Институт медицины, экологии и физической культуры

Институт медицины, экологии и физической культуры

Медицинский факультет им. Т.З.Биктимирова

 

Т.В.Абакумова, Т.П.Генинг, Н.Л.Михайлова,

Д.Р.Долгова, Л.В.Полуднякова

 

Физиология крови

Учебное пособие к практическим занятиям по нормальной физиологии для студентов медицинского факультета

 

 

Ульяновск, 2017

УДК 612.11

ББК 28.911.1 я73

А13

 

 

Печатается по решению Ученого совета

Института медицина, экологии и физической культуры

Ульяновского государственного университета

 

Рецензенты:

к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии УлГУ М.В.Марковцева

заведующий кафедрой «Морфология, физиология и фармакология» ФГБОУ ВПО «Ульяновская ГСХА им. П. А. Столыпина», д.б.н., профессор Н.А.Любин

    Абакумова, Т.В.

 

А13 ФИЗИОЛОГИЯ КРОВИ: учеб.пособие к практическим занятиям по нормальной физиологии человека для студентов медицинского факультета /Т.В.Абакумова, Т.П.Генинг, Н.Л.Михайлова, Д.Р.Долгова, Л.В.Полуднякова. – Ульяновск: УлГУ, 2017. – 58 с.

 

    В учебном пособии представлен теоретический материал по общим вопросам физиологии крови. Изложен материал о функциях системы крови, физиологии клеток крови, регуляции и методах исследованиях. В пособие включено описание практических работ.

    Для студентов 2 курса медицинского факультета и студентов специальности «Фармация».

 

УДК 612.11

ББК 28.911.1 я73

 

 

© Абакумова Т.В., Генинг Т.П., Михайлова Н.Л.,

Долгова Д.Р.,Полуднякова Л.В. 2017

©Ульяновский государственный университет, 2017

Содержание

 

1. Функции крови............................................4

2. Состав крови..............................................4

3. Физиологические константы крови и механизмы их поддержания. 5

4. Плазма крови. Электролитный состав.

Осмотическое и онкотическое давление крови.......................8

5. Эритроциты: строение и функции............................ 10

6. Понятие об эритроне....................................... 11

7. Регуляция электропоэза.....................................11

8. Гемоглобин и его соединения................................14

9. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Механизм СОЭ......... 15

10. Определение цветного показателя............................15

11. Лейкоциты, их виды, количество, функции.................... 15

12. Регуляция лейкопоэза...................................... 26

13. Тромбоциты, количество, функции........................... 29

14. Свертывание крови........................................ 29

15. Группы крови............................................. 42

ПРАКТИЧЕСКИЕ РАБОТЫ................................... 46

Решение ситуационных задач.................................. 56

Литература..................................................56

 

 

Понятие о системе крови введено в 1939 году отечественным клиницистом Г. Ф. Лангом. Согласно Лангу, в систему крови входят:

периферическая кровь, циркулирующая по сосудам;

органы кроветворения — красный костный мозг, лимфатические узлы, селезенка;

органы кроверазрушения — селезенка, печень, красный костный мозг;

регулирующий нейрогуморальный аппарат.

 

Функции крови.

1) транспортная функция обеспечивает циркуляцию крови по сосудам;

2) дыхательная функция обеспечивает связывание и перенос кислорода и углекислого газа;

3) трофическая (питательная) функция крови обеспечиваетвсе клетки организма питательными веществами: глюкозой, аминокислотами, жирами, витаминами, минеральными веществами, водой;

4) экскреторная функция обеспечивает переносиз тканей конечные продукты метаболизма: мочевину, мочевую кислоту и другие вещества, в органы выделения;

5) терморегуляторная функция осуществляет охлаждение внутренних органов и переносит тепло к органам теплоотдачи;

6) гомеостатическая - поддержание постоянства внутренней среды (кровь поддерживает стабильность ряда констант организма) – обеспечивает водно-солевой обмен между кровью и тканями, показатели газового обмены, поддержание температуры тела;

8) защитная – обеспечение иммунных реакций, регенерация тканей;

9) функция гуморальной регуляции обеспечивает химическое взаимодействие между всеми частями организма (кровь переносит гормоны и другие физиологически активные вещества).

 

Состав крови.

