Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим...
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций...
Топ:
Когда производится ограждение поезда, остановившегося на перегоне: Во всех случаях немедленно должно быть ограждено место препятствия для движения поездов на смежном пути двухпутного...
Оценка эффективности инструментов коммуникационной политики: Внешние коммуникации - обмен информацией между организацией и её внешней средой...
Характеристика АТП и сварочно-жестяницкого участка: Транспорт в настоящее время является одной из важнейших отраслей народного...
Интересное:
Наиболее распространенные виды рака: Раковая опухоль — это самостоятельное новообразование, которое может возникнуть и от повышенного давления...
Распространение рака на другие отдаленные от желудка органы: Характерных симптомов рака желудка не существует. Выраженные симптомы появляются, когда опухоль...
Что нужно делать при лейкемии: Прежде всего, необходимо выяснить, не страдаете ли вы каким-либо душевным недугом...
Дисциплины:
2019-11-28 | 160 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
ПАТОЛОГИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ
Бронхообструктивный синдром (БОС) представляет собой нарушение бронхиальной проходимости распространенного и обратимого характера, нарушающее легочную вентиляцию и затрудняющую отток бронхиального секрета.
Основными причинами БОС являются обструктивный бронхит, острый бронхиолит, инородное тело в бронхах, бронхиальная астма. Патогенетически БОС является результатом отека слизистой, обтурацией бронхов скопившимся секретом, слизью, инородным телом и спазма бронхиальной мускулатуры.
Клиническая симптоматика обструктивного бронхита возникает на фоне вирусных инфекций, обусловленных парагриппозным, респираторно-синцитиальным и аденовирусом, а также микоплазмой пневмонии, хламидиями. Чаще болеют дети 1-2-го года жизни. К первичным проявлениям ОРВИ присоединяется нарастающая экспираторная одышка со свистящим дыханием, выдох удлинен и затруднен. Перкуторно выраженный коробочный оттенок легочного звука на всем протяжении легких, при аускультации на фоне жесткого дыхания прослушиваются звучные сухие свистящие, жужжащие хрипы, а также влажные крупно- и среднепузырчатые хрипы с обеих сторон. Количество хрипов мало изменяется при кашле. Ухудшение состояния обусловлено выраженной дыхательной недостаточностью (ДН п_ш), хотя самочувствие детей нарушается мало.
Острый бронхиолит обусловлен воспалительным отеком терминальных бронхов и бронхиол, вызванным вирусной инфекцией (RS, парагрипп, аденовирусы). Болеют преимущественно дети 1-го года жизни, чаще первого полугодия. На фоне клинических признаков ОРВИ у детей в течение нескольких часов-дней появляются сухой кашель, сменяющийся на влажный, экспираторная одышка, явления интоксикации. Характерны явления ДНI-II-III степени, коробочный оттенок перкуторного звука, при аускультации выслушивается обилие влажных мелкопузырчатых хрипов на вдохе на всем протяжении легких.
|
Инородные тела в бронхах (главных, долевых, сегментарных), как правило, не сопровождаются клиникой тяжелых степеней стеноза. Симптомы БОС возникают внезапно. На фоне полного здоровья появляются участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, незначительный периоральный цианоз, беспокойство ребенка, экспираторная одышка. Иногда при аускультации можно услышать хлопающий или прерывистый шум, обусловленный баллотированием инородного тела.
При бронхиальной астме отмечается характерная клиническая картина бронхоспазма в зависимости от степени тяжести приступа (см. соответствующий раздел).
Дифференциальная диагностика БОС представлена в табл. № 1.
Кроме этого, сходную клиническую и рентгенологическую картину с явлениями обструктивной ДН могут давать бронхиолит, обструктивньй бронхит, пневмонии, напряженный пневмоторакс, лобарная эмфизема, отек легких некардиального генеза (см. табл. 2).
