ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития РФ

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития РФ

Кафедра факультетской хирургии

Заведующий кафедрой профессор, д.м.н. Вертянкин С.В.

Руководитель группы Лагун М.А.

 

Академическая история болезни

Больной: Таиров А.Ф.

Основное заболевание: Эпителиальные копчиковые ходы

Сопутствующие заболевания: отсутствуют

 

Куратор: студент 4 курса
лечебного факультета
15 группы
Хримин А.С.

 

 

Саратов 2014

Паспортная часть

Наименование лечебного учреждения: ГКБ №3 им. С.Р. Миротворцева

Группа крови: 0(I)

Резус фактор: Rh +  

ФИО: Таиров Амирбек Фаррухович

Пол: мужской

Возраст: 22 г.

Образование: Неоконченное высшее

Профессия: Экономист

Род деятельности: Продавец-консультант

Место жительство: г. Саратов

Дата поступления: 06.05.14г.

Дата операции: 06.05.14г.

Дата курации: 06.05.14г.

Диагноз: Эпителиальные копчиковые ходы

Жалобы

На момент курации жалуется на постоянные боли в копчиковой области, средней интенсивности; выделение скудного гнойного отделяемого в области копчика.

Anamnesis morbi

Считает себя больным в течение 4 месяцев, когда впервые отметил появление скудных гнойных выделении из эпителиальных ходов в области крестца. В течении следующих 2 месяцев неоднократно отмечал появление подобных выделений. В апреле обратился за мед помощью в районную поликлинику, поставлен диагноз Эпителиальные копчиковые ходы. Рекомендовано оперативное лечение, направлен в Гкб № 3. За две недели до госпитализации отметил увеличение количества отделяемого и появление постоянных болей средней интенсивности в области копчиковых ходов. 06.05 обратился в Гкб № 3.

Anamnesis vitae

Родился в 1992г в г.Саратове. Рост и развитие соответствовали возрасту и полу. Образование неоконченное высшее. В течение 2 лет работает продавцом консультантом. Туберкулез, венерические, психические, злокачественные заболевания у себя и своих родственников отрицает. Семейный анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез: без особенностей

Вредные привычки: Курение 10 сигарет в день, начал курить в 14 лет. Алкоголь не употребляет. Условия быта: удовлетворительные.

Питание: сбалансированное, диету не соблюдает

Была проведена апендэктомия. Отмечает частые ангины в детстве и в более позднем возрасте («1-2 раза в год»).

Эпидемиологический анамнез: в течение последних 6 лет за пределы города и области не выезжал.

Общий осмотр

Кожные покровы – бледные, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет

Придатки кожи – волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается.

Видимые слизистые – видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружены.

Подкожно-жировая клетчатка – развита слабо, отеков нет.

Лимфатические узлы – не пальпируются

Костно-мышечная система – без особенностей

Суставы – конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны

 

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки – правильная, симметричная

Тип грудной клетки – гиперстенический. Переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми, над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки узкие, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают. Искривления позвоночника не выявлено. Дыхание – грудной тип дыхания, дыхательные движения симметричные, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Частота дыхательных движений 22  в минуту. Дыхание средней глубины, ритмичное, осуществляется через нос, одышки нет

 

Пальпация грудной клетки

При пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия – при перкуссии над симметричными участками отмечается ясный легочный звук. Притупление перкуторного звука в нижних долях легких.

 

Топографическая перкуссия

Верхняя граница легких                             справа               слева

Высота стояния верхушек спереди            4 см                    4 см

Высота стояния верхушек сзади                7 шейный позвонок

Ширина полей Кренига                              6 см                    6 см

Нижняя граница легких

По окологрудинной линии                     VI ребро            --------

По срединно-ключичной линии              VI ребро            --------

По передней подмышечной линии             VII ребро         VII ребро

По средней подмышечной линии              VIII ребро       VIII ребро

По задней подмышечной линии                   IX ребро          IX ребро

По лопаточной линии                                   X ребро             X ребро

По околопозвоночной линии                    XI ребро           XI ребро

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

По средней подмышечной линии - вдох          3см                 3см

                    выдох         2 см                 2 см

 

Аускультация

Выслушивается везикулярное дыхание.

Печень и желчный пузырь

Осмотр

Выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет

Пальпация

Печень пальпируется по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линиям по методу Образцова-Стражеско. Нижний край печени закругленный, ровный, эластической консистенции.

