Механизмы формирования и развития ДН

Ведущих этиопатогенетических механизмов, вызывающих структурно-функциональное поражение почечной паренхимы при ДН, два. Из-за глюкоземии и значительных колебаний уровня глюкозы в крови в течение суток (не секрет, что подбор инсулинотерапии для кошек и собак часто сопряжен с большими трудностями как терапевтического характера, так и связанными с комплаенсом) развивается интрагломерулярная гипертензия (часто находящаяся в порочном круге с системной) из-за расширения приносящих артериол клубочка (в то время как выносящие артериолы[2] свой тонус меняют мало). В результате происходит перерастяжение петель клубочка и возникают микроразрывы фенестрированного эндотелия, образующего внутреннюю часть фильтрационного барьера.

Эндотелий, который на полном основании может быть назван и железой внутренней секреции (причем весьма чувствительной/агрессивной), в ответ на это стремительно начинает вырабатывать различные агреганты, коагулянты и вазоконстрикторы[3]. В результате этого происходят структурные изменения во всех слоях фильтрационного барьера, частично или полностью исключающие его участки из процессов ультрафильтрации, а именно: микронекрозы и микротромбозы самого фенестрированного эндотелия, неравномерное утолщение базальной мембраны и изменение ее структуры, а также слияние ножек подоцитов. Несколько позже, кроме того, начинает происходить накопление мезангиального матрикса, равно как и гипертрофия и гиперклеточность мезангиальных клеток, формирующих структуры, удерживающие капиллярные петли клубочка[4], которые в результате этих процессов начинают испытывать повышенное давление и со стороны мочевого пространства клубочка.

Неизбежным итогом как каждого из перечисленных патологических процессов, так и всей их совокупности являются процессы замещения форменных элементов почки соединительной тканью с выходом в гломеруло- и нефросклероз.

Во-вторых, обычно возникающая у собак в результате этих процессов стойкая альбуминурия (селективная протеинурия[5] от 0,010 до 0,3 г/л) провоцирует дополнительную нагрузку на эпителиоциты проксимальных участков канальцевого аппарата нефронов. Так же, как в принципе и у любой иной функционально-структурной единицы почек, у канальцевого аппарата имеется выраженный компенсаторный резерв. Альбуминурия, развивающаяся в результате процессов гиперфильтрации и ассоциированная с колебаниями уровня глюкозурии, до определенного момента выявлена лабораторно быть не может, поскольку большинство мелких белковых молекул, попавших в первичную мочу, практически полностью реабсорбируются обратно в кровяное русло высоким цилиндрическим эпителием проксимальных канальцев. Таким образом, стойкая альбуминурия более 0,01 г/л, и тем более неселективная протеинурия, обнаружение которой возможно с помощью стандартных мочевых тест-полосок, говорит не только о гломерулярной дисфункции, последствия которой уже не могут быть нивелированы компенсаторным повышением уровня реабсорбции, но и являются свидетельством тубуло-интерстициального поражения.

У кошек (тем более у кошек с сахарным диабетом), как правило, селективная протеинурия (альбуминурия) выявляется редко, поскольку у этого вида животных по ряду причин очень рано формируется нефротоксичная неселективная протеинурия[6].

Прямым и неизбежным следствием названных процессов является гиперактивация и стремительное вовлечение тканевого и плазменного компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) в этиопатогенез ДН. Ее ключевые нейрогормоны — ангиотензин II (АТ II) и альдостерон — принимают активное участие в формировании не только вазоконстрикции и системной/интрагломерулярной гипертензии, но и инициируют и поддерживают процессы гиперклеточности и гиперплазии резидентных клеток клубочков и гломеруло- и нефросклероза[7] (хорошо визуализируются методами световой микроскопии при гистоморфологических исследованиях почечной паренхимы при ДН). Альдостерон также является важным звеном в антидиуретических системах.

Гистоморфологические изменения в почечной паренхиме при ДН у собак и кошек, как правило, не тождественны. Также у собак значимые структурные отклонения в подавляющем числе случаев развиваются значительно позднее от дебюта сахарного диабета и имеют меньшую степень выраженности. Для этого вида животных характерны следующие изменения: слияние ножек подоцитов и утолщение базальной мембраны фильтрационного барьера с изменением ее многослойной структуры[8], а также гипертрофия клубочков, возникающая вследствие внеклеточного разрастания мезанигиального матрикса в сочетании с увеличением количества резидентных клеток клубочка[9] (прежде всего эпителиоцитов), или без нее. На более поздних этапах отмечаются явления очагового гломерулосклероза, атрофия и дистрофия канальцев и интрестициальный фиброз.

У кошек же гистоморфологическую картину изолированного гиперфильтрационного гломерулонефрита, к которым относится ДН, зафиксировать удается крайне редко, поскольку он обычно маскируется более тяжелыми формами гломерулярного и тубулоинтерстициального поражения, характерными для различных этапов хронической болезни почек (ХБП). При этом уникальность гистоморфологического ландшафта у кошек при ХБП (наиболее часто встречающаяся нефропатия, которая обычно и усугубляется ДН у этого вида животных) заключается в том, что в нем одномоментно диффузно в различных группах клубочков могут присутствовать структурные изменения, свойственные и острым/подострым, и хроническим гломерулопатиям (например, гломерулы с полулуниями[10] и заключительные этапы гломерулосклероза). Хотя такое положение дел характерно в основном для животных находящихся на доклических этапах почечного континуума (причем возрастная группа в этом случае не имеет решающего значение). У кошек, у которых ХБП уже сопровождается различными клиническими проявлениями (в состоянии полной/частичной деструкции находятся соответственно не менее 75/25 % нефронов), преобладающими процессами в почечной паренхиме являются различные варианты склерозирования (фиброза).