Таблица 1
Дифференциальная диагностика обструкции верхних и нижних дыхательных путей
Признак | Вирусный ларинготрахети | Ларингоспазм | Эпиглотит | Инородное тело гортани | Инородное тело бронхов | Приступ бронхиальной астмы |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Этиология | Вирусы гриппа, RS, парагриппа | Гипокальциемия | Гемофильная палочка | - | - | Любые виды аллергенов |
Возрастной пик | 1-7 мес. | 6-24 мес. | 2-7 лет | 2-10 лет | 2-10 лет | Любой |
Преморбидный фон | Предшествуют явления ОРВИ, врожденный стридор | Рахит, спазмофилия | - | - | - | Неблагоприятный аллергоанамнез |
Начало заболевания | Острое или медленное нарастание симптомов за 2-5 дней | Внезапное | Острое (6-10 часов) | Внезапное | Внезапное с кашля и диспноэ в течение нескольких минут | Чаще внезапное |
Интоксикация | Умеренная лихорадка (38-38,50С) | Нет | Выраженная (до 400С) | Нет | Нет | Нет |
Характерные клинические признаки | Значительная осиплость голоса (до афонии), «лающий» влажный кашель, удушье, инспираторная одышка | «петушиный» крик на выдохе, кашля нет, инспираторная одышка | Глотание любой пищи резко болезненно и затруднено, приглушенный голос (невнятная речь), гиперсаливация, редкий слабый кашель | Голос чаще не изменен, сухой навязчивый кашель, беспокойство. При полной обструкции – не может дышать и говорить, указывает пальцами на шею | Бронхоспазм, экспираторная одышка, цианоз, стокий кашель, удушье, падение АД | Кашель, выраженная экспираторная одышка |
Другие признаки | Симптомы ринита или назофарингита, явления ДН, преимущественное положение лежа | С-м Труссо, рука «акушера», признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости | Вишнево-красный корень языка, отек надгортанника, преимущественное положение сидя | Кашель приступообразный (крупоподобный), преимущественное положение лежа, инспираторный стридор | Хлопающий звук баллотирующего инородного тела, при аускультации - ослабление дыхания на стороне поражения, перкуторно - тимпанит или укорочение легочного звука | Зависимость тяжести состояния от степени тяжести приступа и ДН |
Повторяемость признаков | Редко, но всегда на фоне ОРВИ | Часто, по нескольку раз в день, особенно весной | Типично | Несколько раз | Несколько раз | Зависит от эффекта терапии |
|
Таблица 2
Дифференциальная диагностика заболеваний легких, сопровождающихся дыхательной недостаточностью
Признаки | Обструктивный бронхит | Острые пневмонии | Напряженный пневмоторакс | Отек легких | Врожденная эмфизема | |
Причина | RS и парагриппозные вирусы, аденовирусы | Любая бактериальная флора | Спонтанно (при абсцедирующей пневмонии, форсированной ИВЛ или при травме) | 1) внекардиальные – любые виды шока, пневмонии, гиперволемия при избыточной или быстрой инфузии; 2) кардиальные – левожелудочковая недостаточность при миокардитах и пороках сердца | Гипоплазия эластических волокон паренхимы доли легкого или сужение бронха, чаще верхней доли левого легкого | |
Возрастной пик | 2-3 год жизни | Любой возраст | Любой возраст | Любой возраст | Новорожденные (декомпенсированная форма) или в более старшем возрасте (компенсированная форма) | |
Преморбидный фон | Чаще на фоне катаральных явлений верхних дыхательных путей | На фоне катаральных явлений или без них | Болезни легких или любая травма | Любые состояния, сопровождающиеся ишемией или воспалением с повреждением легочных капилляров | Любая физическая нагрузка или кормление, а также при рецидиве бронхита или пневмонии | |
Характерные клинические признаки:
| Выраженная экспираторная одышка | Смешанная одышка любой степени | Острое или постепенное появление одышки, диспноэ | Прогрессирующая одышка со 2-5-го дня болезни, рефлекторный кашель, клокочущее дыхание (удушье) | Пргогрессирующая одышка | |
Явления интоксикации незначительные (37-380С в течение 1-2 дней) | Явления интоксикации различны (выше 380С в течение 3 дней и более) | Явления интоксикации завися от основного заболевания | Явления интоксикации завися от основного заболевания | Интоксикации нет | ||
Самочувствие нарушено мало | Самочувствие зависит от выраженности токсикоза и наличия осложнений | Резкое нарушение самочувствия и состояния, приступ кашля, резкое беспокойство, испуганное выражение лица, хватает ртом воздух | Беспокойство, прогрессирующее тахипноэ и цианоз (очень малый эффект от кислородотерапии) | Беспокойство, стойкая одышка | ||
