Психологическая диагностика постстрессовых состояний с помощью опросника

И.О. Котенёв

ПРИЛОЖЕНИЯ

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОСТСТРЕССОВЫХ РАССТРОЙСТВ

(из кн.:American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: 1994.)

 

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ                                                                                                               СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО

ОСТРОЕ

СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО

А 1 2   Индивид пережил травматическое событие, в котором присутствовали оба следующих аспекта:     индивид пережил или стал очевидцем, столкнулся с событием (событиями), связанными со смертью или угрозой смерти или серьезного ранения - угрозой физической целостности, своей или других людей   событие сопровождалось  интенсивным переживанием страха, беспомощности, ужаса    А 1     2 Индивид пережил травматическое событие, в котором присутствовали оба следующих аспекта:   индивид пережил или стал очевидцем, столкнулся с событием(событиями), связанными со смертью или угрозой смерти или серьезного ранения - угрозой физической целостности, своей или других людей   событие сопровождалось  интенсивным переживанием страха, беспомощности, ужаса   В 1   2     3     4   5 Травматическое событие упорно переживается вновь одним из следующих способов:     вторгающимися неприятными воспоминаниями, включающими образы, мысли или восприятия     возвращающимися неприятными сновидениями о событии   действиями или чувствами “как если бы травматическое событие присутствовало вновь” (ощущение ожившего опыта, иллюзии галлюцинации, диссоциативные флэшбэки, включая те, которые возникают в просоночном состоянии или в период интоксикации) выраженный психологический дистресс под воздействием внутренних или внешних стимулов, символизирующих или напоминающих о каком-либо аспекте травмирующего события (“ключевые раздражители”)   физиологические реакции на такие стимулы В 1     2     3   4   5     Либо в период травмы, либо после нее у индивида наблюдались три диссоциативных симптома:   субъективное ощущение эмоциональной зависимости, “притупления” или отсутствия эмоционального реагирования   сужение сознания об окружающем (“спутанность”)   дереализация     деперсонализация   диссоциативная амнезия (неспособность вспомнить важный аспект события)   С 1   2   3   4     5     6   7     Упорное избегание стимулов, ассоциированных с травмой, и уменьшение общей реактивности организма (отсутствовавшее до травмы), проявляющееся в трех из следующих признаках:   попытках избегать мыслей, чувств или разговоров о травме     попытках избегать деятельности, мест или людей, вызывающих воспоминания о травме   неспособности вспомнить какой-либо важный аспект травмирующего события   заметном снижении интереса и участия в значимых видах деятельности     ощущении зависимости или отчужденности от людей   сужении аффекта (например неспособность испытывать любовь) чувстве сокращения, отсутствия будущего (отсутствие ожидания нормального жизненного цикла - карьеры, супружества, детей и т.д.)     С     1   2   3     4     5   Травматическое событие упорно переживается вновь одним из следующих способов:     вторгающимися неприятными воспоминаниями, включающими образы, мысли или восприятия возвращающимися неприятными сновидениями о событии   действиями или чувствами “как если бы травматическое событие присутствовало вновь” (ощущение ожившего опыта, иллюзии галлюцинации, диссоциативные флэшбэки, включая те, которые возникают в просоночном состоянии или в период интоксикации) выраженным психологическим дистрессом под воздействием внутренних или внешних стимулов, символизирующих или напоминающих о каком-либо аспекте травмирующего события (“ключевые раздражители”) физиологическими реакциями на такие стимулы D     1     2   3   4   5     Устойчивые симптомы физиологической (гипер-) активации (не присутствовавшие до травмы), выражающиеся в двух следующих явлениях:     трудностях засыпания (бессоннице)     раздражительности, вспышках гнева трудностях концентрации   повышенной бдительности   повышенной готовности к “реакции бегства” D 1     2   Упорное избегание стимулов, ассоциированных с травмой, и уменьшение общей реактивности организма (отсутствовавшее до травмы), проявляющееся в трех из следующих признаках:   попытках избегать мыслей, чувств или разговоров о травме   попытках избегать деятельности, мест или людей, вызывающих воспоминания о травме Е Длительность расстройства (наличие критериев B,C,D) не менее 1 месяца Е 1   2   3   4   5   6 Устойчивые симптомы физиологической (гипер-) активации (не присутствовавшие до травмы), выражающиеся в двух следующих явлениях: трудностях засыпания (бессоннице) раздражительности, вспышках гнева трудностях концентрации   повышенной бдительности   повышенной готовности к “реакции бегства отсутствии физической усталости, потребности в отдыхе   F Расстройство обуславливает клинически значимый дистресс или нарушает социальную, профессиональную или иную значимую деятельность F Расстройство обуславливает клинически значимый дистресс или нарушает способность индивида, к получению необходимой помощи, сообщению членам семьи о пережитой травме     G Расстройство продолжается от 2 дней до 4 недель и возникает в течение 1 месяца     H Расстройство не связанно с прямым действием физиологически активных веществ (наркотических, лекарственных) или общесоматическим состоянием организма, не подходит под определение короткого психотического расстройства и не является просто экзацербацией имеющегося психического заболевания

