся для лечения геморрагического васкулита:

а) дицинон

б) преднизолон

в) гепарин

г) антиагреганты

д) концентраты факторов свертывания крови

е) тромбоконцентрат

10. При гемофилии время кровотечения:

а) удлиняется

б) не меняется

в) укорачивается

11. Тип наследования при гемофилии:

а) сцепленный с Х-хромосомой

б) аутосомно-доминантный

в) аутосомно-рецессивный

12. Клинические проявления гемофилии А связаны с дефицитом фактора:

а) VIII

б) IX

в) X

г) XI

13. В каком механизме свертывания отмечаются изменения при гемофилии?

а) во внешнем

б) во внутреннем

в) и во внешнем и во внутреннем

14. При гемофилии в коагулограмме характерно изменение тестов:

а) аутокоагуляционного

б) активированного частичного тромбопластинового времени

в) тромбопластинового времени

г) тромбинового времени

д) времени рекальцификации плазмы

е) появление продуктов деградации фибрина

15. При лечении гемофилии А применяются:

а) нативная плазма

б) преднизолон

в) дицинон

г) тромбоконцентрат

д) криопреципитат

е) концентрат фактора VIII

ж) викасол

Ситуационные задачи

Задача №1

Мальчик 6 лет, поступил с жалобами на температуру, сыпь на руках и ногах.

Заболевание началось остро, поднялась температура до 38,5ºС, на коже рук и ног появилась обильная геморрагическая сыпь. На второй день мальчик был госпитализирован.

Состояние при поступлении тяжелое, вял, бледен. На коже разгибательной поверхности рук, ног, ягодицах обильная пятнисто-папулезная симметрично расположенная геморрагическая сыпь. Левое веко отечно, глаз закрыт. Коленные, голеностопные суставы отечны и резко болезненны. Все эти явления держались в течение 3 дней. На 5-й день болезни появилась новая волна геморрагической сыпи и одновременно приступообразные боли в животе, рвота. Мальчик отказывался от еды. Боли в животе держались 4 дня, болезненность при пальпации локализовалась то вокруг пупка, то в правой подвздошной области, симулируя аппендикулярный синдром. С 20-го дня заболеваний новых обострений не было.

Анализ крови: Эр. – 3,4 х 10¹²/л, Нв – 112 г/л, Лейк. – 6,6 х 10⁹/л (во время приступов болей в животе лейкоцитоз 18,2 х 10⁹/л), тромб. – 408 х 10⁹/л, время кровотечения – 3 мин 12 сек, время свертывания крови: начало – 1 мин 20 сек, конец – 4 мин 10 сек.

Анализ мочи – без патологии.

Вопросы:  

1. Поставьте диагноз, обоснуйте его.

2. Какие хирургические осложнения могут развиться при этом заболевании?

3. Назначьте лечение.

Задача №2

Девочка 12 лет доставлена в стационар с обильным маточным кровотечением, возникшим впервые.

Последние 6 мес. отмечает частые, обильные кровотечения, образование после микротравм геморрагий разной величины, формы и окраски.

Состояние тяжелое. Бледная. На коже множественные асимметричные геморрагии (от мелких до обширных). Несколько участков кровоизлияния на слизистой оболочке рта.

Периферические лимфоузлы, печень и селезенка не увеличены. АД 100/55 мм. рт. ст.

Анализ крови: Эр. - 3,0 х 10¹²/л, Нв – 90 г/л, Цв. пок. – 0,9, ретикулоциты – 10%, Лейк. – 11,2 х 10⁹/л, Тромб. – 32 х 10⁹/л, э/ф – 6%, базофилы – 3%, п/я – 12%, с/я – 55%, лимф – 20%, моноциты – 4%, СОЭ – 12 мм/ч.

Вопросы:

1. Ваш диагноз? Обоснуйте ваши предположения.

2. Какое исследование наиболее информативно для подтверждения диагноза?