Перкуторно коробочный оттенок легочного звука на всем протяжении | Укорочение легочного звука над очагом поражения | Звучный коробочный оттенок перкуторного звука над поджатым легким | Незначительное укорочение легочного звука, больше в прикорневых зонах | Выраженный коробочный оттенок легочного звука над эмфиземой | ||
На фоне жесткого дыхания диффузные сухие свистящие хрипы, а также влажные крупно- и среднепузырчатые с обеих сторон | На фоне ослабленного дыхания влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы над очагом укорочения | Ослабление или отсутствие дыхания на пораженной стороне, а также физикальные признаки смещения органов средостения в здоровую сторону | Большое количество влажных мелко- и среднепузырчатых хрипов на всем протяжении | Значительное ослабление дыхания, «дующий» шум над альвеолярными «пузырями» | ||
Выбухание и отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки | Выбухание и отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании (асимметрия ее) | |||||
Гемограмма | Лейкопения или незначительный лейкоцитоз, незначительное увеличение СОЭ | Нейтрофильный лейкоцитоз (более 10х109/л), увеличение СОЭ (более 20 мм/ч) | Зависит от фонового заболевания | Зависит от фонового заболевания | Нормальная картина крови | |
Рентгенологические признаки | Повышение прозрачности легких с двух сторон, опущение купола диафрагмы, горизонтальное расположение ребер | Очаговая, сливная или сегментарная инфильтрация не фоне усиления бронхососудистого рисунка и расширение корней легких | Наличие воздуха в плевральной полости (отсутствие легочного рисунка за счет поджатия легкого), уплощение купола диафрагмы на стороне поражения, смещение органов средостения в здоровую сторону | Двусторонние симметричные «инфильтраты» с наибольшей интенсивностью в прикорневой зоне, появление воздушных бронхограмм (перибронхиальный отек) | Резкое повышение прозрачности пораженного участка легкого, коллабированная нижняя доля прижата к диафрагме, реже – смещение органов средостения в здоровую сторону |
|
Неотложная терапия:
I. При обструктивном бронхите и бронхиолите назначить:
1. Беродуал 8-10 капель через небулайзер 3-4 раза в сутки.
2. Увлажненный кислород каждые 2-4 часа.
3. Ввести 2,4% раствор эуфиллина в дозе 3-4 мг/кг в/в струйно медленно при отсутствии эффекта от ингаляционной терапии.
4. При ДНII-III пульмикорт 125-250 мкг через небулайзер или ввести 3% раствор преднизолона в дозе 1-2 мг/кг в/в струйно.
5. Назначить отхаркивающие и муколитики: лазолван в дозе 1 мг/кг в сутки, бромгексин по 1/2-1 табл., мукалтин 1/3-1/2 табл., эреспал 2 мг/кг.
6. При неблагоприятном аллергоанамнезе назначить антигистаминные
препараты: зиртек по 5 капель в сутки.
//. При инородном теле бронхов экстренная гос питализация ребенка в ЛОР-отделение в верти кальном положении для проведения бронхоскопии.
III. Неотложная помощь при приступе бронхи альной астмы (см. соответствующий раздел).
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Бронхиальная астма (БА) - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором участвуют тучные клетки и эозинофилы, развивающееся у предрасположенных к нему лиц и характеризующееся рецидивирующей обструкцией дыхательных путей в ответ на различные раздражители.
Наиболее часто причинами БА в детском возрасте являются неинфекционные аллергены (бытовые, пыльцевые, пищевые, лекарственные). Реже сенсибилизация развивается к грибковым и бактериальным аллергенам. Провоцировать приступ БА могут и неантигенные факторы: физическая нагрузка, резкие изменения погоды, охлаждение, психогенные факторы и др.
|
Основными жалобами больных БА являются затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха. При осмотре отмечаются шумное дыхание, кашель с трудно отделяемой мокротой. Одышка экспираторного характера с участием вспомогательной мускулатуры. У многих детей появляется периоральный цианоз. При перкуссии грудной клетки выявляется коробочный звук, при аускультации - обилие сухих свистящих хрипов. По степени тяжести выделяют легкие, средней тяжести и тяжелые приступы удушья (табл. 3). Тяжесть приступа удушья не следует отождествлять со степенью тяжести течения самого заболевания.