У человека кровь составляет 6—8% от массы тела, т. е. в среднем 4—6 л. Кровь состоит из жидкой части — плазмы и форменных элементов — эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. У взрослого человека форменные элементы крови составляют около 45%, а плазма — 55%. Процентная часть объема, занимаемая клетками, от общего объема крови называется гематокритом.

В норме Эритроцитов – 4,5-5,5 х10¹²/л

          Лейкоцитов – 4-8 х10⁹/л

          Тромбоцитов – 180-320 х10⁹/л

Понятие об эритроне.

Понятие «эритрон» введено английским терапевтом Каслом для обозначения массы эритроцитов, находящихся в циркулирующей крови, в кровяных депо и костном мозге. Принципиальная разница между эритроном и другими тканями организма заключается в том, что разрушение эритроцитов осуществляется преимущественно макрофагами за счет процесса, получившего наименование «эритрофагоцитоз». Образующиеся при этом продукты разрушения и в первую очередь железо используются на построение новых клеток. Таким образом, эритрон является замкнутой системой, в которой в условиях нормы количество разрушающихся эритроцитов соответствует числу вновь образовавшихся.

 

Регуляция лейкопоэза.

Все лейкоциты образуются в красном костном мозге из единой стволовой клетки (рис.5), однако родоначальницей миелопоэза является бипотенциальная колониеобразующая единица гранулоцитарно-моноцитарная (КОЕ-ГМ) или клетка-предшественница. Для ее роста и дифференцировки необходим особый колониестимулирующий фактор (КСФ), вырабатываемый у человека моноцитарно-макрофагальными клетками, костным мозгом и лимфоцитами. КСФ является гликопротеидом и состоит из двух частей — стимулятора продукции эозинофилов (Эо-КСФ) и стимулятора продукции нейтрофилов и моноцитов (ГМ-КСФ), относящихся к ранним гемопоэтическим ростовым факторам. Содержание ГМ-КСФ стимулируется Т-хелперами и подавляется Т-супрессорами. На более поздних этапах на лейкопоэз влияют гранулоцитарный колониестимулирующий фактор — Г-КСФ (способствует развитию нейтрофилов) и макрофагальный колониестимулирующий фактор — М-КСФ (приводит к образованию моноцитов), являющиеся поздно действующими специфическими ростовыми факторами. Из костного мозга и отдельных видов лейкоцитов (гранулоцитов и агранулоцитов) выделен комплекс полипептидных факторов, выполняющих функции специфических лейкопоэтинов.

Важная роль в регуляции лейкопоэза отводится интерлейкинам. В частности, ИЛ-3 не только стимулирует гемопоэз, но и является фактором роста и развития базофилов. ИЛ-5 необходим для роста и развития эозинофилов. Многие интерлейкины (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-7 и др.) являются факторами роста и дифференцировки Т- и В-лимфоцитов.

Ингибиторы миелопоэза - лактоферрин, содержащийся в мембране макрофагов, кислый изоферритин, гранулоцитарные кейлоны. Угнетают гранулоцитопоэзкейлоны, выделяющиеся зрелыми нейтрофилами. Кейлоны тормозят синтез ДНК в стволовых клетках белого ростка костного мозга. Задерживают созревание гранулоцитов и моноцитов простагландины Е, интерфероны. Лимфоцитарные кейлоны - тканевоспецифические ингибиторы клеточного деления. Лимфоцитарные кейлоны представляют собой гликопротеиды, они вырабатываются в тимусе, селезенке, лимфобластами. Иммунодепрессивное действие кейлонов связано с подавлением синтеза ДНК и пролиферации лимфоцитарных клеток. Процессы дифференцировки лимфоцитов регулируют лимфопоэтины.