3. Назначьте лечение данному больному.

 

Задача №3

Мальчик 6 лет поступил в приемное отделение детской больницы с диагнозом "Ревматизм".

Состояние при поступлении средней тяжести. Пониженного питания. Бледный. На коже правого плеча экхимоз диаметром 5 см. Периферические лимфоузлы незначительно увеличены, преимущественно в подчелюстной области. Кариозные зубы частично санированы. Тоны сердца слегка приглушены, функциональный систолический шум. Печень и селезенка не увеличены. Неврологический статус без особенностей. Правый коленный сустав шаровидной формы, движения в нем ограничены и резко болезненны.

Из анамнеза известно, что ребенок с раннего возраста страдает повышенной кровоточивостью: после легких травм отмечаются гематомы на туловище и конечностях.

При пункции правого коленного сустава получена гемолизированная кровь.

Анализ крови: эритр. – 3,8 х 1012/л, НВ – 110 г/л, лейк. – 6,5 х 109/л, СОЭ – 23 мм/ч, тромб – 200 х 109/л.

Свертываемость крови по Ли-Уайту – 18 мин. Время рекальцификации – 450 мин. Добавление свежей донорской плазмы нормализовало время рекальцификации, добавление длительно хранящейся плазмы время рекальцификации не изменило.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

3. Какое лечение необходимо назначить данному больному?

Занятие №12 по теме:

«Корь, ветряная оспа, скарлатина, краснуха»

 

I. Научно-методическое обоснование темы:

За последнее десятилетие увеличилась заболеваемость корью, ветряной оспой, краснухой как среди детского так и взрослого взрослого населения. В связи с этим врачу любой специальности необходимо не только правильно диагностировать эти инфекционные заболевания, но и провести необходимые противоэпидемические и лечебные мероприятия.

 

II. Цель деятельности студентов на занятии

Студент должен знать:

Ø этиологию, патогенез, эпидемиологию:

а) кори

б) краснухи

в) ветряной оспы

г) скарлатины

Ø ранние диагностические критерии кори;

Ø клиническую картину и осложнения кори у детей;

Ø дифференциально-диагностические критерии ветряной оспы, кори, краснухи, скарлатины и др. заболеваний, протекающих с энантемами;

Ø клиническую картину краснухи у детей, проявления врожденной краснухи;

Ø основные лечебные мероприятия при кори, краснухе, скарлатине, ветряной оспе;

Ø роль активной иммунизации в профилактике кори, краснухи;

Ø основные противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.

 

Студент должен уметь:

Ø целенаправленно собрать анамнез (выявить: возможные контакты, проводились ли прививки);

Ø провести клиническое обследование больного;

Ø назначить план обследования больного;

Ø провести оценку лабораторных данных;

Ø провести дифференциальный диагноз:

а) кори

б) краснухи;

в) скарлатины;

г) ветряной оспы

Ø назначить адекватное лечение;

Ø провести противоэпидемические мероприятия в очаге при этих инфекциях.

 

  III. Хронокарта учебного занятия:

- перекличка                                                     5 мин

- проведение контроля базисных знаний      40 мин

- перерыв                                                          15 мин

- разбор узловых вопросов темы                    45 мин

- перерыв                                                           15 мин

- практическая часть (работа с больными)     2 часа

- итоговый тестовый контроль                        15 мин  

 

IV. Содержание обучения.

1. Эпидемиологическая характеристика кори, краснухи, скарлатины, ветряной оспы.

2. Характеристика и свойства возбудителей кори, краснухи скарлатины, ветряной оспы.

3. Клиническая картина и осложнения при скарлатине.

4. Принципы терапии, профилактика скарлатины.

5. Профилактические меры при выявлении больного в детском коллективе.

6. Этиопатогенез, классификация и клиническая картина кори.

7. Осложнения и причины смерти при кори.

8. Лечение, профилактические мероприятия при кори.