Таблица 3
Дифференциальная диагностика степени тяжести приступа БА
Симптомы | Легкая | Средней тяжести | Тяжелая |
Одышка | Больной свободно ходит, лежит | Больной предпочитает сидеть | Больной сидит, наклонившись вперед, опираясь о край кровати |
Характер речи | Полные предложения | Короткие фразы | Отдельные слова |
Выраженность тревоги | Может быть взволнован | Обычно взволнован | Взволнован, просит о помощи |
Участие в дыхании вспомогательных мышц | Нет | Да | Да |
Свистящие хрипы | Умеренные, часто в конце выдоха | Выраженные | Громкие, большое количество |
МПВ (максимальный поток выдоха) после введения бронходилататоров | 70-80% | 50-70% | Менее 50% |
SaO2 | >95% | 90-95% | <90% |
Дифференциальный диагноз БА следует проводить с обструктивным бронхитом, бронхиолитом, острым стенозирующим ларинготрахеитом, сердечной астмой (см. соответствующие разделы), инородным телом дыхательных путей.
При инородном теле в дыхательных путях отмечается четкое время начала ухудшения состояния ребенка (вплоть до минут), проявляющееся приступом сухого навязчивого кашля, удушьем, цианозом. Из анамнеза необходимо выяснить причинную связь развития удушья с поперхиванием пищей либо мелкими предметами. Объективно в легких более характерна сторонность поражения в виде укорочения перкуторного звука, ослабления дыхания. Для уточнения диагноза необходимы осмотр ЛОР-врача, рентгенография и/или рентгеноскопия, бронхоскопия.
Неотложная терапия:
I. Приступ легкой степени тяжести:
1. Провести отвлекающие процедуры - горячее питье, приток свежего воздуха.
2. Назначить ингаляционные бета-2-агонисты (сальбутамол, беротек) - 1-2 вдоха или беротек, беродуал 10-20 капель через небулайзер.
3. Назначить отхаркивающие средства (мукалтин, амброксол - 1/4-1/3-1/2-1 табл. в зависимости от возраста).
При отсутствии эффекта необходимо провести лечение как при приступе средней степени тяжести.
II. Приступ средней степени тяжести:
1. Ингалировать бета-2-агонисты каждые 20 мин в течение часа через спейсер или небулайзер.
2. Назначить ингаляционные холинолитики (атровент, беродуал) - 1 вдох.
3. Если в течение 1 часа нет улучшения - ингаляционные кортикостероиды – пульмикорт, бенакорт – 125-250 мкг.
4. Продолжить лечение аналогично пп. 1, 3 (приступ легкой степени тяжести).
III. Приступ тяжелой степени тяжести:
1.Назначить увлажненный 60% кислород через маску или носовые катетеры.
2. См. пп. 1, 2 (приступ средней степени тяжести).
3. Назначить ингаляционные кортикостероиды - 1-2 вдоха.
4. Ввести 2,4% раствор эуфиллина в дозе 4 мг/кг и 3% раствор преднизолона в дозе 1мг/кг в/в струйно медленно. Объем разводящей жидкости (0,9% хлорид натрия) должен быть не менее тройного объема эуфиллина.
5. Если больной не может создать пик потока воздуха на выдохе – ввести п/к 0,1% раствор адреналина 0,1-0,2 мл.
6. При отсутствии эффекта см. раздел «Неотложная помощь при астматическом статусе».
АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Астматический статус - это наиболее тяжелое проявление бронхиальной астмы, характеризующееся некупирующимся с помощью адреномиметиков приступом удушья в течение 6 часов.
Причины развития
В основе астматического статуса лежит блокада бета-2-адренорецепторов с последующей обтурацией бронхов мокротой. Основные причины, приводящие к этому состоянию:
1) передозировка ингаляционных адреномиметиков;
2) резкое снижение дозы глюкокортикоидов у больных с гормонозависимой формой бронхиальной астмы;
3) присоединение или обострение инфекционного процесса в бронхолегочной системе.
В клинической картине астматического статуса выделяют три стадии:
I стадия - стадия относительной компенсации -характеризуется многократными в течение дня приступами удушья. Бронхоспазмолитики малоэффективны. Больной находится в вынужденном сидячем положении. Одышка экспираторного характера с участием вспомогательной мускулатуры. В легких перкуторно коробочный звук, аускультативно обилие сухих свистящих и разнокалиберных влажных хрипов.
II стадия - стадия «немого» легкого - характеризуется практически постоянным удушьем. Выражен периоральный и акроцианоз. Характерным является несоответствие выраженности одышки практически полному отсутствию хрипов при аускультации легких. У больных выражено чувство
страха.
III стадия - гипоксическая кома - на фоне нарастающей легочно-сердечной недостаточности развивается гипоксия мозга, нарушается, а затем утрачивается сознание. В легких практически полное отсутствие хрипов.
