Глава 1. Терминальные состояния

Терминальные состояния - это конечные, граничащие со смертью стадии жизни, характеризующиеся обратимым состоянием угасания основных жизненно важных функций организма.

Этиология. Причины терминальных состояний многообразны: любое заболевание, внезапная остановка дыхания или асфиксия, электротравма, утопление, отравление, остановка сердца, острая кровопотеря и др. В результате не­благоприятное на организм влияние, оказанное ими, реализует­ся, как правило, через нарушение обменных процессов.

Терминальные состояния включают предагонию, терминальную паузу, агонию и  клиническую смерть

Патогенез. Главную роль в механизмах развития терминальных состояний играет кислородное голодание (гипоксия) и прежде всего головного мозга, обусловленное выраженным нарушением сердечно-легочной системы.

Клиническая картина. Клинические симптомы терминальных состояний независимо от их причины складываются из симптомов прогрессирующего нарушения кровообращения, дыхания и нарастающих не­врологических расстройств.

Предагональное состояние проявляется сначала снижением арте­риального давления, тахикардией, аритмией, учащенным дыханием, изменениями дыхания патологических типов, затем брадикардией и уменьшением частоты дыхания, включением в акт дыхания вспомога­тельных дыхательных мышц (мышц шеи, пле­чевого пояса, брюшной стен­ки, межреберных мышц), активным выдохом, эйфорией или прогрессирующим угнетением сознания, углублением кислородного голодания всех орга­нов и тканей.

После прекращения регулирующей функции мозга наступает конечная пауза, которая продолжается от нескольких десятков секунд до 3-4 мин. Характерным для нее является остановка дыхания с резким замедлением пульса. Затем дыхательный центр восстанавливает активность, и начина­ется период агонии. Наблюдается последний всплеск жизнедеятельности: немного повышается артериальное давление (АД), эффективность сердечных сокращений и усиливается дыха­ние, которое, однако не обеспечивает необходимый газообмен, так как мышцы выдоха сокращаются одновременно с мышцами вдоха. У некоторых агонирующих усиливается ак­тивность мозга и даже иногда восстанавливается сознание. Но такой всплеск жизнедеятельности очень скоро заканчива­ется полным угнетением всех жизненных функций.

В клинической картине преагонального и агонального состо­яний возможны некоторые вариации из-за специфи­ческих причин терминального состояния. При этом общая закономерность умирания – прогрессирующее угнетение жизненно важных функций, нарастание нарушений обмена веществ и распад функциональных систем – прослеживается всегда.

Сердечная деятельность прекращается постепенно или внезапно. Небольшая специфичность терминального состояния, обус­ловленная его причиной, полностью утрачивается при клини­ческой смерти.
Последняя – уже не жизнь, но еще не стала смертью.

Клиническая смерть - обратимая фаза умирания, состоя­ние, при котором клетки коры головного мозга еще жизнеспо­собны, но дыхание и кровообращение уже прекратились или неэффективны. Поэтому внешних проявлений жизни нет.

Такое состояние человека продолжается не более 3-5 мин. Время клинической смерти определяется чувствительностью клеток коры головного мозга к кислородному голоданию и зависит от условий и длительности умира­ния, возраста умирающего, степени его активности.

Диагностикаклинической смерти основывается на клинических признаках: нет сознания, дыхания, кровообра­щения. Такие признаки, как расширение зрачков и изменение цвета кожи, не всегда служат абсолютным ориентиром.

Расширяются зрачки (их диаметр более 5 мм) относительно поздно (через 60-90 с). На ширину зрачка оказывают влияние некоторые лекарственные средства (атропин, адреналин, раз­личные снотворные, наркотические препараты, анальгетики).

У отравившихся наркотиками, снотворными, фосфорорганическими веществами и умирающих в условиях пониженной температуры в период клинической смерти сужаются зрачки.

Цвет кожи зависит от содержания гемоглобина в крови, дей­ствия некоторых химических агентов (окиси углерода, цианис­тых соединений, которые обусловливают розовую или алую ок­раску кожи). У большинства людей в период клинической смер­ти кожа холодная, бледная или мраморно-синюшная.

О бессознательном состоянии свидетельствует следующее: человек не реагирует на оклик, боль; его глазные яблоки устанавливаются центрально; не вызываются зрачковый и роговичный рефлексы. Реакцию зрачков на свет (зрачковый рефлекс) проверяют путем открывания и закрывания века (на свету зрачок человека в сознании суживается). Роговичный реф­лекс вызывается раздражением роговицы глаза ниткой (в созна­нии сокращаются мышцы нижнего века).

Дыхание определяют по улавливанию струи выдыхаемого воз­духа ухом, приложенным к губам умирающего. Методы выявления дыхания с ниткой, ватой или зеркальцем неприемлемы из-за дефицита времени (на ожидание запотева­ния зеркальца) и необъективности получения информации в стрессовой ситуации (тремор рук), а также отклонения нитки от ветра.

Если нет дыхания, необходимо сделать 3-5 искусственных вдохов и только после этого приступить к оценке функций дру­гих органов и систем.

Кровообращение выявляется по пульсации сонной артерии. Для диагностики клинической смерти не нужно прибегать к инструментальным исследованиям. Фактор времени играет огромную роль в исходе терминального состоя­ния и особенно полноценной неврологической реабилитации оживленного.

Если реанимационные мероприятия не проводились или были неэффективны, то через 10-15 мин. вслед за клинической насту­пает биологическая смерть. Это уже необратимое состояние, когда оживление организма как целого невозможно.

Диагностическими критериями такого состояния явля­ются все признаки клинической (нет сознания, дыха­ния, кровообращения, реакции зрачков на свет и роговичного рефлекса, зрачки широкие, кожа холодная, мраморно-синюшная), а также четкие ранние (помутнение и высыхание рого­вицы) и поздние (трупные пятна и трупное окоченение) признаки биологической смерти.

При обнаружении явных признаков биологической смерти врач обязан отказаться от реанимационных мероприя­тий, констатировать смерть, объяснить родственникам умерше­го, что невозможно восстановить жизненные функции, и в случае насильственной смерти вызвать милицию. Констатируя смерть, нужно обязательно зафиксировать все выявленные признаки, чтобы в значительной мере облегчить возможное следственное расследование.

Любому неизвестному человеку в терминальном состоянии необходима немедленная сердечно-легочно-мозговая реанима­ция (искусственное дыхание, закрытый массаж сердца). Успех лечения зависит от правильности и свое­временности проведения элементарных реанимационных меро­приятий, последовательности лечебных этапов. Все это зачастую оказывается более важным, чем все дальнейшее лечение в кли­нике.

Все действия оказывающего помощь должны быть четкими, решительными, целесообразными, быстрыми и спокойными. Суета недопустима. Желательно восстановить спонтанное кро­вообращение на месте происшествия. Необходимо зарегистрировать время его прекращения и обязательно – время начала сердечно-легочно-мозговой реанимации.

Нецелесообразны в терминальном периоде реанимационные мероприятия людям с неизлечимой болезнью.

Сердечно-легочно-мозговая реанимация не показана умира­ющим, у которых констатирована смерть мозга, однако этот диагноз уполномочен ставить консилиум врачей стационара в процессе наблюдения за больным и его лечением. Врач скорой помощи вправе поставить диагноз «смерть мозга» лишь постра­давшим с расчлененным туловищем или с открытой черепно-мозговой травмой и грубым размозжением мозгового вещества. Но молодым лицам целесообразно проводить реанимационные ме­роприятия и доставлять их в стационар, чтобы использовать неповрежденные органы для возможной трансплантации.