9. Краснуха (этиология, патогенез, клиническая картина). Врожденная краснуха.

10. Осложнения, лечение, профилактика краснухи.

11. Клиническая картина и осложнения при ветряной оспе.

12. Принципы терапии, профилактика ветряной оспы.

13. Роль и задачи санитарно-эпидемической службы и организации противоэпидемической и профилактических мероприятий.

V. Перечень наглядных пособий и средств ТСО:

- микротаблицы;

- слайды, слайдоскоп;

- учебные истории болезни по теме занятия.

 

VI. Рекомендуемая литература:

1. Справочник педиатра (руководство для врачей п/ред. Т.В.Парийская, Н.В.Орлова, СПб.: Эксмо, 2004.

2. Педиатрия: Учебник для медицинских вузов. Под ред. Н.П. Шабалова. – СПб: СпецЛит, 2006. – 895 с.

3. Детские болезни: учебник / под ред. А.А.Баранова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 1008 с.

4. Лекции по педиатрии.

5. Педиатрия (руководство для врачей и студентов п/ред. проф. Н.Н.Володина, М.: ГЭОТАР, 2000. 

6. Цыбулькин Э.К. Угрожающие состояния у детей. Экстренная врачебная помощь: Справочник. – СПб.: Специальная литература, 1999.

7. Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей. – М., 1990.

8. Сорписон С.Н. Инфекционные болезни в поликлинической практике. - СПб.: Гиппократ, 1993.

9. Васильев В.С., Комар В.И. Практика инфекциониста. – М., 1993.

 

VII. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. Общие закономерности эпидемиологии инфекционных болезней.

2. Основные клинико-патогенетические механизмы инфекционных болезней.

3. Клинические формы инфекционных болезней: осложнения, иммунитет. Специфическая диагностика.

4. Принципы терапии инфекционных болезней (специфической и неспецифической).

5. Клиника и лечение инфекционного токсикоза.

 

VIII. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. Назовите основные эпидемиологические особенности кори.

2. Назовите патогмоничную симптоматику в катаральный период кори.

3. Дайте характеристику кожной энантемы при кори.

4. У каких детей развивается митигированная корь? Какие особенности имеет при этом клиническая картина?

5. Какие осложнения наиболее часто возникают при кори?

6. Назовите основные мероприятия, проводимые контактным с больным корью.

7. Назовите основные эпидемиологические характеристики ветряной оспы.

8. Расскажите об основных звеньях патогенеза при ветряной оспе.

9. Опишите состояние слизистой ротовой полости, конъюнктивы глаз, характерное для ветряной оспы.

10. Охарактеризуйте кожные высыпания при ветряной оспе. Дифференциально-диагностические критерии экзантемы при ветряной оспе.

11. Какие осложнения могут быть при ветряной оспе? Какое лечение при этом назначается?

12. Какие методы лабораторной диагностики необходимо назначить больному? Какие результаты ожидаете получить?

13. Какое лечение необходимо назначить больному ветряной оспой?

14. Профилактика ветряной оспы, противоэпидемическая работа в очаге.

15. Назовите основные эпидемиологические характеристики скарлатины.

16. Расскажите об основных звеньях патогенеза при скарлатине.

17. Опишите состояние слизистой ротовой полости, характерное для скарлатины.

18. Охарактеризуйте кожные высыпания при скарлатине. Дифференциально-диагностические критерии экзантемы при скарлатине.

19. По каким клиническим признакам диагноз "скарлатина" можно поставить на 2-3 неделе заболевания.

20. Что такое "скарлатинозное" ("филатовское") сердце?

21. Какие осложнения могут быть при скарлатине?

22. Какие методы лабораторной диагностики необходимо назначить больному? Какие результаты ожидаете получить?

23. Какое лечение необходимо назначить больному скарлатиной?

24. Профилактика скарлатины, противоэпидемическая работа в очаге.