Неотложная терапия:
1. Придать ребенку возвышенное положение в постели.
2. Постоянно увлаженный 60% кислород через носовые катетеры.
3. Ввести 2,4% раствор эуфиллина в дозе 5мг/кг и 3% раствор преднизолона в дозе 2 мг/кг в/в струйно медленно. Если больной получал эуфиллин в течение последних 12 часов, доза эуфиллина уменьшается вдвое.
4. Ввести 5% раствор глюкозы в дозе 50 мл/кг/сутки и 0,9% раствор хлорида натрия в дозе 10 мл/кг/сутки в/в капельно. С этими растворами вводить в/в капельно 2,4% раствор эуфиллина в дозе 20 мг/кг в сутки (или 0,6-0,8 мг/кг/час) и 3% раствор преднизолона в дозе 2 мг/кг в сутки (при необходимости доза преднизолона может быть увеличена до 4-5 мг/кг). На каждые 100 мл 5% раствора глюкозы добавить по 2 мл 7,5% раствора калия хлорида.
5. Назначить беротек 10-20 капель через небулайзер каждые 20 минут в течение часа, затем один раз в час до значительного улучшения состояния. При отсутствии эффекта добавить ингаляции ипратропиума бромида (атровент) 10-20 капель через небулайзер каждые 6 часов.
6. Назначить ультразвуковые ингаляции щелочными минеральными водами по 5-10 минут каждый час.
7. III стадия астматического статуса требует перевода больного на ИВЛ.
Глава 3
ПАТОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
ОБМОРОК
Обморок (синкопальное состояние) — это внезапная кратковременная потеря сознания вследствие преходящих нарушений мозгового кровообращения. Выделяют следующие наиболее частые причины возникновения обморока:
1. Кардиальные (брадиаритмии по типу АВ-блокады II-III степени с приступами Морганьи-Адамса—Стокса, синдром слабости синусового узла, стеноз устья аорты, недостаточность аортальных
клапанов, гипертрофический субаортальный стеноз, кардиты).
2. Вазовагальные (артериальная гипотензия, психоэмоциональные перегрузки, пребывание в душном помещении, страх, испуг, болевой синдром).
3. Ортостатические.
4. Цереброваскулярные.
5. Гипогликемические.
6. Гиповолемические.
В клинической картине обморока выделяют три стадии. Первая стадия (предсинкопальное состояние, или стадия предвестников) проявляется слабостью, мельканием «мушек» и появлением пелены перед глазами, нарастающим шумом в ушах, тошнотой, чувством нехватки воздуха.
Вторая стадия (синкопальное состояние) характеризуется кратковременной потерей сознания. Кожные покровы бледные, конечности холодные на ощупь, тонус скелетной мускулатуры снижен, поверхностное брадипное. Пульс слабого наполнения, артериальное давление снижено. Зрачки расширены, корнеальные и зрачковые рефлексы снижены. Обычно обморок длится от нескольких секунд до 3-5 минут. Характерным является быстрое и полное восстановление сознания, ребенок ориентируется в окружающем, помнит обстоятельства, предшествующие потере сознания.
Клиника третьего (постсинкопального) периода зависит от причины обморока. При артериальной гипотензии сохраняются гипергидроз, снижение АД, дыхательный дискомфорт, головокружение.
После гипогликемического обморока длительно сохраняются сонливость, мышечная слабость, головная боль. В случае кардиального обморока больного беспокоят боли за грудиной, «перебои» сердечного ритма.
Дифференцировать обморок следует прежде всего с эпилептическим припадком, для которого характерны потеря сознания, сопровождающаяся гиперсаливацией, непроизвольными мочеиспусканием и/или дефекацией, а также судороги, отчетливая амнезия обстоятельств пароксизма. Изменения ЧСС, АД, пульса не характерны.
Неотложная терапия:
1. Придать ребенку горизонтальное положение с приподнятым на 50-60 град, ножным концом (если условия не позволяют усадить больного, опустить голову на колени).
2. Расслабить стесняющие дыхание элементы одежды.
3. Использовать рефлекторные воздействия: сбрызнуть лицо и шею холодной водой, дать вдохнуть пары нашатырного спирта или уксуса.
4. При выраженной артериальной гипотензии назначить 1 % раствор мезатона 0,1 мл/год в/в струйно или в/м.
