Классификация по происхождению

ТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ СГ

СГ являются, потенциально, одними из самых токсичных препаратов. У каждого четвертого больного, принимающего препараты СГ, отмечаются симптомы отравления.

Причины:

· низкий терапевтический индекс;

· несоблюдение имеющихся принципов использования СГ;

· тяжелые поражения печени и почек (места биотрансформации и экскреции гликозидов);

· индивидуальная высокая чувствительность больного к сердечным гликозидам, особенно при инфаркте миокарда.

· комбинация с другими препаратами: с диуретиками или ГКС, происходит потеря калия (гипокалийемия), что значительно снижает порог возбудимости кардиомиоцитов, и в результате возникает нарушение сердечного ритма (экстрасистолия);

 

Поэтому, СГ нельзя назначать спонтанно и помнить, что (!) для всех СГ характерна кумуляция - накопления в организме при повторных введениях. В начале лечения назначают такую дозу, которая позволяет достичь максимального терапевтического эффекта (доза насыщения).

Проявление токсических эффектов

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Возможны все виды аритмий, чаще аллоритмия (би- и тригимения), а также желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, мерцание предсердий, фибрилляция желудочков, АВ-блокада различной степени, полная блокада; часто сочетание нескольких видов аритмий сразу). ЭКГ-признаки (аритмия, брадикардия, увеличение интервала P-Q и др.). Гемодинамические признаки декомпенсации кровообращения (увеличение отеков, одышка и т.д.).

ЦНС: Головная боль, утомляемость, беспокойство, бессонница и т.д.; Выпадение полей зрения, фотофобия, нарушения цветового восприятия

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ: боли в животе, анорексия, тошнота, рвота.

Лечение дигиталисной интоксикации

1. Немедленно отменить СГ, либо уменьшить дозу с одновременным назначением активированного угля, промыванием желудка, назначение солевых слабительных. Временно отменить лекарственные комбинации.

2. Препараты калия (4-5% раствор хлорид калия в/в, капельно, под контролем ЭКГ, или панангин), а также другие препараты, устраняющие гипокалиемию – инсулин с глюкозой, препараты магния.

3. Лечение аритмий: Дифенилгидантоин (дифенин): (100 мг внутривенно медленно, затем по 100 мг 4-6 раз в сутки внутрь), стимулирующий микросомальные ферменты печени и оказывающий хороший антиаритмический эффект (или лидокаин, пропранолол амиодарон). При возникновении предсердно-желудочкового блока и выраженной брадикардии – атропин (п/к).

4. Унитиол (донатор S Н-групп).

5. Препараты, связывающие ионизированный кальций и угнетающие активность Na -K-АТФазы: ЭДТА, Тетацин кальция (2,0-4,0 в 500 мл 5% р-ра глюкозы)

6. Специфические антитела к СГ в виде фрагментов моноклональных антител к СГ, являются, по сути, антидотами ( Fab-фрагмент антител к дигоксину или Дигибайнд)

ПРОФИЛАКТИКА ИНТОКСИКАЦИИ

1. Постоянный контроль ЭКГ (удлинение интервала PQ, появление аритмий).

2. Диета, богатая калием (курага, изюм, бананы, печеный картофель);

3. Улучшают переносимость СГ: Кокарбоксилаза, Фолиевая кислота, Витамин Е.

4. Назначение препаратов калия: ПАНАНГИН (калия аспарагинат в сочетании с магния аспарагинатом), АСПАРКАМ или КАЛИЯ ОРОТАТ.

5. Соблюдение принципов назначения сердечных гликозидов и индивидуализация лечения больного.

6. Рациональная комбинация сердечных гликозидов с другими лекарственными средствами.