25. Назовите особенности эпидемиологического процесса при краснухе у детей.

26. Назовите основные проявления врожденной краснухи.

27. Какие основные клинические симптомы краснухи Вы знаете?

28. Назовите меры профилактики краснухи.

 

Блок информации.

Корь.

Этиология и эпидемиология.

Вирус кори относится к парамиксовирусам. Входные ворота инфекции – слизистая оболочка верхних дыхательных путей и глаз. Корь передается воздушно-капельным путем, источник инфекции – только больной, заразный с момента появления первых признаков болезни до 5-го дня от появления высыпаний (при осложнении пневмонией – до 11-го дня). Восприимчивость к болезни высока во всех возрастах, дети первых трех месяцев жизни защищены материнскими антителами. После перенесенного заболевания остается пожизненный иммунитет. Инкубационный период составляет 8-17 дней, а у детей, получавших иммуноглобулин, он может удлиняться до 21 дня.

Клиническая картина.

Катаральный (продромальный) период длится 3-5 дней, сопровождается повышением температуры тела, насморком, кашлем, конъюнктивитом, появлением на слизистой оболочке щек патогномоничных отрубевидных пятен Бельского-Филатова-Коплика и энантемы на мягком и твердом небе. Период высыпания начинается новым повышением температуры тела, сыпь яркая, пятнисто-папулезная, появляется в первый день за ушами, на лице и шее, на второй день – на туловище и на третий день – на конечностях. С четвертого дня температура тела снижается, сыпь начинает отцветать в том же порядке, что и появилась, оставляя пигментацию, нередко отрубевидное шелушение. В продромальном периоде отмечаются лейкопения и нейтропения, в стадии высыпания – лейкопения, эозинопения, тромбоцитопения.

       Новое повышение температуры тела обычно свидетельствует об осложнениях, самым частым из них является пневмония. Другие осложнения – отит, ларингит, стоматит, кератит, колит и энтероколит, гнойничковые поражении кожи, значительно реже – энцефалит. Летальность при кори достигает 1-2% за счет осложнений. Митигированная форма кори возникает после серопрофилактики и может протекать при нормальной температуре тела, слабой симптоматике, со скудными высыпаниями. Корь у привитых живой коревой вакциной может протекать в стертой форме.

Диагноз.

Ставится по клиническим данным, в сомнительных случаях ретроспективно исследуют титры противокоревых антител.

Лечение.

Симптоматическое. Антибиотики назначают только при осложнениях (пневмония, отит) при тяжелых формах кори у детей раннего возраста, сопутствующих заболеваниях и других показаниях.

Профилактика.

Основой профилактики является активная иммунизация. Контактных непривитых, не болевших корью детей старше 12 мес. вакцинируют (в первые 3-4 дня), детям до 1 года и при наличии противопоказаний к вакцинации вводят иммуноглобулин (при контакте больным корью). Карантин для непривитых устанавливается с 8-го до 17-го дня от момента контакта, для получивших иммуноглобулин – до 21-го дня.

Прививка по календарю: введение живой вакцины в 12 мес.

 

ВЕТРЯНАЯ ОСПА (Varicellae).

Ветряная оспа – острая инфекционная болезнь, характеризующаяся появлением на коже и слизистых оболочках мелких пузырьков с прозрачным содержимым.

Этиология.

Возбудитель – крупный вирус, содержит ДНК, летуч, но неустойчив во внешней среде, непатогенен для животных. Установлена идентичность вирусов ветряной оспы и опоясывающего герпеса.  

Эпидемиология.

Источником инфекции является больной, начиная с последних (1-2) дней инкубационного периода и в течение 3-4 дней высыпания. Особенно заразен больной в начале высыпания. Источником заражения могут быть и больные Herpes zoster. Заражение происходит воздушно-капельным путем.

