Объективное исследование или настоящее состояние больного

Общий осмотр больного. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное, выражение лица спокойное, телосложение правильное, конституциональный тип: астеник (эпигастральный угол острый). Рост = 170 см, вес = 53 кг.

Питание больного: хорошее. ИМТ = вес(кг)/рост²(м²) = 53 кг/2,89м² = 18,3 кг/м² (уровень нормы ИМТ).

Кожные покровы: Имеются высыпания на коже лица, груди, спины. Кожные покровы вне очагов бледно-розового цвета; тургор кожи сохранен; влажность обычная, шелушение отсутствует. Слизистые оболочки бледно-розовые, без сыпи. Отеки отсутствуют.

Лимфатические узлы: Затылочные, подчелюстные, задние шейные, передние шейные, околоушные, подбородочные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная система: развита пропорционально. Тонус мышц сохранен. Болезненность при пальпации и движении отсутствует, дрожание или тремор отдельных мышц не наблюдается.

Кости: Наблюдается сколиоз грудного отдела позвоночника. Грудная клетка астенического типа. Пальцы в виде барабанных палочек, изменения концевых фалангов пальцев не наблюдается.

Суставы (межфаланговые, плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные, голеностопные и др.) нормальной конфигурации, местное повышение температуры и гиперемии в области суставов не наблюдается. Объем движений сохранен, движения свободные, болезненность, хруст, флюктуация отсутствуют.

Специальный осмотр (осмотр отдельных органов)

Голова правильной округлой формы, мозговая и лицевая части черепа пропорциональны, надбровные дуги умеренно выражены. Тип оволосения головы и лица по мужскому типу, выпадение и поседение волос отсутствует.

Ширина глазной щели обычная, коньюктива бледно-розового цвета, влажная, чистая. Зрачки небольшой круглой формы, симметричные, реакция на свет прямая, содружественная, блеск газ умеренный, слезотечения нет, конвергенция не нарушена.

Нос не деформирован, искривлений носовой перегородки нет, слизистая бледно-розового цвета, умеренно влажная, выделения отсутствуют.

Губы влажные, бледно-розового цвета; трещин и язв в углах рта нет, сглаженности каймы губ не обнаружено.

Шея симметричная, щитовидная железа в размерах не увеличена, пальпируется в виде тонкой, эластичной пластинки (перешеек железы), ниже перстневидного хряща. При пальпации мягкой и эластичной консистенции, поверхность гладкая, железа безболезненная, не спаяна с подлежащими тканями.

Органы дыхания.

Осмотр грудной клетки.

Статистический осмотр: Наблюдается небольшое увеличение молочных желез. Грудная клетка астенического типа, надключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилегают к грудной клетки. Наблюдается сколиоз грудного отдела позвоночника.

Динамический осмотр: обе половины грудной клетки участвуют в дыхании. Дыхание смешанного типа, ритмичное, обычной глубины, без участия вспомогательной мускулатуры, частотой 18 раз в минуту.

Пальпация грудной клетки. Грудная клетка эластична, безболезненная. Ширина межреберных промежутков около 2 см. Голосовое дрожание одинаково проводится над всей поверхностью легких.

Сравнительная перкуссия легких. Над всей поверхностью легких выявлен ясный, легочный перкуторный звук во всех симметричных областях.

Топографическая перкуссия легких по методу Сокольского

	правое легкое	левое легкое
Окологрудинная линия	верх. край VI ребра	Не определяют
Среднеключичная линия	VI межреберье	Не определяют
Передняя подмышечная линия	VII межреберье	VII межреберье
Средняя подмышечная линия	VII I межреберье	VIII межреберье
Задняя подмышечная линия	IX межреберье	IX межреберье
Лопаточная линия	X межреберье	X межреберье
Около позвоночная линия	XI межреберье	XI межреберье
Ширина полей Кренинга	5 см	5 см
Высота стояния верхушек легких спереди	3 см	3 см
Высота стояния верхушек легких сзади	На уровне остистого отростка VII шей. позвонка	На уровне остистого отростка VII шей. позвонка

Подвижность нижнего края легких по всем опознавательным линиям - 5 см.

Аускультация легких. При сравнительной аускультации по всем топографическим линиям грудной клетки над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.

Над гортанью, трахей и в местах бифуркации трахеи над грудной клеткой выслушивается бронхиальное дыхание. Над правой верхушкой выслушивается смешанное дыхание.

Органы кровообращения.

Осмотр области сердца. Выбухания грудной клетки над областью сердца (сердечный горб) не обнаружено, сердечный толчок отсутствует, верхушечный толчок визуально не определяется. Других патологических пульсаций (аневризмы аорты и легочного ствола, аневризмы сердца) не выявлено.

Пальпация. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии. У больного верхушечный толчок нормальной высоты и силы не резистентный, составляет около 2 см в диаметре. Сердечный толчок не определяется. Симптом «кошачьего мурлыкания» в области верхушки и основания сердца не определяются.

Перкуссия сердца

1. Границы относительной тупости сердца (метод тихой перкуссии):

правая граница: в IV межреберье по правому краю грудины;

верхняя: на уровне III межреберья слева;

левая: в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

. Контуры сердечно-сосудистого пучка:

а) Правого (справа от грудины от I до IV межреберья)

в I-III межреберьях контур отстает от передней срединной линии на 3 см;

в IV межреберье граница контура отстоит от передней срединной линии на 4 см.

б) Левого (слева от грудины, с I по V межреберья)

в I-II межреберьях граница контура отстоит от передней срединной линии на 3 см;

в III межреберье граница контура отстоит от передней срединной линии на 3,5 см;

в IV межреберье граница контура отстоит от передней срединной линии на 5 см;

в V межреберье граница контура отстоит от передней срединной линии на 7 см.

. Конфигурация сердца: нормальная

. Размеры сердца:

а) Длинник сердца = 13 см

б) Поперечник сердца = 12 см

в) Ширина сердца = 9 см

г) Высота сердца = 8 см

д) Ширина сосудистого пучка во II межреберье = 6 см.

. Определение границ абсолютной тупости сердца (метод тишайшей посредственной перкуссии по Гольдшайдеру, с установкой пальца по Плешу).

а) Правая - 4 межреберье по левому краю грудины.

б) Верхняя - по нижнему краю IV ребра

в) Левая - на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

Аускультация сердца

Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные

Патологические шумы: отсутствуют.

Ритм сердца правильный. ЧСС 80 ударов в минуту.

Исследование артериального пульса

При пальпации лучевой артерии на правой и левой верхних конечностях разницы по наполнению, величине и времени появления пульсовых волн (рulsus differens) не выявлено. Стенка лучевой артерии эластичная. Частота пульса - 80 в минуту. Ритм правильный. Пульс нормального напряжения и наполнения, равномерный, нормальной формы. Дефицит пульса отсутствует.