Вторичная профилактика (в период беременности)

Рекомендуется:

• внедрение антиникотиновых программ среди беременных (А-1а) [9]

• назначение вагинального прогестерона в капсулах беременным с короткой шейкой матки (10-25 мм) или с преждевременными родами в анамнезе (А-lb) [10].

Отдельные методы профилактики в группе беременных высокого риска преждевременных родов:

Швы на шейку матки. Считается неэффективным наложение швов при короткой шейке матки всем беременным, кроме женщин из группы высокого риска преждевременных родов (А-lb) [11].

При длине шейки матки 15 мм и менее при дополнительном интравагинальном введении прогестерона частота преждевременных родов уменьшается (А-lb) [12]. Согласно данным Кохрейиовского обзора, наложение швов на шейку матки снижает частоту преждевременных родов у женщин высокого риска без статистически значимого снижения частоты перинатальной смертности или неонатальной заболеваемости. Авторами подчеркивается, что решение о наложении швов должно быть «персонализировано» в зависимости от клинической ситуации, профессиональной подготовки врача и выбора пациентки [13,14,15,16].

 

N B! При беременности двойней наложение швов на укороченную шейку матки, наоборот, повышает риск преждевременных родов (В-За) 114]. Вместе с тем, рядом авторов описывается положительный опыт наложения П-образных и циркулярных швов, которые способствуют пролонгированию беременности до рождения жизнеспособных детей (>33-34 нед беременности), при двойнях, тройнях и даже четверне / 17].

Производные прогестерона. По данным мировой литературы эффективно назначение прогестерона в группе высокого риска у «асимптомных» женщин (прежде всего среди женщин, в анамнезе которых имеются преждевременные роды) снижает риск повторных преждевременных родов на 35 % (А-1а) [10,12,18,19,20].

 

N B! В настоящее время натуральный (биоидентичный) прогестерон одобрен для сохранения беременности в первом триместре у пациентов, получающих лечение вспомогательными репродуктивными технологиями в США, Европе и других странах. Профиль безопасности этого препарата хорошо изучен. В США профилактика преждевременных родов путем назначения вагинального прогестерона женщинам с короткой шейкой матки, выявленной при УЗ- цервикометрии, оказалась эффективной и экономически оправданной [21,22].

 

В отличие от натурального прогестерона нет единого мнения в поддержку применения 17 альфа-гидроксипрогестерона капроната, синтетического прогестерона для профилактики преждевременных родов. Более того, имеются данные о риске развития гестационного сахарного диабета или антенатальной гибели плода при применении 17 альфа- гидроксипрогестерона капроната [23,24,25].

Прогестерон и его производные неэффективны при многоплодной беременности (А-lb) [10].

 

NB! При назначении препаратов прогестерона необходимо информированное согласие женщины, поскольку компаниями — производителями при регистрации указанных лекарственных средств на территории Российской Федерации в показаниях к их применению не указаны угрожающие преждевременные роды и возможсность использования препаратов во втором и третьем триместрах беременности.

  Антибактериальная профилактика

Рекомендуется [26, 27,28,29,30,31]:

• скрининг и лечение бессимптомной бактериурии, определяемой как наличие бактерий в посеве в количестве более 105 КОЕ/мл (А-1а). Выбор препарата зависит от результатов посева (чувствительности к антибиотикам). Возможная схема лечения: ампициллин 500 мг* 4 раза в день per os в течение 3 дней;

• скрининг и лечение сифилиса. Возможные схемы лечения: - первичный, вторичный и ранний латентный: пенициллин 2,5 млн. ЕД (1,5 г) однократное внутримышечное введение; - поздний латентный: пенициллин 2,5 млн. ЕД (1,5 г) трехкратное внутримышечное введение с интервалом в 1 неделю.

• скрининг и лечение гонококковой инфекции в группе высокого риска по гонорее (В-2а). Возможные схемы лечения: цефтриаксон 125 мг или цефиксим 400 мг однократное внутримышечное введение.

• при выявлении бетта-гемолитического стрептококка в микробиологических посевах не рекомендуется:

• назначение антибиотиков при целом плодном пузыре (даже при положительном фибронектиновом тесте) (А-1а);

• рутинный скрининг на патогенную и условно-патогенную флору нижних отделов половых путей у беременных из группы низкого риска преждевременных родов, а также антибактериальная терапия при колонизации (А-1а)

 

NB! Имеется положительный опыт пролонгирования беременности при включении в компекс лечебных мероприятий антибактериальной терапии при лейкоцитозе с нейтрофильным сдвигом, выявлении высокой колонизации патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в бактериологических посевах из влагалища и шейки матки у беременных высокого риска

Рекомендуется:

• скрининг и лечение бактериального вагиноза у беременных с преждевременными родами в анамнезе. Имеются данные о том, что лечение бактериального вагиноза, проведенное на сроке беременности менее 20 недель, может снизить риск преждевременных родов.

Возможные схемы лечения: метронидазол 500 мг 2 раза в день per os в течение 7 дней, или метронидазол 250 мг 3 раза в день per os в течение 7 дней, или препараты клиндамицина 300 мг 2 раза в день per os 7 дней [74].

NB! В I-м триместре стоит воздержаться от лечения, так как метронидазол и клиндамицин противопоказаны при этом сроке беременности.

• скрининг и лечение хламидийной инфекции. Возможные схемы лечения: азитромицин 1 г однократно per os или эритромицин (кроме эритромицина эстолата) 500 мг 4 раза в день per os в течение 7 дней [74], или амоксицилин 500 мг 4 раза в день - 7 дней, или джозамицин 500 мг 3 раза в день per os в течение 7 дней [33].

 

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЙ РАЗРЫВ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК (ПРПО) – это осложнение беременности, характеризующееся нарушением целостности оболочек плодного пузыря и излитием околоплодных вод (до начала родовой деятельности) на любом сроке беременности.

 Три основные причины неонатальной смертности связаны с преждевременным излитием околоплодных вод при недоношенной беременности: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких.
Новорожденные с ВУИ, проявившейся сепсисом, имеют смертность в четыре раза выше. Риск для матери связан, прежде всего, с хориоамнионитом (13-60 %).

Вероятность развития родовой деятельности при излитии околоплодных вод находится в прямой зависимости от гестационного срока: чем меньше срок, тем больше период до развития регулярной родовой деятельности (латентный период). В пределах первых суток после преждевременного излития вод спонтанные роды начинаются: а) в 26 % при массе плода 500-1000,0 г, в 51 % при массе плода 1000-2500,0 г, в 81 % при массе плода более 2500,0 г.

Пролонгирование беременности при сроках беременности до 22 нед беременности нецелесообразно из-за неблагоприятного прогноза для плода (ниже срока        жизнеспособности) и высокой частоты гнойно-сетических осложнений матери.   Рекомендуется прерывание беременности.

Выбор тактики ведения при преждевременном излитии околоплодных вод при недоношенной беременности должен быть оформлен в виде информированного согласия пациентки.