Восприимчивость к ветряной оспе высокая. Часто болеют дети в возрасте до 10-12 лет. Дети первых 2-3 мес. жизни исключительно редко болеют ветряной оспой в связи с наличием трансплацентарного иммунитета от матери. После перенесенной ветряной оспы остается стойкий иммунитет.     

Клиника.

Инкубационный период от 11 до 21 дня (в среднем 14 дней).

Заболевание начинается с кратковременного продрома (субфебрильная температура и ухудшение общего состояния). В периоде продрома иногда появляется скарлатиноподобная или кореподобная сыпь. Чаще эта сыпь появляется в периоде максимального высыпания ветряночных элементов.

Обычно заболевание начинается остро с повышения температуры и почти одновременно появляется ветряночная сыпь. Высыпание происходит приступами в течение 2-4 дней. Сыпь может на всех отделах тела и на слизистых оболочках. Первичный элемент сыпи – мелкое пятно или возвышающаяся над кожей папула, которые через несколько часов превращаются в везикулу с гиперемией вокруг нее.

Ветряночные пузырьки круглой формы располагаются на неинфильтрированной коже. Пузырьки через 1-2дня вскрываются, подсыхают, на их месте образуются корочки, после отпадения которых, рубцов не образуется.

Поскольку ветряночные элементы высыпают не одновременно, а как бы толчкообразно с промежутками 1-2 дня, на коже можно видеть элементы, находящиеся на разных стадиях развития (пятно-папула, пузырек, корочка). Этот так называемый ложный полиморфизм сыпи является характерным для ветряной оспы. Каждое новое подсыпание сопровождается очередным повышением температуры. Ветряночные элементы могут высыпать на волосистой части головы, на слизистых оболочках рта, носоглотки, глаз, реже гортани, половых органах. Нередко они осложняются присоединением бактериальной инфекции.

В типичных среднетяжелых случаях ветряная оспа сопровождается небольшой интоксикацией, умеренно повышенной температурой, обильным высыпанием и небольшим зудом кожи. По мере подсыхания везикул нормализуется температура и улучшается состояние ребенка.

К атипичным формам относят;

- рудиментарную форму, при которой болезнь сопровождается появлением единичных, недостаточно развитых, пузырьков с незначительным повышением температуры тела или на фоне нормальной температуры. Общее состояние ребенка при этом не нарушается;

- генерализованную (висцеральную) форму, сопровождающуюся гипертермией, тяжелой интоксикацией и поражением внутренних органов. Это очень редкая форма болезни;

- геморрагическую форму, встречающуюся также редко. При этом содержание пузырьков имеет геморрагический характер. Наблюдаются кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, носовые кровотечения и кровавая рвота;

- гангренозную форму, при которой в окружении геморрагических пузырьков появляется воспалительная реакция, затем образуются некрозы, покрытые кровянистым струпом, после отпадения которого обнажаются глубокие язвы с грязным дном и подрытыми краями. Язвы увеличиваются в размерах, сливаются между собой. Эти формы возникают у истощенных, ослабленных больных, при плохом уходе, когда появляется возможность присоединения вторичной микробной флоры. Течение гангренозных форм длительное, нередко принимает септический характер;

- буллезную форму, при которой наряду с обычным ветряночными пузырьками возникают большие пузыри с мутноватым содержимым.

Диагноз.

Затруднения в диагностике возникает при атипичных формах. В прошедшие годы наибольшее значение имела дифференциация ветряной оспы от натуральной. В настоящее время натуральная оспа ликвидирована практически во всех странах мира, однако помнить о ней необходимо.

Ветряная оспа в типичных случаях заканчивается выздоровлением. Смертельные исходы наблюдаются лишь при злокачественных формах (генерализованная, гангренозная, геморрагическая).

Осложнения.

Могут возникать в связи с присоединением вторичной микробной флоры. Наблюдаются лимфаденит, рожа, абсцесс, флегмона. Менингоэнцефалит, возникающий иногда на 5-7-й день ветряной оспы, по-видимому, имеет вирусно-аллергическую природу.