5. При затянувшемся обмороке ввести кордиамин 0,5-1,0 мл п/к и/или 10% раствор кофеин-бензоата натрия 0,1 мл/кг п/к;
6. При гипогликемическом состоянии ввести 20-40% раствор глюкозы 20-40 мл в/в струйно;
7. При брадикардии и приступе Морганьи—Адамса—Стокса ввести 0,1% раствор атропина в дозе 0,1 мл/кг в/в струйно.
При обмороках кардиального генеза показана госпитализация.
КОЛЛАПС
Коллапс — остро развившееся нарушение кровообращения, характеризующееся резким падением сосудистого тонуса, уменьшением массы циркулирующей крови, гипоксией головного мозга.
Причинами коллапса являются:
1.Тяжелое течение острой инфекционной патологии (кишечная инфекция, пневмония, пиелонефрит, ангина).
2. Острая кровопотеря.
3. Острая надпочечниковая недостаточность.
4. Передозировка гипотензивных средств.
5. Ортостатический и эмоциональный коллапс у здоровых детей пубертатного возраста.
Клиническая картина коллапса развивается, как правило, в период разгара основного заболевания. Общее состояние больного ухудшается, появляются резкая слабость, головокружение, нередко озноб. Ребенок вял, адинамичен, безучастен к окружающему, на вопросы отвечает неохотно. Сознание, в отличие от обморока и шока, сохранено. Кожные покровы бледные, холодные, акроцианоз. Дыхание частое, поверхностное. Пульс нитевидный, учащенный, тоны сердца приглушены, артериальное давление снижено. Подкожные вены находятся в спавшемся состоянии. У детей раннего возраста инфекционный коллапс может протекать с потерей сознания и развитием судорожного синдрома.
Неотложная терапия:
1. Придать ребенку горизонтальное положение со слегка согнутой в дорсальном направлении головой.
2. Обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей (устранить стесняющие детали одежды, провести ревизию ротовой полости и носоглотки).
3. Назначить 3% раствор преднизолона в дозе 2-3 мг/кг в/в или в/м.
4. Назначить реополиглюкин в дозе 5-8 мл/кг в/в капельно + глюкозо-солевой раствор (соотношение и количество определяются основным заболеванием).
5. Назначить 1% раствор мезатона 0,1 мл/год жизни или 0,1% раствор адреналина 0,1 мл/год жизни в/в, в/м.
6. При стойкой гипотензии назначить 0,2% раствора норадреналина (1,0 мл на 400 мл 0,9% раствор натрия хлорида) в/в капельно со скоростью 15-30 капель в минуту под контролем артериального давления.
КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
Кардиогенный шок (КШ) — экстремальное состояние, характеризующееся прогрессивным снижением сердечного выброса, генерализованным нарушением кровообращения, микроциркуляции, гемостаза, угнетением жизненно важных функций организма.
Причинами КШ являются:
1. Инфекционные и токсические кардиты, тяжелое течение.
2. Кардиомиопатии.
3. Нарушения ритма сердца (полная A-V блокада, мерцание и трепетание предсердий).
4. Острая митральная и аортальная недостаточность на фоне инфекционного эндокардита, травм, расслаивающей аневризме аорты.
5. Разрыв хорд, клапанов, опухоли сердца.
6. Тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей.
Клиническая симптоматика КШ развивается на фоне основного заболевания. Состояние больного резко ухудшается, нарастают бледность кожи, акроцианоз, выступает «холодный» пот на лице. Подкожные вены конечностей находятся в спавшемся состоянии, положительный симптом «белого пятна» более 2 с; шейные вены набухают; замедлено наполнение капилляров ногтевого ложа. Дыхание частое, поверхностное; при аускультации нередко выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы, преимущественно по передней поверхности грудной клетки. Пульс частый, нитевидный или не определяется. Патогномоничный симптом КШ — резкое прогрессирующее снижение АД. Систолическое артериальное давление падает ниже 60 мм рт. ст., пульсовое — ниже 20 мм рт. ст. Изменения со стороны сердца определяются основным заболеванием. Быстро увеличивается и становится болезненной печень. Отмечается олигурия. Изменения со стороны ЦНС характеризуются кратковременным синдромом возбуждения, затем последовательно развиваются сопорозное и коматозное состояния. Течение кардиогенного шока часто сопровождается развитием отека легких, мезентериальной ишемией, ДВС-синдромом, почечной недостаточностью.
Неотложная терапия:
1. Обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей.
2. Назначить оксигенотерапию (70% увлажненныйкислород через плотно прилегающую маску или носовой катетер).