 

ВИДЫ РАССТРОЙСТВ (для ПТСР):

ОСТРОЕ - менее 3 месяцев

ХРОНИЧЕСКОЕ - более 3 месяцев

ОТСРОЧЕННОЕ - симптоматика проявилась спустя 6 месяцев после травмы.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

 

Помочь другим людям,

которые, возможно многое хотели бы отдать, лишь бы справиться с последствиями травмы. Возможно, ты будешь в состоянии помочь:

 ° членам своей семьи

 ° коллегам по работе

 ° друзьям

 

Итак...

_____________________________________________________

ВНИМАНИЕ! Ознакомление с буклетом и содержащимися в нем сведениями, симптомами, диагнозами или  способами лечения не может заменить для пациента квалифицированной помощи специалистов!

3. Кто чаще всего страдает от ПТС?

¨ Всякий, кто переживает сам или становится очевидцем травматического события. 

ПТС возникает в результате таких событий как:     

 

 Война

Связанное с войной насилие оказывает влияние как на военных, так и на гражданских лиц.

Природные катастрофы

Некоторые люди, пережившие ураганы, наводнения, землетрясения и пр., опасаются, что природа может разбушеваться снова.

Убийство или самоубийство

Люди, ставшие свидетелями этих трагических событий, могут испытывать злость, обиду или беспомощность.

Дети тоже страдают от травмы!

Дети могут переживать ПТС в результате тех же самых событий, а также:

Насилия

Многие дети начинают верить в то, что они действительно заслуживают наказания. Часто их самооценка становится заниженной.

Смерти родителей

Когда родители умирают, дети часто ощущают себя покинутыми и отверженными.

Ночные кошмары и бессонница

Люди, находящиеся в посттравматическом стрессовом состоянии, часто воспроизводят обстоятельства травмы в своих сновидениях. Страх ночных кошмаров вызывает бессонницу.

Депрессия

Чувства досады, безнадежности и одиночества могут продолжаться в течение длительного времени.

Отсутствие интереса

Люди, страдающие ПТС, часто не могут испытывать удовольствие от семейной жизни, работы, хобби и общения с друзьями.

“Вина за выживание”

Многие пострадавшие от ПТС испытывают чувство вины за собственное выживание, вины перед теми, кто не сумел выжить.

Эмоциональные всплески

Люди с ПТС часто испытывают сильные эмоции (напряженность, страх, злобу и т.д.), которые выходят из-под контроля.

Страх и досада

Пострадавшие часто боятся того, что травмирующие события повторятся вновь. Они могут испытывать чувство досады из-за утраты веры в себя и окружающий мир.

Отрицание

Многие страдающие ПТС могут отрицать наличие проблем, обусловленных пережитой травмой, они могут вообще отрицать сам факт травмирующей ситуации.

Проработка страхов

Пострадавшие могут научиться распознавать собственные страхи и тревогу, а также тому, как преодолевать их.

Личностный рост

К счастью, большинство пострадавших принимает изменения, произошедшие в их жизни в результате травмы. Многие начинают чувствовать себя более сильными, чем когда-либо до этого.

6. В некоторых случаях пострадавшие испытывают трудности в 

“самораскрытии”.

¨ Они не в состоянии обсуждать свои проблемы из-за ощущения вины и стыда,

связанных с ситуациями:

 

Изнасилования

Часто пострадавшие чувствуют, что делали или говорили нечто такое, что нападение стало для них “заслуженным наказанием”.

Пытки

Лица, пережившие пытки, могут испытывать чувство стыда за то, что попали в ситуацию, когда их жизнь перестала от них зависеть.

Индивидуальную психотерапию

Пострадавшие получают помощь в решении своих проблем от психиатра, психолога или иного специалиста в области психического здоровья.

Семейную психотерапию

Все члены семьи работают “рука об руку” над преодолением ПТС.