Лейкоциты являются наиболее «подвижной» частью крови, быстро реагирующей на различные изменения в окружающей среде и организме развитием лейкоцитоза, что обеспечивается существованием клеточного резерва. Известны два типа гранулоцитарных резервов — сосудистый и костномозговой. Сосудистый гранулоцитарныи резерв представляет собой большое количество гранулоцитов, расположенных вдоль стенок сосудистого русла, откуда они мобилизуются при повышении тонуса симпатического отдела автономной (вегетативной) нервной системы. Количество клеток костномозгового гранулоцитарного резерва в 30—50 раз превышает их количество в кровотоке. Мобилизация этого резерва происходит при инфекционных заболеваниях, сопровождается сдвигом лейкоцитарной формулы влево и обусловлена в основном воздействием эндотоксинов. Своеобразные изменения претерпевают лейкоциты в разные стадии адаптационного синдрома, что обусловлено действием гормонов гипофиза (АКТГ) и надпочечника (адреналина, кортизона, дезоксигидрокортизона). Уже через несколько часов после стрессорного воздействия развивается лейкоцитоз, который обусловлен выбросом нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов из депо крови. При этом число лейкоцитов не превышает 16—18 тыс. в 1 мкл. В стадии резистентности число и состав лейкоцитов мало отличаются от нормы.В стадии истощения развивается лейкоцитоз, сопровождающийся увеличением числа нейтрофилов и снижением числа лимфоцитов и эозинофилов.

 

Рис.5. Регуляция лейкопоэза

Эстрогены активируют клетки иммунной системы, повышают устойчивость организма женщин к инфекции.Соматотропный гормон тормозит созревание Нф. Андрогены стимулируют гранулоцитопоэз. Адреналин вызывает перераспределительный/физиологический лейкоцитоз. Лейкопоэз стимулируют продукты распада самих лейкоцитов и тканей, микроорганизмы и их токсины, некоторые гормоны гипофиза, нуклеиновые кислоты,

Лейкоциты разрушаются в слизистой оболочке пищеварительного тракта, а также в ретикулярной ткани.

 

Свертывание крови.

Гемостаз – это комплекс реакций, направленных на остановку кровотечения. В действительности значение системы гемостаза намного сложнее и далеко выходит за рамки борьбы с кровотечением. Основными задачами гемостаза являются: сохранение жидкого состояния крови, регуляция транскапиллярного обмена, резистентности сосудистой стенки, влияние на интенсивность репаративных процессов и другие.

Принято различать сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и процесс свертывания крови. В первом случае речь идет об остановке кровотечения из мелких кровеносных сосудов с низким кровяным давлением, во втором – о борьбе с кровопотерей при повреждении артерий и вен.

Первая теория, объясняющая процесс свертывания крови работой специальных ферментов, была разработана в 1902 г. русским ученым Шмидтом. Он считал, что свертывание протекает в две фазы. В первую фазу один из белков плазмы протромбин под влиянием освобождающихся из разрушенных при травме клеток крови, особенно тромбоцитов, ферментов (тромбокиназы) и ионов Са переходит в фермент тромбин. На второй стадии под влиянием фермента тромбина растворенный в крови фибриноген превращается в нерастворимый фибрин, который и заставляет кровь свертываться. В последние годы жизни Шмидт стал выделять в процессе гемокоагуляции уже 3 фазы: 1- образование тромбокиназы, 2- образование тромбина. 3- образование фибрина.

Дальнейшее изучение механизмов свертывания показало, что это представление весьма схематично и не полностью отражает весь процесс. Основное заключается в том, что в организме отсутствует активная тромбокиназа, т.е. фермент, способный превратить протромбин в тромбин (по новой номенклатуре ферментов этот следует называть протромбиназой). Оказалось, что процесс образования протромбиназы очень сложен, в нем участвует целый ряд т.н. тромбогенных белков-ферментов, или тромбогенных факторов, которые, взаимодействуя в каскадном процессе, все необходимы для того, чтобы свертывание крови осуществилось нормально. Кроме того, было обнаружено, что процесс свертывания не кончается образованием фибрина, ибо одновременно начинается его разрушение. Таким образом, современная схема свертывания крови значительно сложнее схемы свертывания крови по теории Шмидта.

В остановке кровотечения участвуют: сосуды, ткань, окружающая сосуды, физиологически активные вещества плазмы, форменные элементы крови, главная роль принадлежит тромбоцитам. И всем этим управляет нейрогуморальный регуляторный механизм.