 

СОСТОЯНИЯ, ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ К РАЗВИТИЮ

ДИГИТАЛИСНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

· Молодой и пожилой возраст

· Ишемия миокарда и миокардиты

· Тяжелая патология печени и почек

· Гипоксия, ацидоз

· Гиперкальциемия

· Гипокалиемия и гипомагниемия

· Гипотиреоз

(СЛАЙД). ЛС при сердечной недостаточности

Классификация по происхождению

(СЛАЙД). Наперстянка

(СЛАЙД). Строфант Комбе

(СЛАЙД). Ландыш майский

(СЛАЙД). Горицвет (Adonis vernalis) Научное дано в честь Адониса – мифологического юноши, превращенного богами в красивый цветок. В научную медицину адонис весенний впервые введен в 1880 году сотрудниками клиники Боткина.

Строение СГ (сложные органические соединения) (СЛАЙД).

1. общая для СГ несахаристая часть (Агликон = генин). Основой является стероидная структура – циклопентанпергидрофенантрена. Лактонное кольцо обусловливает кардиотоническое действие, т.к. отсутствие или разрыв кольца приводит к полной потере физиологической активности

2. Гликон (различные сахара). Гликон определяет: растворимость, фармакокинетику, степень токсичности СГ.

 

По физико-химическим свойствам СГ подразделяются на две группы

1. Полярные – водорастворимые (строфантин, коргликон):  

· плохо всасываются в кишечнике

· выводятся с мочой

· вводятся парентерально

· продолжительность действия - короткая.

2. Относительно полярные (дигоксин, целанид)

3. Неполярные (жирорастворимые)

· хорошо всасываются в кишечнике

· выводятся желчью (дигитоксин)

· оказывают длительное действие и Т 1/2 выведения составляет в среднем 5 дней, а действие прекращается полностью через 14-21 день

(СЛАЙД). Продолжительность действия СГ

(СЛАЙД). Основные параметры действия СГ

 

(СЛАЙД). Механизм кардиотонического действия СГ

 

(СЛАЙД). Другие эффекты СГ на сердце

Четыре основных фармакологических эффекта СГ

1. Систолическое действие (положительное инотропное действие). Систола становится более сильной, мощной, энергичной, короткой. СГ, усиливая сокращения ослабленного сердца, приводят к увеличению ударного объема. При этом они не увеличивают потребление миокардом кислорода, не истощают его, а даже приумножают в нем энергетические ресурсы.

ЭКГ:

· Укорочение интервала Q-T

· Снижение сегмента ST

· Сглаживание (или инверсия) Т

 

2. Диастолическое действие (отрицательный хронотропный эффект). Отмечается урежение сокращений сердца.   Таким образом, при использовании терапевтических доз СГ мощные систематические сокращения миокарда сменяются достаточными периодами «отдыха» (диастолы), способствующими восстановлению энергоресурсов в кардиомиоцитах. ЭКГ: Увеличение интервала Р-Р

3. Отрицательное дромотропное действие (замедление проводимости) Связан с прямым угнетающим влиянием на проводящую систему сердца и тонизирующим влиянием на блуждающий нерв (замедляется проведение возбуждения по проводящей системе миокарда). ЭКГ: Увеличение продолжительности Р-Q

4. Отрицательное батмотропное действие. В терапевтических дозах СГ понижают возбудимость водителей ритма синусового узла, (в основном связано с активностью блуждающего нерва ). В суб- и токсических дозах возбудимость повышается, что часто приводит к нежелательным реакциям.

 

Под влиянием СГ при сердечной недостаточности восстанавливаются нарушенные функции внутренних органов (печени, ЖКТ, почек и др.), происходит увеличение диуреза  и уменьшается объем циркулирующей крови. В итоге облегчаются условия работы сердца. Эти эффекты проявляются лишь в условиях сердечной декомпенсации, прежде всего, уменьшается венозный застой, что способствует рассасыванию отеков.

У здорового человека под влиянием терапевтических доз СГ описанных изменений не будет (благодаря компенсаторным реакциям).

Показания к применению:

1. Как средство скорой помощи при острой сердечной недостаточности (ИНФАРКТ МИОКАРДА, СТЕНОКАРДИЯ). С этой целью лучше всего назначать в/в быстро действующие гликозиды (строфантин, коргликон и др.).

