Болезни перинатального периода. Гестационный возраст и масса плода. Внутриутробная гипоксия. Родовая травма.

БОЛЕЗНИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА. ГЕСТАЦИОННЫЙ ВОЗРАСТ И МАССА ПЛОДА. ВНУТРИУТРОБНАЯ ГИПОКСИЯ. РОДОВАЯ ТРАВМА.

РОДОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГИПОКСИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА. БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ.

ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ. ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

НОВОРОЖДЕННЫХ.

Перинатальным периодом развития называют период с 22-й полной недели внутриутробной жизни плода до 7 полных дней после рождения ребенка. Гестационный возраст плода определяется сроком беременности. Продолжительность беременности измеряется с первого дня последней нормальной менструации. Средняя продолжительность беременности составляет 280 дней (40 нед). Доношенным считается ребенок, родившийся на сроке беременности от 37 до 42 нед (259—293 дня).

Недоношенность. Недоношенными считаются дети, родившиеся ранее 37 нед беременности и имеющие вес меньше 2500 г, а рост менее 45 см. Частота преждевременных родов в разных странах сильно различается, в среднем в экономически развитых странах она составляет 5—10%.

Факторами риска рождения недоношенного ребенка являются хронические соматические и гинекологические заболевания матери, эндокринопатии, гестозы, предшествующие медицинские аборты, маленький интервал между беременностями, неблагоприятные социально-бытовые условия, возраст женщин моложе 18 и старше 30 лет. Невынашивание часто сочетается с врожденными пороками развития плода и внутриутробными инфекциями.

Недоношенные дети имеют характерные морфологические признаки. На лице, плечах, спине у них сохраняются пушковые волоски (лануго), из-за слабого развития хрящей ушные раковины мягкие,

кости черепа недостаточно окостеневшие. Ногтевые пластинки недоразвиты, поэтому они не полностью прикрывают ногтевые ложа.

У мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек большие полвые губы не прикрывают малые. Ядра окостенения в эпифизах длинных трубчатых костей отсутствуют или недоразвиты (у доношенного зрелого плода ядро окостенения нижнего эпифиза бедра достигает 5—6 мм). У преждевременно родившегося ребенка имеются признаки незрелости органов и тканей.

Для недоношенных детей характерна высокая заболеваемость. К наиболее часто встречающимся у недоношенных новорожденных заболеваниям и состояниям относятся: перинатальная гипоксия,

внутричерепные кровоизлияния, синдром дыхательного расстройства, бронхолегочная дисплазия, гипотермия, гипогликемия, ретинопатия, инфекции, аномалии водно-солевого обмена, открытый

артериальный проток, гипербилирубинемия, некротизирующий энтероколит.

Для недоношенных детей характерна высокая неонатальная смертность, причем чем ниже срок беременности и масса тела, тем выше смертность детей. Так, дети с массой тела ниже 1500 г составляют менее 1% от всех живорожденных, однако на их долю приходится 70% смертей новорожденных.

Переношенность. Переношенными считают новорожденных, родившихся в 42 нед беременности и позже. Частота перенашивания составляет 2—5 %.

При переношенной беременности плод может продолжать расти и поэтому бывает необычно большим, что осложняет течение беременности. У переношенных детей повышена частота перинатальной гипоксии, синдрома аспирации мекония, полицитемии, гипогликемии. При родах в сроке 42 нед перинатальная смертность в 2 раза выше, а в 43 нед — в 3 раза выше, чем у рожденных в срок детей.

В связи с высокой перинатальной смертностью при сроке беременности более 42 нед производится стимуляция родов.

Морфологические признаки переношенности: отсутствие на коже сыровидной смазки, сухость и шелушение, иногда частичная мацерация кожи. В проксимальных эпифизах большеберцовой и плечевой костей появляются ядра окостенения, которые у доношенных новорожденных отсутствуют.

Задержка внутриутробного роста плода. Задержку внутриутробного роста и развития плода диагностируют у детей, имеющих массу тела ниже 10 перцентилей для данного срока беременности (перцентиль — процент от среднестатистической величины веса младенца

в данный срок беременности).

Причины задержки внутриутробного роста плода делят на: 1) фетальные;2) материнские и 3) плацентарные. Задержка внутриутробного роста часто наблюдается при внутриутробных инфекциях, хромосомных и генных болезнях плода. Имеет также значение пол ребенка (девочки

весят на 150—200 г меньше, чем мальчики). К задержке внутриутробного роста приводят некоторые болезни беременных: артериальная гипертензия, гестоз, хроническая гипоксия (болезни легких, сердца, курение, анемии), прием алкоголя и наркотиков во время беременности, дефекты питания. Высок риск рождения маловесных детей у женщин с низкой массой тела и маленьким ростом, а также при многоплодной беременности. Способствует задержке внутриутробного роста и патология плаценты: гипоплазия, отслойка, предлежание и инфаркты плаценты, инфекции, аномалии пуповины.