Факторы, принимающие участие в каскадах свертывания крови, обозначаются по договоренности римскими цифрами, при этом активное состояние соответствующего компонента маркируется через «а». Ранее часто использовались собственные имена, которые вместе с цифровой номенклатурой приведены в таблице. Как и в системе комплемента, работа системы свертывания – это каскад реакций активации ферментов, центральное место, в котором занимает фактор X. В активной форме фактор X образует совместно с фактором Va, фосфолипидами и Ca²⁺ ферментативный комплекс протромбиназу, которая переводит неактивный протромбин в активный тромбин. Ca²⁺ обеспечивает при этом фиксацию протромбиназного комплекса на отрицательно заряженных фосфолипидах клеточной мембраны, за счет чего его активность многократно возрастает.

К плазменным факторам свертывания крови относятся (Алипов Н.Н., 2016):

Номер и название	Функции
I – фибриноген	Превращается в фибрин, составляющий основу тромба
II – протромбин	Активная форма (тромбин, фактор IIa) активирует факторы V, VII, VIII, XI, XIII, протеин С и тромбоциты
тканевойфактор	Кофактор фактора VIIa. Ранее ошибочно назывался фактором III (тромбопластином)
ионы кальция (Са2+)	Необходимы для связывания факторов свертывания с фосфолипидами. Ранее назывался фактором IV
V – проакцелерин	Кофактор фактора Х
VI акцелирин =Ас-глобулин (ассеlеrаnсе – ускоряющий)	Изъят из классификации
VII – проконвертин	Активирует факторыX иIX
VIII – антигемофильный глобулин А	Кофактор фактора IX
IX – антигемофильный глобулин В, или фактор Кристмаса	Активирует фактор X
X – фактор Стюарта – Прауэр	Активирует фактор II (протромбин)
XI – плазменный предшественник тромбопластина	Активирует фактор IX
XII – контактный фактор, или фактор Хагемана	Активирует факторы XI, VII и прекалликреин
XIII – фибринстабилизирующий фактор, или фибриназа	Укрепляет полимерные связи и вызывает образование поперечных сшивок в молекуле фибрина
Фактор фон Виллебранда	Способствует адгезии тромбоцитов
Фактор Флетчера (прекалликреин)	После превращения в калликреин активирует фактор XII
Фактор Фитцджеральда – Фложе (высокомолекулярный кининоген – ВМК).	Ускоряет взаимную активацию факторов XII и прекалликреина

 

Аналогичные вещества открыты и в эритроцитах, и в лейкоцитах. При переливании несовместимой крови, резус-конфликте матери и плода происходит массовое разрушение эритроцитов и выход этих факторов в плазму, что является причиной интенсивного внутрисосудистого свертывания крови, При многих воспалительных и инфекционных заболеваниях также возникает диссеминированное (распространенное) внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром), причиной которого являются лейкоцитарные факторы свертывания крови.

Вещества, находящиеся в тромбоцитах, получили название тромбоцитарных, или пластинчатых, факторов свертывания крови. Их обозначают арабскими цифрами. К наиболее важным тромбоцитарным факторам относятся:

ПФ-3 (тромбоцитарный тромбопластин) – липидно-белковый комплекс, на котором как на матрице происходит гемокоагуляция,

ПФ-4 – антигепариновый фактор,

ПФ-5 – фибриноген, благодаря которому тромбоциты способны к адгезии и агрегации,

ПФ-6 (тромбостенин) – актиномиозиновый комплекс, обеспечивающий ретракцию тромба,

ПФ-10 – сосудосуживающий или серотонин,

ПФ-11 – фактор агрегации

 

Принято различать сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и процесс свертывания крови. В первом случае речь идет об остановке кровотечения из мелких сосудов с низким кровяным давлением, диаметр которых не превышает 100 мкм, во втором — о борьбе с кровопотерей при повреждениях артерий и вен. Такое деление носит условный характер, потому что при повреждении как мелких, так и крупных кровеносных сосудов всегда наряду с образованием тромбоцитарной пробки осуществляется свертывание крови.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз сводится к образованию тромбоцитарной пробки, или тромбоцитарного тромба. Условно его разделяют на три стадии: 1) временный (первичный) спазм сосудов; 2) образование тромбоцитарной пробки за счет адгезии (прикрепления к поврежденной поверхности) и агрегации (склеивания между собой) тромбоцитов; 3) ретракция (сокращение и уплотнение) тромбоцитарной пробки.