Перкуссия

Печеночная тупость сохранена

Верхняя граница абсолютной тупости печени

По правой срединно-ключичной линии – VI ребро

Нижняя граница абсолютной тупости печени

По правой срединно-ключичной линии – по краю реберной дуги

По передней срединной линии – на расстоянии 1/3 между пупком и мечевидным отростком

По левой реберной дуге – VIII ребро

Размеры печени по Курлову

По правой срединно-ключичной линии – 13 см

По передней срединной линии – 12 см

По левой реберной дуге – 9 см

Аускультация

Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует

 

Селезенка

Осмотр

Выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет

Пальпация

Селезенка не пальпируется

Перкуссия

Продольный размер – 7 см

Поперечный размер – 5 см

Аускультация

Шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует

Нейропсихическая сфера

Сознание ясное, больной адекватный, ориентирован во времени и пространстве.

Система органов пищеварения

Осмотр

Полость рта – язык бледно-розовый, умеренно влажный, сосочковый слой умеренно выражен, обложен белым налетом; десны, мягкое и твердое небо розового цвета, геморрагии и изъязвлений нет

Живот – правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания, рисунка подкожных вен нет. Расширения вен брюшной стенки отсутствуют, венозный рисунок не выражен. Пульсации в правом и левом подреберье нет. Видимая перистальтика желудка отсутствует.

Пальпация живота

Поверхностная:
Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Брюшной пресс развит уме-ренно. Видимая перистальтика кишечника не определяется. Расширения подкожных вен живота нет. Грыжевых выпячиваний и расхождения мышц живота нет. Видна пульсация брюшной аорты. Симптом мышечной защиты (доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки) отсутствует. Симп-том Щеткина-Блюмберга (усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания) не определяется. Симптом Ровзинга (появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в зоне нисходящей кишки) и другие симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом флюктуации (применяется для определения сво-бодной жидкости в брюшной полости) отрицательный.

Глубокая:
1. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации. Толщина 3 см. Подвижна.
2. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластичного ци-линдра толщиной 3 см, не урчит. Подвижна. Аппендикс не пальпируется.
3. Восходящая часть ободочной кишки не пальпируется.

4. Нисходящая часть ободочной кишки не пальпируется.
5. Поперечная ободочная кишка не пальпируется.
6. Большая кривизна желудка не пальпируется.
7. Привратник не пальпируется.

Перкуссия живота

При перкуссии над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет

Аускультация живота

Кишечные шумы ослаблены. Шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет. Шум трения брюшины отсутствует. Шум падающей капли и шум плеска отсутствуют

Status localis

В области копчика на правой ягодице определяются наружные отверстия копчиковых ходов, кожа вокруг умерено инфильтрирована, отделяемое скудное гнойное.

Дифференциальный диагноз

Эпителиальный копчиковый ход следует отличать от следующих заболеваний:параректальный свищ прямой кишки, копчиковая киста, хронический остеомиелит.

· Отличить эпителиальный копчиковый ход от параректального свища при хроническом парапроктите позволяют: пальцевое ректальное исследование, зондирование свищевого хода, прокрашивания красящими веществами и фистулография. В случае параректального свища прямой кишки обычно выявляется его внутреннее отверстие в области морганиевой крипты. Далее, ход тонкого металлического зонда идет не к копчику, а к анальному каналу. При пробах с краской обнаруживается попадание краски в просвет прямой кишки. Наконец, фистулография позволяет выявить связь свища с просветом прямой кишки.

· Отличить копчиковую кисту от эпителиального копчикового хода позволяет характерная клиническая картина: характерно наличие припухлости в области копчика, покраснение, и боль при надавливании или даже дотрагивании до нее.

· Такое заболевание, как хронический остеомиелит крестца и копчика тоже может дать свищи на коже крестцово-копчиковой области и промежности. При наличии остеомиелита пальпация крестца и копчика через задний проход помогает установить наличие тестоватости, выбухания в просвет кишки, патологической подвижности костей.

Окончательный диагноз

Основное заболевание: Эпителиальные копчиковые ходы

Сопутствующие заболевания: отсутствуют

Обоснование диагноза

Диагноз поставлен на основании жалоб на постоянные боли в копчиковой области, средней интенсивности; выделение скудного отделяемого в области копчика; данных объективого осмотра: в области копчика на правой ягодице определяются наружные отверстия копчиковых ходов, кожа вокруг умерено инфильтрирована, отделяемое скудное гнойное.

Этиология и патогенез

Эпителиальный копчиковый ход представляет собой эпителиальное погружение в виде узкого канала, расположенного под кожей крестцово-копчиковой области и открывающегося на коже одним или несколькими точечными отверстиями (первичными) строго по средней линии между ягодицами.