Лечение.

Специфического и этиотропного лечения не существует. Необходимо следить за чистотой постельного и нательного белья, чистотой рук (профилактика гнойных осложнений). Элементы сыпи смазывают 5% раствором перманганата калия или 1% раствором бриллиантового зеленого. При тяжелых формах вводят иммуноглобулин (3-6 мл внутримышечно), растворы глюкозы внутривенно; переливают плазму и кровезамещающие жидкости. При гнойных осложнениях назначают антибиотики (пенициллин, тетрациклин и др.).

Профилактика.

Больного изолируют дома. Госпитализации подлежат дети с тяжелыми или осложненными формами ветряной оспы. При наличии менингоэнцефалита госпитализация обязательна. Детей ясельного возраста (до 3-х), бывших в контакте с больным ветряной оспы и не болевших ранее, изолируют из коллектива с 11-го до 21-го дня с момента контакта.

Специфическую профилактику в ряде стран проводят с помощью живой вакцины.  

СКАРЛАТИНА

– острое инфекционное заболевание, характеризующееся симптомами общей интоксикации, ангиной и высыпаниями на коже.

Этиология.

Возбудитель – β-гемолитический стрептококк группы А. Лица, перенесшие скарлатину, приобретают обычно стойкий иммунитет к ней. Однако они не становятся иммунными по отношению к другим формам стрептококковой инфекции.

       Скарлатина представляет собой одно из проявлений стрептококковой инфекции. Однако она выделяется из этой группы наличием выраженного токсического компонента. В результате перенесенной скарлатины вырабатывается стойкий антитоксический иммунитет, не обладающий типовой специфичностью. В то же время, поскольку бактериальный иммунитет является типоспецифическим и относительно не стойким, при заражении другим типом стрептококка человек, перенесший скарлатину и имеющий антитоксический иммунитет, может заболеть какой-либо другой формой стрептококковой инфекции.

Эпидемиология.     

Основным источником инфекции является больной скарлатиной, особую эпидемиологическую опасность представляют больные стертой формой скарлатины. Источником инфекции могут быть также больные (дети и взрослые) стрептококковой ангиной и назофарингитом. Больной становится заразным с момента заболевания. Длительность заразного периода точно не установлена. Однако раннее применение пенициллина при скарлатине способствует быстрому освобождению больного от носительства стрептококка и при гладком течении болезни (без осложнений) ребенок практически не представляет эпидемиологической опасности уже через 7-10 дней от начала заболевания. При наличии осложнений, особенно гнойных (гнойный ринит, отит и др.), длительность заразного периода увеличивается. Опасность представляют и реконвалесценты с хроническими воспалительными заболеваниями (хронический тонзиллит, ринофарингит). У этих детей наблюдается более длительное носительство стрептококка.

       Инфекция передается капельным путем при контакте с больным или бактерионосителем. Возможна передача инфекции через предметы обихода, игрушки, одежду больных, доказана передача инфекции через инфицированные продукты (главным образом молоко). Контагиозный индекс составляет около 40 %.

       Из всей заболеваемости скарлатиной 90 % приходится на детей до 16 лет. Наибольшая заболеваемость наблюдается среди детей дошкольного и раннего школьного возраста, дети в возрасте до 1 года заболевают скарлатиной редко, особенно редко болеют дети первого полугодия жизни.

       Максимум заболеваемости скарлатиной приходится на осенне-зимний период.

       После перенесенной скарлатины, как правило, вырабатывается довольно стойкий антитоксический иммунитет. Однако в последнее время в результате применения антибиотиков для лечения больных скарлатиной напряженный иммунитет вырабатывается не всегда, в связи с чем, участились случаи повторной скарлатины.

Патогенез и патологическая анатомия.