Рис.6. Схема формирования и закрепления тромба

 

Сразу после травмы наблюдается первичный спазм кровеносных сосудов, благодаря чему кровотечение в первые секунды может не возникнуть или носит ограниченный характер. Первичный спазм сосудов обусловлен выбросом в кровь в ответ на болевое раздражение адреналина и норадреналина и длится не более 10—15 с. В дальнейшем наступает вторичный спазм, обусловленный активацией тромбоцитов и отдачей в кровь сосудосуживающих агентов — серотонина, тромбоксанаА2, адреналина и др.

Повреждение сосудов сопровождается немедленной активацией тромбоцитов, что обусловлено появлением высоких концентраций АДФ (из разрушающихся эритроцитов и травмированных сосудов), а также с обнажением субэндотелия, коллагеновых и фибриллярных структур. В результате «раскрываются» вторичные рецепторы и создаются оптимальные условия для адгезии, агрегации и образования тромбоцитарной пробки.

Адгезия обусловлена наличием в плазме и тромбоцитах особого белка — фактора Виллебранда (FW), имеющего три активных центра, два из которых связываются с экспрессированными рецепторами тромбоцитов, а один — с рецепторами субэндотелия и коллагеновых волокон. Таким образом, тромбоцит с помощью FW оказывается «подвешенным» к травмированной поверхности сосуда.

Одновременно с адгезией наступает агрегация тромбоцитов, осуществляемая с помощью фибриногена — белка, содержащегося в плазме и тромбоцитах и образующего между ними связующие мостики, что и приводит к появлению тромбоцитарной пробки.

Важную роль в адгезии и агрегации играет комплекс белков и полипептидов, получивших наименование «интегрины». Последние служат связующими агентами между отдельными тромбоцитами (при склеивании друг с другом) и структурами поврежденного сосуда. Агрегация тромбоцитов может носить обратимый характер (вслед за агрегацией наступает дезагрегация, т. е. распад агрегатов), что зависит от недостаточной дозы агрегирующего (активирующего) агента.

Из тромбоцитов, подвергшихся адгезии и агрегации, усиленно секретируются гранулы и содержащиеся в них биологически активные соединения — АДФ, адреналин, норадреналин, тромбоксанаА2 и др. (этот процесс получил название реакции высвобождения), что приводит к вторичной, необратимой агрегации. Одновременно с высвобождением тромбоцитарных факторов происходит образованием тромбина, резко усиливающего агрегацию и приводящего к появлению сети фибрина, в которой застревают отдельные эритроциты и лейкоциты.

Благодаря контрактильному белку тромбостенину тромбоциты подтягиваются друг к другу, тромбоцитарная пробка сокращается и уплотняется, т. е. наступает ее ретракция.

В норме остановка кровотечения из мелких сосудов занимает 2—4 мин.

Коагуляционный гемостаз представляет собой преимущественно проферментно-ферментный каскад, в котором проферменты, переходя в активное состояние, приобретают способность активировать другие факторы свертывания крови. Подобная активация может носить последовательный и ретроградный характер. Процесс свертывания крови может быть разделен на три фазы: первая включает комплекс последовательных реакций, приводящих к образованию протромбиназы, во вторую фазу осуществляется переход протромбина (фактор II) в тромбин (фактор IIа) и в третью фазу из фибриногена образуется фибрин.

 

 

 

кровь

ткань

I

 

 

 

II

 

III

 

 

Рис. 7. Схема формирования коагуляционного гемостаза

Первая фаза — образование протромбиназы может происходить по внешнему и внутреннему механизму. Внешний механизм предполагает обязательное присутствие тромбопластина (фактор III), внутренний же связан с участием тромбоцитов (фактор Р3) или разрушенных эритроцитов. Вместе с тем внутренний и внешний пути образования протромбиназы имеют много общего, так как активируются одними и теми же факторами (фактор ХIIа, калликреин, ВМК и др.), а также приводят в конечном итоге к появлению одного и того же активного фермента — фактора Ха, выполняющего функции протромбиназы. При этом и полный, и частичный тромбопластин служат матрицами, на которых в присутствии ионов Са2+ развертываются ферментативные реакции.

Вторая фаза процесса свертывания крови — переход фактора II в фактор IIа осуществляется под влиянием протромбиназы (фактор Ха) в присутствии фактора V (Va) и сводится к протеолитическому расщеплению протромбина, благодаря чему появляется фермент тромбин, обладающий свертывающей активностью.