Копчиковый ход имеет длину 2— 3 см, оканчивается в подкожной клетчатке слепо и с самим копчиком не связан. Эпителий, выстилающий ход, содержит волосяные луковицы, потовые и сальные железы и окружен соединительнотканными волокнами.

Эпителиальный копчиковый ход — врожденное заболевание, обусловленное дефектом развития каудального конца эмбриона, в результате чего под кожей межъягодичной складки остается ход, выстланный эпителием. Такая аномалия встречается довольно часто. Многие зарубежные специалисты, называющие ход волосяной кистой, считают причиной образования ее неправильный рост волос, что при наличии глубокой межъягодичной складки и обильного волосяного покрова приводит к врастанию (погружению) волос в кожу и образованию кисты.

Классификация и типы

1) эпителиальный копчиковый ход неосложненный (без клинических проявлений);

2) острое воспаление эпителиального копчикового хода:

— инфильтративная стадия,

— абсцедирование;

3) хроническое воспаление эпителиального копчикового хода:

— инфильтративная стадия,

— рецидивирующий абсцесс,

— гнойный свищ;

4) ремиссия воспаления эпителиального копчикового хода.

Осложнения

Воспалительные изменения в эпителиальном ходе и окружающей клетчатке при длительном отказе от радикальноголечения могут привести к образованию множественных вторичных свищей, открывающихся достаточно далеко от крестцово- копчикоой области: в области кожи промежности, на мошонке, паховых складках и даже на передней брюшной стенке. Наличие вторичных свищей с гнойными выделениями иногда приводит к развитию пиодермии. Особенно сложно лечить пациентов со свищевой формой пиодермии, когда вся кожа промежности и крестцово-копчиковой области представляет систему эпителизированных ходов, в которых растут волосы, содержатся продукты сальных желез и гной. Приходится иссекать пораженную кожу на большой площади, иначе добиться излечения невозможно.

Описаны случаи развития плоскоклеточного рака при длительном существовании воспалительного процесса в эпителиальном копчиковом ходе и окружающей клетчатке.

Лечение

Лечение эпителиального копчикового хода только хирургическое. Следует убрать основной источник воспаления — эпителиальный канал вместе со всеми первичными отверстиями, и если уж возникло воспаление, то и с измененными тканями вокруг хода и вторичными свищами.

Предоперационная подготовка

Подготовка операционного поля

Операция

06.05.14 14.00-14.40 Под м/а Sol/Novocaini 0,5%-мл через наружные отверстия свищевых ходов по межъягодичной складке в области крестца прокрашены ходы. Двумя окаймляющими разрезами одним блоком иссечена кожа, подкожная клетчатка и киста до крестцовой фасции. Гемостаз коагуляцией. Сухо. Рана промыта растворами антисептиковю Наложены швы Донатти. Ас. Наклейка.
 Препарат: Иссечены копчиковые ходы 5*0,8 см. На разрезе детрит. Препарат отправлен на гистологию.

Дневник

06.05.14 Температура тела 36,7, пульс 72, АД 120/80. Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на болезненность в области операции. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика не выслушивается.
Назначения: Диета 1. Режим постельный. S. Analgini 50%-2,0 в/м 3 р/д; S. Ketanali 1,0 в/м 3 р/д; S. Cefazolini 1,0 в/м 2 р/д; Местно мазь «Левомеколь» в рану.

07.05.14 Температура тела 36,7, пульс 75, АД 120/80. Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на болезненность в области операции. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика не выслушивается.
Назначения: Диета 1. Режим постельный. S. Analgini 50%-2,0 в/м 3 р/д; S. Ketanali 1,0 в/м 3 р/д; S. Cefazolini 1,0 в/м 2 р/д; Местно мазь «Левомеколь» в рану.

08.05.14 Температура тела 36,6, пульс 70, АД 120/80. Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на болезненность в области операции. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика не выслушивается.
Назначения: Диета 1. Режим общий. S. Analgini 50%-2,0 в/м 3 р/д; S. Ketanali 1,0 в/м 3 р/д; S. Cefazolini 1,0 в/м 2 р/д; Местно мазь «Левомеколь» в рану.

Эпикриз

Больной Таиров А.Ф. 22 лет поступил в Гкб №3 06.05.14. Считает себя больным в течение четырех месяцев, когда впервые заметил скудные гнойные выделения в области крестца. Обратился в оликлинику по месту жительства, рекомендовано оперативное лечение. За месяц до госпитализации отметил появление госпитализации отметил увеличение количества отделяемого и появление постоянных болей средней интенсивности в области копчиковых ходов. В клинике взяты общие анализы мочи и крови, проведена ректороманоскопия. 06.05 выполнена операция иссечении копчиковых ходов. Послеоперационный период без особенностей, состояние больного удовлетворительное.