Заболеваемость и смертность детей с задержкой внутриутробного роста в 3—5 раз выше по сравнению с детьми с нормальной для данного гестационного возраста массой тела. У таких детей повышена частота перинатальной гипоксии, гипотермии, гипогликемии, инфекционных заболеваний.

Гипопластический вариант задержки внутриутробного роста наблюдается при симметричном отставании в росте, когда масса, длина и окружность головы снижены на равное количество перцентилей. Такой вариант наблюдается, если рост нарушается в 1-м и 2-м триместрах беременности. У большинства детей в органах уменьшено количество клеток. Гипопластический

вариант задержки внутриутробного роста характеризуется плохим прогнозом.

Гипотрофический вариант задержки внутриутробного роста наблюдается, если рост и окружность головы снижены меньше, чем масса ребенка, такую форму называют ”асимметричной”. Она развивается в последние 2—3 мес беременности. Прогноз более благоприятный, чем при гипопластическом варианте задержки внутриутробного роста.

Внутриутробная гипоксия. Внутриутробная гипоксия — это состояние гипоксемии, возникающее у плода при нарушении маточно-плацентарного или плацентарно-плодного кровообращения.

Внутриутробная гипоксия может быть острой и хронической. Острая внутриутробная гипоксия наступает при преждевременной отслойке плаценты, развитии в ней множественных инфарктов, выпадении пуповины, образовании истинных узлов пуповины или обвитии ее вокруг шеи или конечностей плода, что приводит к острому нарушению маточно-плацентарного или плацентарно-плодного кровообращения. Острая внутриутробная гипоксия чаще развивается во время родов (интранатально).

Хроническая внутриутробная гипоксия служит проявлением хронической плацентарной  недостаточности (гипоплазия плаценты, ее незрелость, недостаточная васкуляризация,

хроническое нарушение материнского кровотока). Хроническая гипоксия часто наблюдается при гестозах и некоторых соматических заболеваниях матери (анемии, декомпенсированные пороки

сердца, хронические заболевания легких, сахарный диабет и другие). Она может привести к смерти плода до наступления родов (антенатально) или во время родов.

При внутриутробной гипоксии в тканях плода развиваются метаболический и дыхательный ацидоз, активируется анаэробный гликолиз, что приводит к уменьшению количества гликогена. Вначале развивается резкое повышение артериального давления, которое затем сменяется падением сосудистого тонуса и развитием общего венозного полнокровия. Повышается сосудистая проницаемость, развиваются отек и диапедезные кровоизлияния. Гипоксия вызывает активацию дыхательного центра головного мозга, что активирует дыхательные движения плода и приводит к аспирации околоплодных вод. Раздражение блуждающего нерва приводит к усиленной

моторике кишечника и его содержимое (меконий) выделяется в околоплодные воды.

Морфологические изменения при внутриутробной гипоксии определяются, в первую очередь, признаками общего венозного полнокровия. Характерны расширение вен и капилляров,

отек, множественные диапедезные кровоизлияния в слизистые и серозные оболочки, паренхиму внутренних органов. В условиях гипоксемии не образуется посмертных сгустков, поэтому в полостях сердца и крупных сосудах определяется темная жидкая кровь. В просвете бронхов и альвеол могут быть обнаружены элементы околоплодных вод — чешуйки ороговевшего эпителия, пушковые волосы, глыбки мекония, аморфные белковые массы. Проксимальные отделы

толстой кишки (ободочная, иногда и сигмовидная) не содержат мекония. Выделившийся меконий окрашивает околоплодные воды в зеленый цвет, при длительной тяжелой гипоксии может наблюдаться зеленоватая окраска кожи, ногтей, пуповины плода.

Родовая травма. Родовая травма — разрушение тканей или органов плода, возникающее в процессе родов за счет действия механических сил. Родовая травма проявляется разрывами, переломами, размозжением ткани в месте механического воздействия и часто сопровождается расстройствами кровообращения. Родовая травма чаще развивается при несоответствии размеров плода размерам таза матери (анатомически узкий таз, избыточная или недостаточная масса плода), недоношенности, стремительных или затяжных родах. Высока угроза развития родовой травмы при неправильном положении и предлежании плода, различных акушерских манипуляциях (наложение щипцов и вакуумэкстрактора, поворот плода на ножку и др.).

Самые частые виды родовой травмы — родовая опухоль (подкожные кровоизлияния и отек в области предлежащей части плода), кефалогематома (скопление крови под надкостницей костей свода черепа). Эти виды родовой травмы обычно большого клинического значения не имеют. Перелом ключицы встречается у 0,5—3% всех новорожденных. Чаще бывает поднадкостничным, требует наложения фиксирующей повязки и обычно срастается к концу 2-й нед жизни ребенка.

Тяжелыми, нередко смертельными видами родовой травмы являются травма костей черепа и разрыв дупликатур твердой мозговой оболочки и проходящих в них вен. Разрыв намета мозжечка составляет 90—93% всех смертельных родовых травм. Он часто сопровождается

субдуральным кровоизлиянием в средней и задней черепных ямках.