 

  Групповую психотерапию

Пострадавшие пережившие похожие травмы, встречаются друг с другом.

Медикаментозное лечение

Некоторые симптомы ПТС могут быль излечены медикаментозным воздействием (никогда не используйте алкоголь или лекарственные препараты, не прописанные врачом, для того чтобы облегчить симптомы ПТС!)

Поговорите о пережитом

Вместо того, чтобы держать свои чувства “закупоренными”, позвольте им проявиться.

Расслабьтесь

Старайтесь, чтобы все, что вы делаете ежедневно, приносило вам радость. По возможности, исключите основные источники стресса (переезды или новую работу)

Правильно питайтесь

Эмоциональный стресс очень пагубно сказывается на вашем физическом здоровье - сбалансированная диета в этих условиях важнее, чем обычно!

Занимайтесь физкультурой

Вы можете облегчить стресс физическими упражнениями (проконсультируйтесь с врачом, прежде чем выбрать программу упражнений).

Будьте вовлеченным

Проводите время с людьми и старайтесь быть полезным другим.

8. Семья и друзья могут играть большую роль в восстановлении.

¨ Вы можете помочь, если член семьи или друг испытал травмирующее

воздействие.

 

Научитесь сочувствовать

Выслушайте, если пострадавшему нужно выговориться. Будьте также честны относительно ваших собственных чувств.

Распространяйте свои знания

Станьте источником знаний для тех, кто хочет больше узнать о ПТС.

Не забывайте о себе

Найдите кого-нибудь, с кем вы также можете поговорить.

9. Некоторые вопросы и ответы

 

- Является ли ПТС психическим заболеванием?

- Нет, это всего лишь один из способов, при помощи которого психика пытается справиться с тяжелыми событиями. Люди, испытывающие описанные симптомы более месяца, могут иметь психологические нарушения, которые называются п ост- т равматическими с трессовыми н арушениями (ПТСН).

 

- Можно ли излечить ПТСН?

- Да, ПТСН могут быть успешно вылечены, если обратиться к профессионалам.

 

 

Итак...

Пострадавшие от посттравматического стресса должны становиться сильнее!

Учитесь распознавать ПТС

у себя и других.

И.О. Котенёв

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОСТСТРЕССОВЫХ СОСТОЯНИЙ С ПОМОЩЬЮ ОПРОСНИКА

 

Изучение психологических последствий воздействия на психику человека различных чрезвычайных обстоятельств, таких как войны, стихийные бедствия, катастрофы, насильственные преступления и т.д. позволило выделить и описать категорию посттравматических (ПТСР) и острых стрессовых расстройств (ОСР) как специфических форм нарушений психики [1]⁾. Концепция ПТСР впервые была официально одобрена Американской психиатрической ассоциацией в 1980 году и только недавно получила международное признание [2]⁾.

Несмотря на то, что споры о природе этих нарушений, о целесообразности их выделения в особую категорию далеко не завершены, описательная часть концепции может служить неплохой рабочей гипотезой для психолога, а критерии диагностики - хорошим подспорьем при выявлении подобных нарушений.

По различным оценкам, из числа полицейских, применивших оружие на поражение, примерно 70% увольняются из полиции в течение 5 лет, так или иначе связывая это с последствиями пережитой психической травмы. По мнению других исследователей, подразделение, принимавшее участие в инциденте, сопровождавшемся массовыми жертвами (большим количеством обгоревших или изувеченных трупов), может в последующие 3-5 лет потерять до 20% своей численности за счет нарушения психической адаптации. Обследование этой категории лиц выявило значительную распространенность у них постстрессовых расстройств. По одним данным, свыше 60% обследованных отметили значительное воздействие инцидентов на их психическое состояние и последующую жизнь, и лишь 35% не испытали каких-либо отрицательных психологических последствий. Директор полицейской академии Сант-Льюиса Дж. Сайтзингер, психолог по образованию, обнаружил, что из 10 полицейских, застреливших подозреваемых, у 6 человек наблюдались посттравматические состояния, и у 2 из этих 6 расстройства носили глубокий характер и сопровождались кошмарными сновидениями, “флэшбэками” и выраженной депрессией.

Обследование личного состава Буденновского РОВД, проведенное нами спустя 10 месяцев после того, как город подвергся нападению террористов Басаева, показало наличие симптомов постстрессовых нарушений у 21,5% сотрудников*⁾. Было обнаружено, что в этих драматических обстоятельствах психическая травматизация носила массированный характер и сопровождалась сильными эмоциями страха, растерянности и ощущением собственной беспомощности.