Наиболее часто инфекция попадает в организм через миндалины, реже – через поврежденную кожу (раневая или ожоговая скарлатина), слизистую оболочку матки (послеродовая скарлатина) и в отдельных случаях – через легкие.

       Стрептококк вызывает воспалительные и некротические изменения в месте внедрения. По лимфатическим и кровеносным сосудам возбудитель проникает в регионарные лимфатические узлы. Токсин гемолитического стрептококка, попадая в кровь и имея тропизм к вегетативно-эндокринному и нервно-сосудистому аппарату, вызывает симптомы общей интоксикации, проявляющейся высокой температурой, сыпью, поражением центральной в вегетативной нервной системы и сердечно-сосудистого аппарата. Специфический токсикоз, выраженный в той или иной степени, отмечается во всех случаях скарлатины в первые 2-4 дня болезни.

       К концу 1-й в начале 2-й недели начинает вырабатываться антитоксический иммунитет.

       Клинически септическая линия патогенеза проявляется гнойными осложнениями (лимфаденит, гнойный отит, мастоидит, артрит и др.). Септические проявления могут возникнуть независимо от тяжести начального периода скарлатины.         

       При токсической форме скарлатины выявляется резкое катаральное воспаление зева, глотки и даже пищевода с поверхностным некрозом эпителия. Иногда на разрезе миндалины обнаруживают участки некроза. В миокарде дистрофические изменения. В симпатических и парасимпатических ганглиях изменения в основном деструктивного характера. В головном мозге острое набухание, резкие циркуляторные нарушения.

       Гнойные и некротические очаги при септической скарлатине могут локализоваться в различных тканях и органах (ухо, суставы, серозные полости, почки – интерстициальный нефрит).

Клиническая картина.

Инкубационный период чаще длится 2-7 дней, но может укорачиваться до суток и удлиняться до 12 дней.

       Заболевание, как правило, начинается остро. Среди полного здоровья повышается температура, возникают рвота и боль в горле. Через несколько часов можно заметить появление сыпи, которая очень быстро распространяется на лицо, шею, туловище и конечности. Иногда сыпь появляется на 2-й день и позже от начала болезни.

       Характерна для скарлатины мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи. На лице сыпь особенно густо располагается на щеках, которые становятся ярко-красными, особенно оттеняя бледный, не покрытый сыпью носогубный треугольник. Более насыщенная сыпь отмечается на боковой поверхности туловища, внизу живота, на сгибательных поверхностях конечностей, особенно в естественных складках кожи: в подмышечных, паховых, локтевых, подколенных областях. Нередко наряду с мелкоточечной розеолезной сыпью в этих местах могут быть и мелкие петехии, иногда сыпь бывает сливная. Дермографизм белый, отчетливо выражен.

       Сыпь может быть папулезной, когда кожа принимает как бы шагреневый вид. Мелкопятнистой или геморрагический. В более тяжелых случаях сыпь имеет цианотический вид. Дермографизм при этом слабо выражен, прерывист. Скарлатина может быть и без сыпи (атипичная форма).

       Характерна для скарлатины сухость кожи. Сыпь обычно держится 3-7 дней, исчезая, она не оставляет пигментации. После исчезновения сыпи начинается шелушение, вначале в местах, где более нежная кожа (мочки ушей, шея, мошонка), а затем и по всему туловищу. Типично для скарлатины крупнопластинчатое шелушение, особенно на кистях и пальцах ног, но может быть и мелкое, отрубевидное шелушение на мочках ушей, на шее, У детей грудного возраста шелушение обычно выражено очень слабо. Более обильное шелушение бывает после милиарной сыпи.

       Ангина – постоянный симптом скарлатины. Типична яркая гиперемия зева (миндалин, язычка, дужек), не распространяющаяся на слизистую оболочку твердого неба. Скарлатинозная ангина может быть катаральной, фолликулярной, некротической и ложно-фибринозной.

