Алгоритм ведения беременных женщин с преждевременным излитием околоплодных вод при сроке беременности 34 недели и более.

При отсутствии признаков инфекции и показаний для срочного или экстренного родоразрешения проводится выжидательная тактика без предварительного влагалищного исследования в условиях дородового отделения в течение 48 часов, в том числе и при наличии у пациентки тазового предлежания или рубца на матке, не требующего планового оперативного родоразрешения.

Длительная (более 48 часов) выжидательная тактика не показана, так как повышает риск внутриматочной инфекции и компрессии пуповины без улучшения исходов для плода (B-3b). Но решение о вмешательстве должно приниматься, на основании комплексной клинической оценки ситуации после получения информированного согласия пациентки.

 

        Необходимо проводить следующее обследование:

· термометрия каждые 3 часа;

· контроль пульса;

· ЧСС плода;

· характера выделений из половых путей;

· оценка сократительной деятельности матки;

объем дополнительного обследования:

· посев отделяемого из цервикального канала на флору и стрептококк группы В и чувствительность к антибиотикам — при первом осмотре в зеркалах;

· клинический анализ крови ежедневно, лейкоциты, лейкоцитарная формула формула — 1 раз в 2 дня при отсутствии клинических признаков инфекции;

· определение С-реактивного белка в крови 1 раз в 2-3 дня

· прокальцитониновый тест в сомнительных случаях.

· оценку состояния плода-УЗИ, УЗ-допплерометрия;

·  КТГ 2 раза в сутки;

· антибиотикопрофилактика по протоколу;

· осмотр врача 2 раза в сутки;

· при отсутствии спонтанных родов через 48 часов — оценка состояния шейки матки:

при наличии «зрелых» родовых путей (оценка по шкале Бишоп 8 баллов и более) проводится медикаментозное родовозбужение,

при наличии «незрелой» шейки матки (оценка по шкале Бишоп 7 баллов и менее) – подготовка шейки матки к родам.

· родовозбуждение проводится в родильном отделении под мониторным наблюдением за состояние плода.

· при наличии «зрелой» шейки матки — в/в ведение окситоцина 5 ЕД через инфузомат по схеме до достижения эффекта (максимум 4 часа) с максимальной скоростью 12 мл/ч.

· оценка эффекта от родовозбуждения проводится через 6 часов.

· при отсутствии регулярных схваток и/или структурных изменений шейки матки — кесарево сечение.

· при развитии родовой деятельности, при необходимости возможно продолжить родостимуляцию окситоцином по схеме через инфузомат.

 

В случае диагностики хориоамнионита/эндометрита антибактериальная терапия по протоколу.

У пациенток с преждевременным излитием вод и наличием тазового предлежания плода или рубца на матке, не имеющих абсолютных показаний к оперативному родоразрешению, проводится выжидательная тактика развития спонтанной родовой деятельности в течение 6 часов. При ее отсутствии родовозбуждение не проводится — кесарево сечение.

 

ПРОФИЛАКТИКА

 

Не существует специфической профилактики. Снизить риск развития ПРПО можно своевременным лечением вагинальной инфекции и отказом от вредных привычек.

 

 

Показания к оперативному родоразрешению при ПРПО

 

1.экстренные показания, принятые в акушерстве.

2.дистресс плода.

3.признаки инфекционного процесса

4. лихорадка матери (>38◦)

5. тахикардия у плода (> 160 уд в 1 мин.)

6.тахикардия матери (> 100 уд в 1 мин.)

7. выделения из влагалища с гнилостным запахом

8. повышение тонуса матки (оба последних признаков являются поздними признаками инфекции)

 

Выбор метода родоразрешения

Зависит от состояния матери, плода, его предлежания, срока беременности, готовности родовых путей.

Плановое КС по сравнению с родами через ЕРП не улучшает исходов для недоношенного ребенка, увеличивая материнскую заболеваемость. Поэтому роды через ЕРП для недоношенного плода в головном предлежании предпочтительны, особенно после 32 нед беременности.

Кесарево сечение должно проводиться по обычным акушерским показаниям.

Данные эффективности оперативного родразрешения при тазовом предлежании противоречивы. Решение о выборе метода родов должны приниматься индивидуально на основании клинических показаний.

При ножном предлежании показано КС (B-3a).

Выбор вида разреза на матке во время КС зависит от срока беременности, предлежания плода, выраженности нижнего сегмента. 