3. Ввести реополиглюкин в дозе 5-8 мл/кг + 10 % раствор глюкозы и 0,9% раствор хлорида натрия в дозе 50 мл/кг в соотношении 2:1с добавлением кокарбоксилазы100-200мги 7,5% раствора калия хлорида в дозе 2 ммоль/кг массы.
4. При резком падении АД ввести дофамин в дозе 4-10 мкг/кг/мин в/в (под контролем артериального давления). После повышения систолического АД до 70-80 мм рт. ст начать инфузию добутамина в дозе 2-10 мкг/кг/мин в/в, при этом дозу дофамина уменьшить до 2-4 мкг/кг/мин.
5. Вести 3% раствор преднизолона в дозе 3-5 мг/кг в/в струйно.
6. При КШ на фоне митральной или аортальной недостаточности ввести нитропруссид натрия в дозе 0,3-8 мкг/кг/мин в/в капельно.
7. При выраженном болевом синдроме ввести фентанил в дозе 0,01 мг/кг или 1% раствор промедола в дозе 0,1 мл/год в/в струйно. Детям первых двух лет жизни назначить ненаркотические анальгетики: баралгин или 50% раствор анальгина в дозе 0,1-0,2 мл/год в/в или в/м.
8. При наличии психомоторного возбуждения на значить 0,5% раствор диазепама (седуксен, реланиум) в дозе 0,1-0,3 мг/кг в/в струйно.
3.1.2. ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Таблица 4
Дифференциальный диагноз кардиальной и бронхиальной астмы
Признаки | Кардиальная астма | Бронхиальная астма |
Анамнестические данные | Кардиальная патология | Отягощенный аллергоанамнез, эпизоды экспираторной одышки |
Провоцирующие моменты | Физическая нагрузка, стресс, водная нагрузка | Контакт с аллергеном, ОРВИ, неблагоприятные метеоусловия |
Характер одышки | Смешанный тип | Экспираторный тип |
Вынужденное положение | Сидя, с опущенными ногами, голова запрокинута назад | Сидя, опираясь руками о край кровати, плечи приподняты, голова наклонена вперед |
Свистящее дыхание | Не характерно | Характерно, слышно на расстоянии |
Перкуссия | Чередование участков притупления и коробочного звука | Коробочный оттенок легочного звука |
Аускультация | Дыхание жесткое, ослабленное, сухие и рассеянные влажные хрипы | Обилие сухих свистящих хрипов |
Эффект применения бета-2-агонистов | Отсутствует или незначительный | Выраженный |
Неотложная терапия:
1. Придать больному возвышенное положение, обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.
2. Провести ингаляцию кислородом, пропущенном через пеногасители (30-70% этиловый спирт или 10% раствор антифомсилана) в течение 15-20 минут с чередованием ингаляцией воздушно-кислородной смесью по 10-15 минут. Необходима спонтанная вентиляция легких в режиме положительного давления на выдохе (6-8 см водного столба).
В экстренной ситуации показана немедленная трахеотомия или интубация с введением в дыхательные пути 1-3 мл этилового спирт; перевод на ИВЛ.
3. Наложить турникеты на 2-3 конечности (верхняя треть плеча или бедра) на 15-20 минут, с повторением процедуры через 20-30 минут. Непременным условием при этом является сохранение пульса на артерии дистальнее жгута.
4. Назначить нитроглицерин по 1/4-1 табл. под язык или в/в в дозе 0,1-0,7 мкг/кг/мин, или нитропруссид натрия от 0,5 мкг/кг/мин до 8 мкг/кг/мин в/в капельно под контролем гемодинамики.
5. Ввести 2% раствор лазикса в дозе 2-4 мг/кг в/в струйно или урегит (этакриновую кислоту) в дозе 1-2 мг/кг/сутки в/в струйно медленно или капельно на 0,9% растворе хлорида натрия.
6. Ввести преднизолон в дозе 2-3 мг/кг в/в струйно.
7. Ввести 1% раствор промедола в дозе 0,1 мл/год жизни или 1 % раствор морфина в той же дозе в/в или в/м (применяются у детей старше 2 лет при отсутствии симптомов угнетения дыхания).
8. При гипокинетическом варианте (миокардиальной недостаточности) показаны кардиотонические средства:
8.1. Ввести дофамин (допамин) в дозе 2-5 мкг/кг/мин или добутамин (добутрекс) в дозе 2,5-8 мкг/кг/мин в/в капельно.