Реже наблюдаются разрыв серпа твердой мозговой оболочки большого мозга, разрывы верхних мозговых вен.

Родовая травма позвоночника проявляется в виде разрывов и растяжений межпозвоночных дисков, перелома позвоночника (чаще в области VI и VII шейных позвонков), отрыва тел позвонков и их отростков. Тяжелая травма позвоночника может сопровождаться разрывом или размозжением спинного мозга, разрывом его оболочек. Родовая травма позвоночника развивается в 2—3 раза чаще, чемвнутричерепная. Ее клиническая симптоматика зависит от локализации и вида повреждения.

Наиболее частыми видами родовой травмы периферических нервов являются: паралич лицевого нерва (при наложении акушерских щипцов), паралич плечевого сплетения (так называемый акушерский паралич, возникающий вследствие чрезмерного вытяжения или давления пальцами акушера на область шеи и плечевого нервного пучка при извлечении плода), паралич диафрагмального нерва.

Морфологически при этом отмечаются отек, эндо- и периневральные кровоизлияния. Реже возникают надрывы и даже разрывы нервов с массивными кровоизлияниями.

Родовые повреждения гипоксического генеза. В перинатальном периоде в головном мозге и во внутренних органах могут возникнуть изменения, по своим проявлениям напоминающие родовую травму,но возникающие как следствие гипоксии, ведущей к диапедезным кровоизлияниям, отеку, некрозу. Наиболее важным с клинической точки зрения является гипоксическое повреждение центральной нервной системы. Патогенез возникающих в головном мозге недоношенного новорожденного изменений непосредственно связан с особенностями строения незрелого мозга.

В головном мозге 18—34-недельных плодов перивентрикулярно, преимущественно в области боковых желудочков, расположена зародышевая матриксная зона, представленная скоплением незрелых клеток — предшественников нейронов. Зародышевый слой имеет густую сеть капилляров, которые обладают очень высокой чувствительностью к гипоксии, ацидозу, изменению артериального давления, часто возникающих у недоношенных детей. При повышении

давления сосуды легко могут разорваться, так как в зародышевом слое отсутствуют зрелые стромальные глиальные клетки. В свою очередь понижение давления может сопровождаться развитием ишемических некротических изменений. По мере развития плода

зародышевый слой уменьшается за счет миграции клеток и исчезает к 34-й нед внутриутробной жизни. Перивентрикулярные кровоизлияния в зародышевую зону чаще локализуются в области отверстия Монро. При прорыве перивентрикулярных кровоизлияний развиваются внутрижелудочковые кровоизлияния. Обычно они начинаются в области боковых желудочков, но

быстро распространяются по всей желудочковой системе и могут полностью заполнять просвет желудочков (тампонада). Через отверстие в крыше четвертого желудочка кровь может распространяться в субарахноидальное пространство основания мозга. В исходе таких

кровоизлияний часто развивается обструктивная гидроцефалия. Кровоизлияния гипоксического генеза чаще всего развиваются у недоношенных и незрелых детей в первые 3 дня после рождения, но могут развиваться и внутриутробно. У доношенных детей источником внутрижелудочковых кровоизлияний являются не сосуды зародышевого слоя, исчезающего после 34-х нед, а сосудистые сплетения желудочков. Частота кровоизлияний из сосудистых сплетений

очень высока у детей с ”синими” пороками сердца.

Ишемические повреждения головного мозга у новорожденных могут развиваться в сером и белом веществе головного мозга. В развивающемся мозге наиболее чувствительны к гипоксии зрелые нейроны и белое вещество. Чаще всего поражаются ствол мозга, нейроны мозжечка, таламус и базальные ганглии. Незрелые нейроны коры больших полушарий относительно устойчивы к гипоксии и повреждаются редко.

Некроз белого вещества головного мозга чаще наблюдается у недоношенных детей и у детей с низкой массой тела при рождении.

Повреждение обычно локализуется в области боковых желудочков и носит название перивентрикулярной лейкомаляции. Повреждение обычно двустороннее, но не всегда симметричное. Лейкомаляция иногда может распространяться от перивентрикулярной зоны до субкортикальной. Свежие изменения выглядят как очажки серо-белого цвета, нечетко отграниченные от окружающего белого вещества. Гистологически в пораженных участках определяется коагуляционный некроз с кариопикнозом и отеком белого вещества. В дальнейшем на месте очагов некроза формируются кисты или очаги глиоза.

Таблица 1.

Таблица 2.

Таблица 3.

Таблица 4.

Таблица 5

Таблица 6.

БОЛЕЗНИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА. ГЕСТАЦИОННЫЙ ВОЗРАСТ И МАССА ПЛОДА. ВНУТРИУТРОБНАЯ ГИПОКСИЯ. РОДОВАЯ ТРАВМА.