Третья стадия процесса свертывания крови — переход фибриногена в фибрин — носит этапный характер. Под влиянием фактора IIа от фибриногена отщепляются фибринопептиды и образуется фибрин-мономер (фактор Im). Из него благодаря процессу полимеризации формируются олигомеры и димеры фибрина (фактор Iо и Id), из которых за счет продольного и поперечного связывания образуются протофибриллы — легкорастворимый фибрин, или фибрин S, быстро лизирующийся под влиянием протеаз (плазмина, трипсина). В дальнейшем в процесс образования фибрина вмешивается фактор XIII (фибриназа, фибринстабилизирующий фактор), который после активации тромбином в присутствии ионов Са²⁺ «прошивает» фибринполимеры дополнительными перекрестными связями, в результате чего появляется труднорастворимый фибрин, или фибрин i (insoluble). В результате этой реакции сгусток становится резистентным к фибринолитическим (протеолитическим) агентам и плохо поддается разрушению.

Противосветывающая система постоянно находится в активированном состоянии и противодействует образованию активных форм факторов свертывания или разрушает их. К противосвертывающей системе относится ряд белков-ферментов, которые образуются интактным эндотелием, т.е. нормальное функционирование противосвертывающей системы обеспечивается в первую очередь наличием неповрежденного эндотелия сосудов.

Противосвертывающие механизмы связаны с образованием гепарина в клетках печени и легких, который препятствует переходу протромбина в тромбин, а также блокирует протромбиназу тромбоцитов, плазмы крови и тканей. Фибринолизин, образующийся в тканях из профибринолизина, осуществляет фибринолизис кровяного тромба в сосудах. Удаление ионов Са²⁺ также препятствует свертыванию крови.

Противосвертывающие механизмы включают

I. Первичные антикоагулянты (имеются в крови до начала свертывания):   Антитромбин III (α2-глобулин) – ингибирует тромбин, Xa, IXa, VIIa, XIIa, концентрация 240 мг/мл; Гепарин – сульфатированный полисахарид. Трансформирует антитромбин III из прогрессивного в антикоагулянт немедленного действия, значительно повышая его активность. Образует с тромбогеннымибелками и гормонами комплексы, обладающие антикоагулянтным и неферментным фибринолитическим действием; α2-Антиплазмнн – белок, ингибирует действие плазмина, трипсина, химотрипсина, калликреина, фактора Ха, урокиназы; α2-Макроглобулин - прогрессивный ингибитор тромбина, калликреина, плазмина и трипсина; α2-Антитрипсин - ингибитор тромбина, трипсина и плазмина; C1-эстеразный ингибитор (α2-нейроаминогликопротеид) -инактивирует калликреин, предотвращая его действие на кининоген, факторы ХIIа, IXa, XIa и плазмин; Липопротеин-ассоциированный коагуляционный ингибитор (ЛАКИ), ингибирует комплекс тромбопластин—фактор VII, инактивирует фактор Ха; Аполипопротеин А-11 - ингибирует комплекс тромбопластин—фактор VII; Плацентарный антикоагулянтный протеин - образуется в плаценте. Ингибирует комплекс тромбопластин—фактор VII; Протеин С - витамин К-зависимый белок. Образуется в печени и в эндотелии. Обладает свойствами сериновой протеазы. Вместе с протеином S связывает факторы Va и VIIIa и активирует фибринолиз Протеин S - витамин К-зависимый белок, образуется эндотелиальными клетками. Усиливает действие протеина С; Тромбомодулин - кофактор протеина С, связывается с фактором IIa Образуется эндотелиальными клетками; Ингибитор самосборки фибрина - полипептид, образуется в различных тканях. Действует на фибрин-мономер и полимер; «Плавающие» рецепторы - гликопротеиды, связывают факторы IIа и Ха, а возможно, и другие сериновые протеазы; Аутоантитела к активным факторам свертывание - находятся в плазме, ингибируют факторы IIа, Ха и др.