Зарубежными исследователями для выявления постстрессовых расстройств используются широко известные методы (клиническая беседа, MMPI, опросник тревоги Ч.Спилбергера, шкала депрессии Бека, Общий опросник здоровья и пр.). Известен также ряд специализированных методик: Шкала воздействия событий М.Горовица (1979), шкала PTSD MMPI Т.Кина (1984), Список 90 симптомов Л.Дерогатиса (1983), Миссисиппская шкала пост-боевых стрессовых расстройств Т.Кина (1988) и ряд других. При обследовании больших контингентов положительно зарекомендовали себя также различные “шкалы самодиагностики”, позволяющие человеку самому оценить наличие у себя посттравматической сиптоматики и принять решение об обращении за консультацией психолога (Hovens J.E.,1994). Большинство из известных методов были ориентированы на критерии посттравматических расстройств, сформулированные в Диагностическом руководстве DSM-3, однако с выходом в свет последнего издания, DSM-4 (1994 уже известные методики потребуют соответствующей реадаптации.

В нашей стране надежные методические средства психологической диагностики ПТСР практически отсутствуют. Имеющиеся в распоряжении психологов ОВД широко известные методы СМИЛ, шкала тревоги Спилбергера-Ханина, тест САН и др. не ориентированы прямо на выявление постстрессовых состояний.

Учитывая изложенное, был разработан оригинальный Опросник травматического стресса (ОТС), предназначенный для оценки выраженности симптомов постстрессовых нарушений на основе критериев, содержащихся в DSM-4. При составлении текста опросника были использованы отдельные пункты методик СМИЛ (MMPI в адаптации Л.Н.Собчик), ШРЛТ (шкала тревожности Ч.Спилбергера в адаптации Ю.Л.Ханина) и шкалы диссоциации DIS-Q (J.Vanderlinden, 1993). Большинство же пунктов Опросника имеет оригинальную авторскую формулировку и основывается на результатах многолетних исследований последствий психической травматизации у сотрудников ОВД.

Опросник состоит из инструкции, 110 пунктов-утверждений и бланка для ответов. Применяется 5-балльная шкала Лайкерта, позволяющая испытуемому ранжировать каждое из утверждений (от "абсолютно верно" до "абсолютно неверно") в зависимости от его соответствия собственному состоянию. 56 пунктов являются "ключевыми" для оценки выраженности симптомов постстрессовых нарушений, 9 пунктов составляют 3 оценочных шкалы - "лжи", "аггравации" и "диссимуляции", позволяющие контролировать степень искренности испытуемого, его склонность подчеркивать тяжесть своего состояния или отрицать наличие психологических проблем. Кроме того, в Опросник включены резервные и т.н. "маскирующие" утверждения, препятствующие непроизвольному пониманию испытуемым основной направленности теста. Помимо "прямых" утверждений, согласие с которыми испытуемого расценивается как наличие у него того или иного искомого признака (симптома), чтобы сбалансировать "тенденцию согласия", в Опроснике имеются т.н. "обратные" пункты, отрицательные ответы на которые являются значимыми. Подробное описание опросника можной найти в методическом пособии автора “Опросник травматического стресса для диагностики психологических последствий несения службы сотрудниками органов внутренних дел в экстремальных условиях”.

В настоящее время разработан автоматизированный вариант ОТС. В программе реализован удобный интерфейс как для испытуемого, так и для специалиста-пользователя, предусмотрена табличная (в “сырых” и Т-баллах) и графическая форма вывода результатов в виде “Профиля посттравматической стрессовой реакции”.

При участии практических психологов ряда подразделений, с использованием ОТС, был накоплен эмпирический материал о психологических последствиях участия сотрудников ОВД в некоторых экстремальных ситуациях. Характеристика обследованных подгрупп и контрольной группы (сотрудники ОМОН ГУВД Московской области перед выездом в командировку в зону боевых действий) содержится в таблице 1.

Таблица 1.