       Слизистые оболочки полости рта сухие. Язык вначале густо обложен серо-желтым налетом, со 2-3-го дня начинает очищаться с краев и кончика, становится ярко-красным с выраженными сосочками ("малиновый язык"). Симптом этот держится в течение 1-2 нед.

       Соответственно степени поражения зева вовлекаются в процесс и регионарные лимфатические узлы. Они становятся увеличенными, плотными, болезненными при пальпации. В случаях, сопровождающихся некрозами зева, в процесс вовлекается и шейная клетчатка, окружающая лимфатические узлы (периаденит, аденофлегмона).

       Выраженность симптомов общей интоксикации и высокая температура соответствуют тяжести болезни. Легкие формы скарлатины могут протекать при нормальной температуре и без выраженной интоксикации. При тяжелых формах всегда наблюдаются высокая температура (до 39-40°С и выше), повторная, иногда неукротимая рвота, сильная головная боль, вялость, сонливость, в токсических случаях – затемненное сознание, бред, судороги, менингеальные симптомы. Длительность лихорадочного периода также соответствует тяжести болезни. В легких случаях температура нормализуется через 2-3 дня, в более тяжелых, особенно сопровождающихся обширными некрозами, повышение температуры держится до 7-9-го дня от начала болезни и дольше.

       Сердечно-сосудистые изменения при скарлатине в виде "инфекционного" сердца обычно держатся в течение 2-4 нед., иногда и более (в течение 3-6 мес. со дня заболевания). В дальнейшем они ликвидируются.

       Со стороны крови в начальном периоде отмечается лейкоцитоз нейтрофильного характера со сдвигом влево. СОЭ повышена. По мере нормализации температуры иногда отмечаются эозинофилия и лейкопения.

Классификация клинических форм скарлатины.

Общепринята классификация, предложенная А.А. Колтыпиным. Она предполагает деление скарлатины по типу, тяжести и течению.

       Типичные формы различаются по тяжести: легкие, среднетяжелые и тяжелые. Кроме того, выделяются переходные от легких к среднетяжелым и от среднетяжелых к тяжелым. Показателями тяжести являются как общие симптомы интоксикации (поражение ЦИС и сосудистой системы и вегетативно-эндокринного аппарата), так и местные изменения – степень поражения зева и регионарных лимфатических узлов.

       К группе атипичных относят стертые формы, при которых все симптомы бывают очень слабо выражены и кратковременны, некоторые из них могут совершенно отсутствовать. Это обычно легчайшие формы скарлатины.

       Экстрабуккальные формы (ожоговая, раненая, послеродовая) характеризуются коротким инкубационным периодом, отсутствием или очень слабо выраженной ангиной. Сыпь начинается и более насыщена около входных ворот.

       К атипичным относят формы с аггравированными симптомами – гипертоксические и геморрагические, при которых процесс развивается так бурно и тяжело, что смерть наступает до того, как разовьются типичные для скарлатины симптомы (сыпь, ангина, поражение лимфатических узлов). Такие больные обычно поступают с диагнозом "Менингоэнцефалит" или "Пищевая токсикоинфекция" и умирают через 1-2 дня при явлениях коллапса в результате резкого поражения нервной, сосудистой системы и эндокринно-вегетативного аппарата. Эти формы встречаются исключительно редко.

Осложнения.

Наиболее частые осложнения скарлатины: лимфаденит, отит, синуит, мастоидит, нефрит, синовит, гнойный артрит и др. Осложнения чаще возникают на 2-3-й неделе от начала заболевания. В генезе осложнений играют роль два фактора – аллергия и вторичная инфекция стрептококком того же или иного серовара.

       Аллергические осложнения (простой лимфаденит, синовит, нефрит) развиваются обычно во втором периоде болезни. Гнойные осложнения могут возникнуть как в ранние, так и в поздние сроки болезни. Они чаще наблюдаются у детей раннего возраста.

Исходы.

В настоящее время скарлатина