Через 6 месяцев после травмы ,

Полученной при взрыве

Скальпированная рана — рана с полным или почти полным отделением обширного лоскута кожи. Встречается, в основном, на выступающих участках лицевого скелета (нос, лоб, скуловая область, подбородок и др.). Характеризуется микробной инфици-рованностью и внедрением инородных час­тиц (песок, уголь и др.) в ткани. Заживление происходит под кровяной коркой, которая образуется на раневой поверхности.

® Особенности клинической картины ран мягких тканей в зависимости от их локализации

При повреждении слизистой оболочки полости рта сразу же обращает на себя внимание то, что имеется несоответствие величины раны на коже (больших размеров) и слизистой оболочки (меньших размеров). Это возникает из-за того, что слизистая оболочка очень подвижная и эластичная, поэтому она растягивается и края ее сближаются, а размер раны быстро уменьшается.

При повреждении тканей приротовой области слизистая оболочка травмируется острыми краями зубов или поломавшимися пластмассовыми зубными протезами. Это чаще всего наблюдается в области губ и щек. Раны обильно кровоточат и всегда инфицированы. При дефектах слизистой оболочки внутренней и наружной поверхности альвеолярного отростка тела челюсти, а также твердого нёба сблизить ее не удается, т.к. она плотно спаяна с надкостницей. Ранение слизистой оболочки в ретромолярной области или зева, а также дна полости рта вызывает обильное кровотечение и быстрое развитие отека с соответствующей клинической симптоматикой (боли при глотании, открывании рта, движении языком). Возможно развитие инфекционного осложнения — флегмон (аэробных и анаэробных).

У взрослых (при падении на лыжную палку) и у детей (травма карандашом и др.) возможно ранение мягкого неба. Благодаря подвижности мягких тканей эти раны довольно легко можно сшить.

Врач-стоматолог может нанести глубокую рану в области мягких тканей дна полости рта, языка и щеки как бором (во время лечения зубов), так и сепарационным диском (при подготовке зубов к протезированию). При ранении сепарационным диском тканей подъязыч­ной области можно повредить язычную артерию или вену, что будет сопровождаться обиль­ным кровотечением. Если остановить кровотечение путем перевязки поврежденного сосуда (в ране или вокруг нее) не представляется возможным, то прибегаем к перевязке сосуда на протяжении (язычной артерии в треугольнике Пирогова или наружной сонной артерии). Раны всегда инфицированы. Поэтому при ранении языка быстро развивается отек, который может привести к асфиксии. Возможно ранение выводного протока поднижнечелюстной железы, паренхимы подъязычной железы, язычного нерва.

Ранение языка может наблюдаться при падении человека (прикусывании языка зубами) или во время эпилептических припадков, при травмах рыболовным крючком и др. Данные

415

______ 16. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО- ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

раны имеют зияющий или рваный вид, резко болезненные {как при движении языком — разговоре, приеме пищи, так и в покое). Уже через 10—12 часов раны покрываются налетом фибрина (сальный, белесоватый). Изо рта появляется неприятный запах (из-за плохого очищения слизистой оболочки рта).

При повреждении верхней и нижней губы отмечается зияние краев раны. Отсутствие герметического смыкания губ в результате повреждения круговой мышцы. При повреждении периферических ветвей лицевого нерва движение губы нарушается. Чаще раны бывают проникающими и загрязняются содержимым полости рта (слюной, пищей), Может возникнуть деформация мягких тканей (рис. 16.2.7).

Ранение мягких тканей поднижнечелюстной области может сопровождаться обильным кровотечением, т.к. здесь находятся крупные сосуды (лицевая артерия и вена). Возможно повреждение поднижнечелюстной железы, а также краевой веточки лицевого нерва. При ранении мягких тканей шеи может повреждаться сонная артерия (общая, наружная), а в некоторых случаях гортань и трахея. При повреждении ушно-височного нерва (околоушно-жевательная область) может возникнуть аурикуло-темпоральный синдром (см. главу «Забо­левание слюнных желез», раздел «Послеоперационные осложнения»).

Ушибленные раны периорбитальной области могут нарушать движение век, а травмы век нередко приводят к Рубцовым их выворотам или образованию эпикантуса — вертикальной кожной складки, прикрывающей медиальный угол глазной щели (рис. 16.2.8).

А                                                                           б

Рис. 16.2.7. Посттравматическая рубцовая деформация слизистой оболочки верхней (а) и нижней (б) губы

 

 

416

Рис. 16.2.8. Рубцовый выворот нижнего века до (а) и через 7 дней после (б) проведения пластики

16.3. Хирургическая обработка ран

При травматических повреждениях околоушно - жевательной области возможно ране­ние лицевого нерва, а при глубоких ранах — паренхимы околоушной железы или ее протока. Характерный клинический симптом, указывающий на ранение слюнной железы — из раны выделяется слюна или повязка обильно промокает слюной, количество которой увеличи­вается при приеме слюногонной пищи. Заживление раны нередко заканчивается формирова­нием слюнных свищей, для устранения которых необходимо консервативное или хирурги­ческое лечение (см. раздел «Осложнения при операциях на слюнных железах»).

При ранениях мягких тканей скуловой области, особенно глубоких, может возникнуть так называемый «скуловой синдром» — понижение чувствительности кожи на соответствую­щей щеке в зоне иннервации скуло-лицевой и скуло-височной веточек второй ветви тройничного нерва, параличи глазных и отдельных мимических мышц.

® Патогенез раневого процесса

Принято различать две фазы (стадии) раневого процесса: сосудистую и клеточную.

Обязательным компонентом раневого процесса является инфильтрация тканей нейтрофильными лейкоцитами, моноцитами и лимфоцитами, что обеспечивается эмиграцией клеток через стенку сосудов. Факторами, которые способствуют повышению проницаемости сосудистой стенки являются медиаторы воспаления.

Важную роль на протяжении всего раневого процесса играют макрофаги — это фагоцити­рующие клетки, которые кроме микробов удаляют и большую часть некротизированных клеток. Макрофаги способны секретировать факторы, усиливающие пролиферацию фибро-бластов и синтез коллагена.

Фибробласты перемещаются к раневой поверхности вместе с ростом сосудов. Не выходя за пределы здоровой ткани отграничивают лейкоцитарный вал. Между фибробластами образуются тонкие цитоплазматические тяжи, которые соединяют одну клетку с другой. Формируется фибробластический синцитий. Новообразованные сосуды врастают в фибробластические слои одновременно с их образованием. Так образуется грануляционная ткань (молодая соединительная ткань), которая постепенно заполняет раневой дефект.

Процесс заживления раны, многими авторами представляется как динамическая само­регулирующая система со стереотипной кинетикой:

Альтерация (повреждение)

 

Медиаторная и микроциркулярная реакция

 

Экссудация и эмиграция клеток через сосуды

 

Очищение от продуктов распада

 

Пролиферация фибробластов и рост сосудов

 

Созревание и фиброзное превращение грануляционной ткани

 

Реорганизация и инволюция рубца