II. Вторичные антикоагулянты (образуются в процессе протеолиза — при свертывании крови, фибринолизе и т. д.): Антитромбин I (фибрин) - адсорбирует и инактивирует тромбин; Дериваты (продукты деградации) протромбина Р, R, Q и др. Ингибируют факторы Ха, Va; МетафакторVa - ингибитор фактора Ха; МетафакторХIa - ингибитор комплекса ХIIа+Х1а; Фибринопептиды - продукты протеолиза фибриногена тромбином; ингибируют фактор IIа Продукты деградации фибриногена и фибрина (чаще последнего) (ПДФ) нарушают полимеризацию фибрин-мономера, блокируют фибриноген и фибрин-мономер (образуют с ними комплексы), ингибируют факторы ХIа, IIа, фибринолиз и агрегацию тромбоцитов; К вторичным антикоагулянтам относят «отработанные» факторы свертывания крови (принявшие участие в свертывании) и продукты деградации фибриногена и фибрина (ПДФ), обладающие мощным антиагрегационным и противосвертывающим действием, а также стимулирующие фибринолиз. Роль вторичных антикоагулянтов сводится к ограничению внутрисосудистого свертывания крови и распространения тромба по сосудам.

 

В целом противосвертывающий механизм может быть кратко представлен таким образом. При небольших концентрациях тромбина в крови происходит его инактивация антитромбинами и гепарином плазмы, поглощение клетками мононуклеарной фагоцитарной системы. При быстром нарастании концентрации тромбина в крови этих механизмов уже недостаточно для предотвращения нарастающей угрозы тромбообразования и тогда включается следующая, более сложная - нейрогуморальная - противосвертывающая система.

При быстром нарастании количества тромбина в крови поддержание жидкого состояния крови в сосудах осуществляется рефлекторно-гуморальным путем. Резкое повышение концентрации тромбина в циркулирующей крови приводит к раздражению сосудистых хеморецепторов каротидного клубочка. Импульсы от них поступают в гигантоклеточное ядро ретикулярной формации продолговатого мозга, а затем по эфферентным путям к ретикулоэндотелиальной системе (печень, легкие и др.). В кровь выделяются в больших количествах гепарин и вещества, которые осуществляют и стимулируют фибринолиз (например, активаторы плазминогена).

Гепарин вступает в связь с веществами, которые принимают участие в свертывании крови. Образующиеся при этом комплексы с тромбином, фибриногеном, адреналином, серотонином, фактором XIII обладают антикоагулянтной активностью и литическим действием на дестабилизированный фибрин. Свертывающая и противосвертывающая системы находятся в организме в постоянной взаимосвязи и взаимодействии, в результате чего кровь в сосудистом русле пребывает в жидком состоянии.

К факторам, ускоряющим процесс свертывания крови, относятся:

1) тепло, так как свертывание крови является ферментативным процессом;

2) ионы кальция, так как они участвуют во всех фазах гемокоагуляции;

3) соприкосновение крови с шероховатой поверхностью (поражение сосудов атеросклерозом, сосудистые швы в хирургии);

4) механические воздействия (давление, раздробление тканей, встряхивание емкостей с кровью, так как это приводит к разрушению форменных элементов крови и выходу факторов, участвующих в свертывании крови).

К факторам, замедляющим и предотвращающим гемокоагуляцию, относятся: 1) понижение температуры; 2) цитрат и оксалат натрия (связывают ионы кальция); 3) гепарин (подавляет все фазы гемокоагуляции); 4) гладкая поверхность (гладкие швы при сшивании сосудов в хирургии, покрытие силиконом или парафинирование канюль и емкостей для донорской крови).

 

Фибринолиз является неотъемлемой частью системы гемостаза, всегда сопровождает процесс свертывания крови и активируется факторами, принимающими участие в этом процессе. Являясь важной защитной реакцией, фибринолиз предотвращает закупорку кровеносных сосудов фибриновыми сгустками. Кроме того, фибринолиз ведет к реканализации сосудов после остановки кровотечения.

Рис. 8. Фибринолитическая и антифибринолитическая системы.

 

Ферментом, разрушающим фибрин, является плазмин (иногда его называют «фибринолизин»), который в циркуляции находится в неактивном состоянии в виде профермента плазминогена.

Существуют несколько протеаз, переводящих плазминоген в плазмин, но главная из них – тканевой активатор плазминогена, выделяющийся из поврежденных тканей.

Таким образом, фибринолиз включает три фазы:

1. Выделение из поврежденных тканей тканевого активатора плазминогена.

2. Превращение плазминогена в плазмин под действием тканевого активатора плазминогена.