2. Хроническая сердечная недостаточность. В данном случае целесообразнее назначать длительно действующие гликозиды (дигитоксин, дигоксин).

3. (СЛАЙД).  Как средства второго выбора при некоторых видах предсердных нарушений ритма (суправентрикулярная тахикардия, мерцательная и пароксизмальная тахикардия).

СГ затрудняют атриовентрикулярную проводимость, например при суправентрикулярных тахиаритмиях. В частности, при тахиаритмической форме мерцательной аритмии предсердий препараты наперстянки, не устраняя мерцательной аритмии, нормализуют ритм сокращений желудочков сердца. СГ, уменьшая поток импульсов от предсердий к желудочкам, переводят тахиаритмическую форму мерцательной аритмии в нормосистолическую форму.

4. С профилактической целью в стадии компенсации у больных детей с пороком сердца перед предстоящей обширной хирургической операцией, перед родами и др. КЛАПАННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА -!! только в стадии сердечной декомпенсации

 

Дигитоксин (таб. по 0,0001 и рект. супп. по 0,15 мг). Самый медленно и длительно действующий сердечный гликозид. При приеме внутрь всасывается почти полностью. На 97% прочно связывается с белками плазмы. Кардиотропный эффект начинает проявляться через два часа и достигает максимума через 6-12 часов.

Т ½ 160 часов, поэтому выраженное действие препарата отмечается в течение 1-3 дней, а длительность терапевтического эффекта после прекращения назначения – 14-21 день. В печени, в результате его биотрансформации образуется до 24 различных метаболитов, в том числе 7 активных.

Дигоксин. (СЛАЙД)   В целом - препарат средней скорости и средней продолжительности действия. Слабее, чем дигитоксин связывается с белками плазмы. Начало действия при приеме внутрь составляет 1,5-2 часа, при внутривенном введении - 5-30 минут.

Максимальный эффект развивается при приеме внутрь через 6-8 часов, а при внутривенном введении - через 1-5 часов.

По скорости эффекта, особенно при в/в введении, приближается к строфантину.

(СЛАЙД). Строфантин. Самый быстро и короткодействующий полярный сердечный гликозид. Не всасывается из ЖКТ и назначается только внутривенно, капельно, предварительно разведя в 10-20 мл изотонического раствора, 1 раз в сутки. Кардиотонический эффект развивается через 5-10 минут и достигает максимума через 30-90 минут.

(СЛАЙД). Коргликон   (1 мл – 0,06% р-р) Очень близок к строфантину, но уступает последнему по быстроте действия. Более продолжительный кардиотонический эффект и более выраженный вагусный эффект.

Препараты Горицвета. По характеру действия близки к гликозидам наперстянки, однако менее активны. Хорошо всасываются в кишечнике.Имеют один отличительный эффект - обладают успокаивающим действием на ЦНС.

Показания к применению: Эмоциональная неустойчивость, кардионеврозы, вегето-сосудистая дистония, (в качестве успокаивающих средств).

Препараты горицвета обычно выпускаются в виде галеновых и новогаленовых, входят в состав микстур (например, микстуры Бехтерева).

ТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ СГ

СГ являются, потенциально, одними из самых токсичных препаратов. У каждого четвертого больного, принимающего препараты СГ, отмечаются симптомы отравления.

Причины:

· низкий терапевтический индекс;

· несоблюдение имеющихся принципов использования СГ;

· тяжелые поражения печени и почек (места биотрансформации и экскреции гликозидов);

· индивидуальная высокая чувствительность больного к сердечным гликозидам, особенно при инфаркте миокарда.

· комбинация с другими препаратами: с диуретиками или ГКС, происходит потеря калия (гипокалийемия), что значительно снижает порог возбудимости кардиомиоцитов, и в результате возникает нарушение сердечного ритма (экстрасистолия);

 

Поэтому, СГ нельзя назначать спонтанно и помнить, что (!) для всех СГ характерна кумуляция - накопления в организме при повторных введениях. В начале лечения назначают такую дозу, которая позволяет достичь максимального терапевтического эффекта (доза насыщения).