После рождения недоношенного ребенка отсрочка пережатия пуповины на 30-120 сек. (при отсутствии особых показаний) имеет преимущества по сравнению с ранним пережатием: снижает риск анемий, требующих гемотрансфузии, и ВЖК (A-1a)

 

Ведение родов

Роды ведут выжидательно, проводят адекватное обезболивание

может быть использован любой вид обезболивания, немедикаментозного и медикаментозного.

Эпидуральная анальгезия предпочтительнее наркотических анальгетиков для обезболивания преждевременных родах из-за большей эффективности и меньшей токсичности (A-1b).

Основной задачей ведения I периода родов является профилактика быстрого их течения

Коррекция нарушений сократительной деятельности матки при быстрых преждевременных родах проводится в/в кап. введением токолитиков.

Токолиз прекращается при открытии шейки матки 8-9 см, т.е. за 30-40 мин до предполагаемых родов

Профилактика кровотечения в III и раннем послеродовом периодах проводится по обычной методике (в/в окситоцин)

Неэффективно:

Рутинное использование эпизиотомии для профилактики травм плода.

Использование выходных щипцов для рождения головки.

Вакуум не должен использоваться при преждевременных родах до срока 34 нед. беременности из-за повышения неонатальной заболеваемости связанной с высокой частотой cубгалеальных (между апоневрозом и надкостницей) гематом (B-3a)

 

 

Литература:

1. Menon R. Preterm birth: a global burden on maternal and child health.//

Pathog Glob Health. 2012 Jul;106(3):139-40..

2. Nour N. Premature Delivery and the Millennium Development Goal // Rev

Obstet Gynecol. 2012;5(2):100-105

3. Recommendations and Guidelines for Perinatal Medicine - 2007)

4.Flood K, Malone FD: Prevention of preterm birth. Seminars Fetal Neonat Med

2012; 17; 58e63 курение

5.Cochrane search “prevention and preterm labour” http://summaries.

cochrane.org/search/site?f[0] =im_field_terms_cochrane_library 3A51374&f[ 1 ]=

im_field_stage%3A3&f[2]=im_field_terms cochrane_library%3A51378. Last

accessed on 26 Februrary 2013

6. Maloni JA: Lack of evidence for prescription of antepartum bed rest. Expert Rev

Obstet Gynecol. 2011; 6: 385-93. Doi: 10.1586/eog. 11.28.

7. Crowther CA, Han S: Hospitalisation and bed rest for multiple pregnancy.

Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 7: CD000110

8. SchleuBner E. The Prevention, Diagnosis and Treatment of Premature Labor

Deutsches Arzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2013; 110(13):227—36

9. Lumley J., Oliver S.S., Chamberlain C., et al. Interventions for promoting

smoking cessation during pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2004; 4:

CD001055.

10. Romero R, Yeo L, Miranda J, Hassan SS, Conde-Agudelo A, Chaiworapongsa

T. A blueprint for the prevention of preterm birth: vaginal progesterone in women

with a short cervix. J Perinat Med. 2013 Jan;41(l):27-44. doi: 10.1515/jpm-2012-

0272.

11. Berghella V, Rafael T, Szychowski JM, Rust OA, Owen J: Cerclage for short

cervix on ultrasonography in women with singleton gestations and previous

preterm birth. Obstet Gynecol 2011; 117: 663-71.

12. Romero R., Nicolaides K., Conde-Agudelo A., Tabor A., O’Brien J.M., et al:

Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in

the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic

review and meta-analysis of individual patient data// Am J Obstet Gynecol

2012;206:124.el-19

13. Aifirevic Z, Stampaiija T, Roberts D, Jorgensen AL. Cervical stitch (cerclage)

for preventing preterm birth in singleton pregnancy// Cochrane Database Syst Rev.

2012 Apr 18;4:CD008991

14. Defranco EA, Valent AM, Newman T, Regan J, Smith J, Muglia LJ.

Adjunctive therapies to cerclage for the prevention of preterm birth: a systematic

review. Obstet Gyneco! Int. 20!3;2013:528158. doi: 10.1155/2013/528158. Epub

2013 Mar 27

15. Owen J, Mancuso M. Cervical cerclage for the prevention of preterm birth.

A review of contemporary evidence in supporting the use of cerclage for the

prevention of preterm birth in women with ultrasonographic cervical changes.