3. Разрушение фибрина под действием плазмина.

В плазме находятся и ингибиторы фибринолиза. Важнейшими из них являются α2-антиплазмин, связывающий плазмин, трипсин, калликреин, урокиназу, ТАП и, следовательно, вмешивающийся в процесс фибринолиза как на ранних, так и на поздних стадиях. Сильным ингибитором плазмина служит α1-протеазный ингибитор. Кроме того, фибринолиз тормозится α2-макроглобулином, C1-протеазным ингибитором, а также рядом ингибиторов активатора плазминогена, синтезируемых эндотелием, макрофагами, моноцитами и фибробластами.

Фибринолитическая активность крови во многом определяется соотношением активаторов и ингибиторов фибринолиза. При ускорении свертывания крови и одновременном торможении фибринолиза создаются благоприятные условия для развития тромбозов, эмболии и ДВС-синдрома.

Наряду с ферментативным фибринолизом, по мнению профессора Б. А. Кудряшова, существует так называемый неферментативный фибринолиз, который обусловлен комплексными соединениями естественного антикоагулянта гепарина с ферментами и гормонами. Неферментативный фибринолиз приводит к расщеплению нестабилизированного фибрина, очищая сосудистое русло от фибрин-мономеров и фибрина s.

Показатели гемостаза:

1. Время кровотечения – отражает состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Это время, в течение которого идет кровь при проколе мягких тканей. Нормальное значение не более 4 мин.

2. Время свертывания –отражает состояние коагуляционного гемостаза. Время, в течение которого свежевыпущенная кровь сворачивается в пробирке. Нормальные значения: 4-8 мин.

3. Протромбиновое время – тест на внешний путь свертывания крови. Это время, в течение которого сворачивается цитратная кровь после добавления кальция и тканевого фактора. Нормальное значение: 12-14 с. Применяют показатели: - протромбиновый индекс – отношение стандартного протромбинового времени к протромбиновому времени у обследуемого, выраженное в процентах.

- международное нормализованное отношение (МНО) – показатель представляет собой отношение протромбинового времени у обследуемого к стандартному протромбиновому времени, скорректированное с учетом особенностей применяемых в данной лаборатории реагентов.

4. Активированное частичное тромбопластиновое время – тест на внутренний путь свертывания крови. Это время, в течение которого сворачивается цитратная кровь после добавления кальция, фосфолипидов. Нормальные значения: 26-33 с.

5. Число тромбоцитов.

 

Группы крови.

Гематологи выделяют наиболее важные антигенные системы: ABO, Rh, MNSs, P, Лютеран (Lu), Келл-Келлано (Kk), Льюис (Le), Даффи (Fy) и Кид (Jk). Эти системы антигенов учитываются в судебной медицине для установления отцовства и иногда при транс­плантации органов и тканей. На поверхности мембраны эритроцитов находятся гликолипиды, обладающие антигенными свойствами. Они называются антигенами, так как они побуждают иммунную систему чужого организма к образованию антител. Антигены групп крови узнаются антителами сыворотки, что приводит к агглютинации (склеиванию) эритроцитов с последующим их гемолизом. Антигены групп крови встречаются не только на мембранах эритроцитов, но и на мембранах других клеток организма (эндотелиальных клетках, эпителиальных клетках, тромбоцитах, лейкоцитах). Они являются в своем строении генетически зафиксированными и, таким образом, представляют часть иммунологической индивидуальности человека. Лишь однояйцевые близнецы обладают полностью идентичными образцами антигенов клеточной поверхности и, вследствие этого, одинаковыми группами крови. Поскольку группы крови обусловлены специфическими компонентами мембраны, которые вызывают у чужих организмов реакцию иммунной системы в виде образования антител, их необходимо учитывать при переливании крови и при любых условиях определять совместимость групп крови. В практике переливания крови особое значение имеют AB0-система и Rhesus-система. АВ0-система групп крови наследуется в соответствии с законом Менделя. Гены А и В кодируют группы крови А и В, которым соответствует специфический углеводный компонент на конце молекулы гликолипида. Таким образом, люди различаются между собой наличием на мембране эритроцитов антигенов А, В или обоих, АВ. У людей с группой крови 0 (группа крови H) в молекуле гликолипида отсутствует уг<