Рекомендации

В качестве профилактических мер, волосы по краям раны брить по мере отрастания, белье носить свободное из натуральных дышащих тканей. Необходимо тщательно соблюдать гигиенические рекомендации, проводить регулярный туалет перианальной зоны, межъягодичного пространства.

 

 

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития РФ

Кафедра факультетской хирургии

Заведующий кафедрой профессор, д.м.н. Вертянкин С.В.

Руководитель группы Лагун М.А.

 

Академическая история болезни

Больной: Таиров А.Ф.

Основное заболевание: Эпителиальные копчиковые ходы

Сопутствующие заболевания: отсутствуют

 

Куратор: студент 4 курса
лечебного факультета
15 группы
Хримин А.С.

 

 

Саратов 2014

Паспортная часть

Наименование лечебного учреждения: ГКБ №3 им. С.Р. Миротворцева

Группа крови: 0(I)

Резус фактор: Rh +  

ФИО: Таиров Амирбек Фаррухович

Пол: мужской

Возраст: 22 г.

Образование: Неоконченное высшее

Профессия: Экономист

Род деятельности: Продавец-консультант

Место жительство: г. Саратов

Дата поступления: 06.05.14г.

Дата операции: 06.05.14г.

Дата курации: 06.05.14г.

Диагноз: Эпителиальные копчиковые ходы

Жалобы

На момент курации жалуется на постоянные боли в копчиковой области, средней интенсивности; выделение скудного гнойного отделяемого в области копчика.

Anamnesis morbi

Считает себя больным в течение 4 месяцев, когда впервые отметил появление скудных гнойных выделении из эпителиальных ходов в области крестца. В течении следующих 2 месяцев неоднократно отмечал появление подобных выделений. В апреле обратился за мед помощью в районную поликлинику, поставлен диагноз Эпителиальные копчиковые ходы. Рекомендовано оперативное лечение, направлен в Гкб № 3. За две недели до госпитализации отметил увеличение количества отделяемого и появление постоянных болей средней интенсивности в области копчиковых ходов. 06.05 обратился в Гкб № 3.

Anamnesis vitae

Родился в 1992г в г.Саратове. Рост и развитие соответствовали возрасту и полу. Образование неоконченное высшее. В течение 2 лет работает продавцом консультантом. Туберкулез, венерические, психические, злокачественные заболевания у себя и своих родственников отрицает. Семейный анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез: без особенностей

Вредные привычки: Курение 10 сигарет в день, начал курить в 14 лет. Алкоголь не употребляет. Условия быта: удовлетворительные.

Питание: сбалансированное, диету не соблюдает

Была проведена апендэктомия. Отмечает частые ангины в детстве и в более позднем возрасте («1-2 раза в год»).

Эпидемиологический анамнез: в течение последних 6 лет за пределы города и области не выезжал.

Общий осмотр

Кожные покровы – бледные, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет

Придатки кожи – волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается.

Видимые слизистые – видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружены.

Подкожно-жировая клетчатка – развита слабо, отеков нет.

Лимфатические узлы – не пальпируются

Костно-мышечная система – без особенностей

Суставы – конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны

 

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки – правильная, симметричная

Тип грудной клетки – гиперстенический. Переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми, над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки узкие, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают. Искривления позвоночника не выявлено. Дыхание – грудной тип дыхания, дыхательные движения симметричные, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Частота дыхательных движений 22  в минуту. Дыхание средней глубины, ритмичное, осуществляется через нос, одышки нет

 

Пальпация грудной клетки

При пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия – при перкуссии над симметричными участками отмечается ясный легочный звук. Притупление перкуторного звука в нижних долях легких.

 

Топографическая перкуссия

Верхняя граница легких                             справа               слева

Высота стояния верхушек спереди            4 см                    4 см

Высота стояния верхушек сзади                7 шейный позвонок

Ширина полей Кренига                              6 см                    6 см

Нижняя граница легких

По окологрудинной линии                     VI ребро            --------

По срединно-ключичной линии              VI ребро            --------

По передней подмышечной линии             VII ребро         VII ребро

По средней подмышечной линии              VIII ребро       VIII ребро

По задней подмышечной линии                   IX ребро          IX ребро

По лопаточной линии                                   X ребро             X ребро

По околопозвоночной линии                    XI ребро           XI ребро

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

По средней подмышечной линии - вдох          3см                 3см

                    выдох         2 см                 2 см

 

Аускультация

Выслушивается везикулярное дыхание.