Obstet Gynecol Clin North Am 2012; 39:25-33

16. Mancuso MS, Szychowski JM, Owen J, et al. Cervical funneling: effect on

gestational length and ultrasound-indicated cerclage in high-risk women. Am J

Obstet Gynecol 2010; 203:259—265

17. Khodzhaeva Z., Sukhikh G. et al. Experience with cervical serclage in

multiple pregnancies. //The journal of Maternal-Fetal @ Neonatal Medicine, Vol.

21; 2009

18. Progesterone and preterm birth prevention: translating clinical trials data into

clinical practice Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee, with

the assistance of Vincenzo Berghella, MD// American Journal of Obstetrics &

Gynecology 2012 MAY, pp 376-386

19. Su L.L., Samuel М., Chong Y.S. Progestational agents for treating threatened

or established pre-term labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010,

Issue 1. Art. No.: CD006770. DOI: 0.1002/14651858.CD006770.pub2

20. Dodd JM, Jones L, Flenady V, Cincotta R, Crowther CA.Prenatal

administration of progesterone for preventing preterm birth in women considered to be

at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 31;7:CD004947. doi:

10.1002/14651858.CD004947.pub3.

21. Cahill AG, Odibo AO, Caughey AB, et al. Universal cervical length

screening and treatment with vaginal progesterone to prevent preterm birth: a

decision and economic analysis. Am J Obstet Gynecol 2010; 202: 548.

22. Wemer EF, Han CS, Pettker CM, et al. Universal cervical-length screening to

prevent preterm birth: a cost-effectiveness analysis. Ultrasound Obstet Gynecol

2011;38:32-7.

23. Vidaeff AC, Belfort MA Critical appraisal of the efficacy, safety, and patient

acceptability of hydroxyprogesterone caproate injection to reduce the risk of У

preterm birth. Patient Prefer Adherence. 2013 Jul 11;7:683-91. doi:

10.2147/PPA.S35612. Print 2013. Щ

24. Watters TP et al. Effect of 17-a-Hydroxyprogesterone Caproate on Glucose %

Intolerance in Pregnance/. Obstet Genecol, 2009; 114:45-54 Щ

25.Romero R, Stanczyk FZ. Progesterone is not the same as 17ahydroxyprogesterone caproate: implications for obstetrical practice. Am J Obstet

Gynecol. 2013.Jun;208(6):421-6. doi: S0.1016/j.ajog.2013.04.027. Epub 2013 Apr

30

26. Subramaniam A, Abramovici A, Andrews A, Tita AT: Antimicrobials for

preterm birth prevention: an overview. Infect Dis Obstet Gynecol 2012; 57159.

Doi: 10.1 155/2012/157159

27. Swadpanich U,, Lumbiganon P., Prasertcharoensook W., Laopaiboon M.

Antenatal lower genital tract infection screening and treatment programs for

preventing preterm delivery. Cochrane Da-tabase of Systematic Reviews 2008,

Issue 2. Art. No.: CD006178.

28. Brocklehurst P, Gordon A, Heatley E, Milan SJ. Antibiotics for treating

bacterial vaginosis in pregnancy Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan

3 I; 1:CD000262. doi: S 0.1002/14651858.CD000262.pub4

29.Fairlie T, Zell ER, Schrag S. Effectiveness of intrapartum antibiotic

prophylaxis for prevention of early-onset group В streptococcal disease. Obstet

Gynecol. 2013 Mar;121(3):570-7. doi: 10.1097/AOG.0b013e318280d4f6.

30. Walker C.K.and Sweet R.L. Gonorrhea infection in women: prevalence,

effects, screening, and management Int J Womens Health. 2011; 3: 197-206.

31. European (IUSTI/WHO) guideline on the diagnosis and treatment of

gonorrhoea in adults. Bignell C; IUSTI/WHO.

Int J STD AIDS. 2009 Jul;20(7):453-7. doi: 10.1258/ijsa.2009.009160

32. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, CDC Recommendations

and Reports December 17, 2010 / 59(RR12);1-110

http://w w w.cdc.gov/m m w r/preview /m m w rhtm l/rr5912al.htm ]

33. [European guideline for the management of Chlamydia trachomatis

infections.2010.

http://www.iusti.Org/regions/europe/pdf/2010/Euro_Guideline_Chlamydia_2010.p

df]-

74. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, CDC Recommendations

and Reports December 17, 2010 / 59(RR12);1-110

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mniwrhtml/rr5912al.htm

 

1. Акушерство: национальное руководство /Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.