Адреса, реквизиты Исполнителя

 

Исполнитель: Общество с ограниченной ответственностью «НД-МЕД»

ИНН 2013007430, КПП 201301001 ОГРН 1182036004204,   Орган, осуществивший государственную регистрацию: МИФНС №6 по Чеченской Республике   Лицензия ЛО-11-01-002350 выдана Министерством здравоохранения Республики Коми 20 марта 2020 г.   Адрес места нахождения: 167000, г. Сыктывкар, Покровский бульвар, д. 5 Место осуществления медицинской деятельности: 167000, г. Сыктывкар, Покровский бульвар, д. 5   р/с 40702810200030044186 в ПАО "МТС-Банк" (ИНН 7702045051, КПП 781343001) к/с 30101810700000000893, БИК 044030893   тел. 8(8212)400-710 Официальный сайт: https://vk.com/doktorzhelezov Эл. почта: [email protected]

Директор Железов Денис Владимирович

 

Приложение № 1

к договору возмездного оказания услуг

ФОРМА

 

Согласие на обработку персональных данных

 

 

Я, ______________________________________________________________________________(Ф.И.О. гражданина), «__» __________ _______ года рождения, зарегистрированный по адресу: ______________________________________________

___________________________________(адрес места жительства гражданина), документ, удостоверяющий личность серия __________ №_____________ выдан ______________________________________________________________________________

«___»________________________ года, настоящим, для целей исполнения условий Договора возмездного оказания услуг, приложением к которому является данное Согласие, в соответствии с требованиями ст. ст.23,24 Конституции РФ, статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» даю свое согласие Оператору - ООО «НД-Мед» (167000, Республика Коми, г. Сыктывкар, покровский бульвар, д. 5) (далее – Оператор) на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка: _____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________(ФИО ребенка, дата рождения ребенка)

включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, адрес электронной почты (E-mail), реквизиты паспорта (документа, удостоверяющего личность), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), реквизиты справки МСЭ, место работы, данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью и другую информацию - в медико-профилактических целях, в целях оказания медицинских услуг по Договору, осуществление иных, связанных с этим мероприятий, а также в целях организации внутреннего учета Оператора, при условии сохранения врачебной тайны.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Оператор вправе осуществлять следующие способы обработки персональных данных: на бумажных носителях, в информационных системах персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом.

В процессе оказания Оператором мне медицинских услуг я предоставляю право Оператору передавать мои персональные данные и данные моего ребенка, в том числе составляющие врачебную тайну, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту, в интересах моего обследования, лечения и учета следующим лицам:

• должностным лицам Оператора, а также лицам, обрабатывающим персональные данные с Оператором на основании заключенного с ним договора;
• контролирующим органам (ФОМС, ТФОМС, Пенсионный фонд РФ, ФНС, ФСС, Росстату, иным органам);

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет 25 (двадцать пять) лет.

Передача моих персональных данных и данных моего ребенка иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего дополнительного письменного согласия.

Настоящее согласие подписано мной «___»______________ 20___ г.

Условием прекращения обработки моих персональных данных является получение Оператором моего письменного заявления об отзыве согласия на обработку персональных данных.

Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока.

 

Подпись субъекта персональных данных ________________(__________________________________________________)

                                                                                                                                  расшифровка подписи

 

 

Приложение № 2

к договору возмездного оказания услуг

ФОРМА

 

Информированное добровольное согласие на виды

Медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных

Видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают

Информированное добровольное согласие при выборе врача

И медицинской организации для получения первичной

Медико-санитарной помощи

 

 

Я, ______________________________________________________________________________(Ф.И.О. гражданина), «__» __________ _______ года рождения, зарегистрированный по адресу: ______________________________________________

___________________________________(адрес места жительства гражданина), настоящим, для целей исполнения условий Договора возмездного оказания услуг, приложением к которому является данное Согласие, даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее – Перечень), для получения мной / лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), письменной или устной Медицинской услуги, носящей рекомендательный характер, без постановки диагноза, в соответствии с условиями настоящего Договора возмездного оказания услуг в Обществе с ограниченной ответственностью «НД-МЕД» (Исполнитель).

В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).

 

___________ _________________________________________________________________________

(подпись)               (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

 

«__» ____________ ___________г.

(дата выдачи согласия)