Подгруппы обследованных сотрудников ОВД	К-во чел.	Процент
Подмосковный и Пермский ОМОНы после возвращения из Чечни	82	20.5%
СОБРы УВД Тверской и Магаданской обл. после возвращения из Чечни	61	15.25%
СОБР ГУОП МВД после участия в операции по освобождению заложников в Первомайске	30	7.5%
Буденновский РОВД через 10 месяцев после террористического акта	75	18.75%
Контрольная группа - Подмосковный ОМОН перед командировкой в Чечню	152	38.0%
Всего:	400	100 %

 

Некоторые результаты сравнительного анализа психологического состояния приведены на рисунках 1 - 3. Рисунок 1 содержит информацию о полученных усредненных общих показателях ОТС - результатах по шкалам “ПТСР” и “ОСР” - в обследованных выборках. Как видно, наиболее высокие показатели постстрессовых нарушений наблюдались у сотрудников СОБР ГУОП МВД, которые были обследованы спустя 2 недели после неудачной операции по освобождению заложников в пос. Первомайском, в результате которой погиб их командир и многие сотрудники получили ранения. Примерно сходные показатели выраженности постстрессовых состояний были выявлены у сотрудников Буденновского РОВД (тестирование через 10 месяцев после травматизации) и сотрудников СОБР УОП УВД Тверской и Магаданской областей(тестирование после возвращения из Чечни). В то же время, психологическое состояние Подмосковного и Пермского ОМОН после возвращения из командировки в Чечню не отличалось от контрольной группы, постстрессовые состояния в них были скорее исключением.

Рис.1

Более детально проанализировать структуру постстрессовых реакций позволяют профили, представленные на рисунках 2 и 3. В частности, представляет интерес сравнение

профиля посттравматической стрессовой реакции сотрудников СОБР УОП УВД Тверской и Магаданской областей с данными контрольной группы. Эти профили отличает весьма близкая конфигурация контрольных шкал - “лжи”, “аггравации” и “диссимуляции”, отражающих сходство “реакции на тест” в этих подгруппах. Таким образом, сравнение профилей является, на наш взгляд, источником надежной информации о том, как работает и работает ли вообще ОТС. Можно отметить (см. Рис.3) примерно равномерное превышение всех субшкал профиля ПТСР сотрудников СОБР над контрольной группой. Однако, значимые (по t-критерию) различия были выявлены по субшкалам А(1), B и D ПТСР и A(1), b,c,e и f ОСР. Это может указывать на тот факт, что постстрессовая симптоматика отражает скорее “острый” этап развития постстрессовых нарушений, когда

Рис.2

механизмы избегания еще только формируются, а критерий “дистресс и дезадаптация” ПТСР (F) отсутствует или выражен слабо. В то же время, “дистресс и дезадаптация” в рамках ОСР уже заметно отличают эту группу сотрудников от контрольной.

Профили, представленные на рисунке 2, отражают различия постстрессовых состояний в “остром” (СОБР ГУОП МВД после участия в операции в Первомайске) и “отсроченном” (Буденновский РОВД через 10 месяцев после террористического акта) периодах по сравнению с контрольной группой. Постстрессовые проявления у сотрудников буденновской милиции, несмотря на значительную выраженность, все же более сглажены: травмирующие события постепенно дезактуализируются, уменьшаются проявления физиологической гиперреактивности, происходит, в частности, нормализация сна. В то же время, у них остаются значительно выраженными диссоциативные проявления, симптомы “вторжения” и признаки дезадаптивного поведения. Сохраняется в целом высокий уровень психологического дистресса.

Рис.3

У сотрудников СОБР ГУОП МВД в период обследования наблюдались наиболее выраженные постстрессовые нарушения, зафиксированные также при клинико-психофизиологическом обследовании. Полученный с помощью ОТС усредненный посттравматический профиль данной подгруппы отражает выраженную фиксацию на травмирующих обстоятельствах операции по освобождению заложников, повышение уровня физиологической реактивности (защитные реакции по типу “бей или беги”, немотивированная бдительность, тревога, нарушения сна) и крайне высокий уровень психологического дистресса, проявляющийся в дезадаптивном поведении.

Профили обеих указанных подгрупп практически по всем субшкалам ОТС обнаружили значимые различия по сравнению с контрольной группой.

Представленные данные и результаты изучения психометрических свойств ОТС свидетельствуют об информативности, надежности и дискриминативности предлагаемого психодиагностического инструмента. Это не отрицает, однако, необходимости дальнейших исследований психометрических свойств этого нового опросника, которые будут продолжены по мере накопления эмпирических данных. Представляется необходимым, в частности, провести валидизацию опросника на группах с установленным диагнозом ПТСР, на лицах, переживших иные тяжелые жизненные ситуации. Автор с благодарностью воспримет замечания и готов сотрудничать с заинтересованными специалистами по дальнейшему совершенствованию методов психологической диагностики постстрессовых состояний.

 

ПРИЛОЖЕНИЯ

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОСТСТРЕССОВЫХ РАССТРОЙСТВ

(из кн.:American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: 1994.)