Механизмы действия ядов и клиническая диагностика

Механизмы действия ядов разнообразны. В диагностике и лечении отравлений одним из основных моментов является выяснение влияния яда на нервную систему, уровень воздействия на различные медиаторные системы, что способствует идентификации групповой принадлежности яда и выбор правильной тактики лечения.

Главным ориентиром в диагностике “медиаторного” синдрома является изменение частоты сердечных сокращений (ЧСС), в зависимости от которой выделяют:

 

*   хрононегативные яды и синдромы (¯ ЧСС) - среди других неспецифических симптомов, помимо брадикардии, отмечают: артериальную гипотензию, развитие миоза, гипергидроза, активацию перистальтики кишечника;  

 

*   хронопозитивные яды и синдромы (­ ЧСС) - помимо тахикардии, артериальная гипер(нормо)тензия, мидриаз, сухость кожи и слизистых, признаки пареза кишечника.

Критерии диагностики медиаторных синдромов представлены в таблице 1.

 

Клиническая картина отравлений лекарственными препаратами полиморфна. В каждом конкретном случае необходимо как можно быстрее по основным симптомам оценить тяжесть состояния больного, выяснить возможную причину отравлений. Кроме очевидных клинических проявлений большое значение имеет время экспозиции (длительность воздействия) яда.

Группой отечественных педиатров была разработана диагностическая система, позволяющая по совокупности внешних проявлений определить этиологию отравления, что позволяет быстро выбирать вид терапии и предполагать прогноз [1]. Создана соответствующая компьютерная программа. В компьютер вносятся клинические симптомы и данные оценки медиаторного токсикосиндрома. При этом полученный шифр соответствует определенному виду отравлений. Диагностический алгоритм можно использовать на любом этапе медицинской помощи при наличии описания (Таблицы 1, 2, 3, 4)

 

Первый шаг - определение медиаторного синдрома (Таблица 1).

Второй шаг - составление “формулы” отравления по основным и дополнительным критериям медиаторных синдромов (Таблица 2).

Полученная формула - ключ к выяснению причины отравления (Таблица 4).

Пример: получена формула Б.1-2.2-3.1.б-4.1.-6.1.-7.2. (тахикардия, возбуждение, гипертензия, “адренергический” синдром) - отравление антидепрессантами - амитриптилином, при коротком времени экспозиции. В состав фармакотерапии необходимо включить антагонисты - холиномиметики.

В таблице 3 приведены наиболее частые симптомы, описанные в историях болезни детей с различными видами отравлений. При получении формулы и возможного ответа можно сопоставить сопутствующие клинические симптомы (в таблице 4).

 

Гипертермия - необязательный, но достаточно частый симптом отравления в детском возрасте, чаще всего она сопровождает лекарственное отравление: антигистаминнми препаратами, эфедрином, наркотическими анальгетиками, салицилатами, этанолом, пенициллином, ампициллином, фурадонином, кокаином.

 

 

Таблица 1

Клинические критерии в диагностике медиаторного синдрома

синдром / яд	ЧСС	АД	зрачок	влажность кожи, слизистых	перистальтика кишечника

Хронопозитивные синдромы

“антихолинергический” (димедрол, циклодол, атропин и др.)   ­ ­­ ­­ ¯¯ ¯¯ “адренергический” (эфедрин, кокаин, эуффилин, иМАО)   ­­ ­­­ ­­­ ­ - ¯ - “a-адренергический” (аминазин, пахикарпин и др.) ­­ ¯¯ ­­ ­ ¯¯

Хрононегативные синдромы

“холинергический” (холиномиметики, серд. гликозиды)     ¯   ¯   ¯¯¯   ­­   ­­ “b-адреноблокирующий” (делагил, хинин, хинидин и др.)     ¯¯   ¯   -   ­   ­ - “симпатолитический” (клофелин, резерпин, кордарон и др.)   ¯¯¯   ¯¯¯   ¯   ¯   ¯ -

Таблица 2

Диагностический алгоритм для определения медиаторного токсикосиндрома при острых отравлениях синаптотропными средствами.

 

	Сознание
Кодированные элементы	Нормальное (А)		Возбуждение (Б)			Сонливость (В)		Сопор-кома (Г)
ЧСС
- увеличение (1);      - урежение (2)	1	2	1		2	1	2	1	2
Состояние зрачков
- миоз (2.1);   - мидриаз (2.2)	2.1	2.2	2.1		2.2	2.1	2.2	2.1	2.2
Состояние кожного покрова
бледный (3.1):
- сухой (3.1а)	3.1а	3.1б	3.1а		3.1б	3.1а	3.1б	3.1а	3.1б
- влажный (3.1б)
гиперемированный (3.2):
- сухой (3.2а)	3.2а	3.2б	3.2а		3.2б	3.2а	3.2б	3.2а	3.2б
- влажный (3.2б)
Тонус мышц
- усилен-нормальный (4.1)	4.1	4.2	4.1		4.2	4.1	4.2	4.1	4.2
- снижен (4.2)
Состояние артериального давления
- увеличено - нормальное (5.1);	5.1	5.2	5.1		5.2	5.1	5.2	5.1	5.2
- снижено (5.2)
Характеристика частоты дыхания
- усилена – нормальная (6.1)	6.1	6.2	6.1		6.2	6.1	6.2	6.1	6.2
- снижена (6.2)
Тип медиаторного синдрома (7)
7.1 - ''антихолинергический'' 7.2 - ''адренергический'' 7.3 - ''альфа-адренолитический''				7.4 - ''холинергический'' 7.5 - ''бета-адреноблокирующий'' 7.6 - ''симпатолитический''

 

Таблица 3

Клинико-лабораторные признаки острых отравлений лекарственными средствами

(по данным истории болезни детей)

№ признака
1.головная боль 2.нарушение равновесия и атаксия 3.галлюцинации 4.делирий 5.судороги 6.паралич 7.рвота с кровью 8.рвота сине-зеленого цвета 9.рвота желтой окраски 10.рвота кофейной окраски 11.рвота черного цвета 12. понос 13.метгемоглобинемия с цианозом 14.гемолитеческая анемия, желтуха 15.апластическая анемия 16.геморрагический синдром 17.ацидозное дыхание 18.отек легких 19.приступы апноэ 20.нарушение зрения 22.увеличение температуры тела 23.снижение температуры тела 24.сыпь	25.гипергидроз 26.сухость во рту 27.словооохотливость 28.шум в ушах 29.боли в животе 30.гиперсекреция из носа 31.бронхорея 32.слезотечение 33.бронхиальное дыхание 34.тризм 35.фотореакция повышена 36.фотореакция снижена 37.болезненная пальпация слюнных желез 38.амавроз 39.конвергенция глазных яблок 40.хриплый голос 41.гипергликемия 42.нарушения артикуляции 43.птоз 44.гиперестезия шеи 45.цианоз 46.диплопия 47.нистагм 48.бурая моча 49.гематурия 50гипокоагуляция	51.гипокалиемия 52.гиперкалиемия 53.дисхроматопсия 54.желтуха 55.черный кал 56.эпидермолиз 57.эритема слизистой рта 58.тремор 59.парестезии 60.головокружение, разбитость 61.ортостазы 62.ретроорбитальные боли 63.амблиопия 64.бронхоспазм 65.рвота 66.тошнота 67.анорексия 68.крапивница 69.зуд 70.ажитация 71.зевота 72.слабость 73.лихорадка 74.фотосенсибилизация 75.аллергический ринит

Таблица 4