8.2. Ввести поляризующую смесь (10% раствор глюкозы 5 мл/кг, панангин 0,5-1,0 мл/год, инсулин 1 ед. на 4 г сухой глюкозы) в/в струйно медленно.
8.3. Назначить 0,06% раствор коргликона в дозе 0,1-0,15 мл/год жизни в/в струйно на 10-20 мл 10% раствора глюкозы.
9. При гиперкинетическом варианте со стойким повышением АД:
9.1. Назначить 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,1 мл/кгв/в-в/м;
9.2. Ввести 5% раствор пентамина 0,5 мг/кг или 2% раствор бензогексония в дозе 1,0 мг/кг (применяются однократно). Допустимо снижение АД не более, чем на 40% от исходного уровня.
10. Госпитализировать ребенка в палату интенсивной терапии или реанимационное отделение после купирования приступа. Критерии купирования отека легких: исчезновение пенистой мокроты, уменьшение одышки и цианоза, исчезновение влажных хрипов по передней поверхности легких.
Транспортировка осуществляется в положении полусидя на фоне продолжающейся оксигенотерапии.
ГИПЕРТЕНЗИВНЫЙ КРИЗ
Гипертензивный криз (ГК) — это резкий подъем АД выше 95 центиля, сопровождающийся симптомами нарушения мозгового кровообращения, выраженными вегетативными реакциями.
В детском возрасте ГК возникает преимущественно при вторичных симптоматических артериальных гипертензиях (почечной, эндокринной, кардиоваскулярной, нейрогенной). Гипертонические кризы при первичных артериальных гипертензиях у детей с симпато-адреналовыми реакциями встречаются значительно реже.
Клинические проявления ГК у ребенка характеризуются внезапным появлением резкой, «пронзительной» головной боли преимущественно в височно-лобной и затылочной областях, головокружением, «приливами» крови к лицу, вялостью, тошнотой, рвотой, не связанной с приемом пищи, кардиалгии, ухудшения зрения, слуха, парестезии, тремора рук. Пульс напряжен, учащен.
Неотложная терапия:
1. Уложить больного с приподнятым головным концом.
2. Ввести 1% раствор дибазола в дозе 0,1-0,2 мл/год жизни или 0,01% раствор клофелина в дозе 0,3-0,5-1,0 мл в/в медленно на 10-15 мл 0,9% раствора NaCl или назначить нифедипин в дозе 0,25-0,5 мг/кг/сут или празозин в дозе 0,5-2 мг/сут.
3. Ввести 2% раствор лазикса в дозе 1-3 мг/кг в/в.
4. При кризах, обусловленных феохромоцитомой, назначить фентоламин первоначально 0,25-1,0 мг в/в болюсно в качестве пробы, а затем в дозе 2-5 мг в/в с повторным введением препарата каждые 5 минут до снижения АД или тропафен в дозе 10-30 мг в/м или 5-15 мг в/в, или феноксибензамин хлорида в дозе10 мг/сут.
Не рекомендуется резко снижать АД, если есть указания на стойкую артериальную гипертензию в анамнезе (не более 20-25 мм рт. ст. в час).
ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ
Пароксизмальная тахикардия — это приступ резкого учащения сердечного ритма (свыше 200 уд/ мин у детей первого года жизни, свыше 150 уд/мин у детей старшего возраста), имеющего в основе гетеротопный очаг возбуждения.
Причинами приступа пароксизмальной тахикардии являются:
1. Нарушение вегетативной регуляции (вегето-сосудистая дистония, электролитные нарушения).
2. Органические поражения сердца (ВПС, кардиты, кардиомиопатии).
3. Хронические интоксикации.
4. Психогенные факторы.
Выделяют две клинико-электрокардиографические формы приступа пароксизмальной тахикардии.
Наджелудочковая форма пароксизмальной тахикардии характеризуется острым началом приступа с точностью до минут. Общее состояние больного изменяется незначительно, в основном за счет нарушения эмоционального статуса. Тоны сердца отчетливые, ригидный ритм, ЧСС 150-200 уд/мин. Шейные вены не изменены или умеренно набухают, пульсируют синхронно с ритмом сердца. АД обычно нормальное. Сердечная недостаточность отсутствует или развивается при длительном (часы, дни) приступе. На ЭКГ регистрируются ригидный ритм, изменение морфологии зубца Р, неизмененный желудочковый комплекс.
Для желудочковой формы пароксизмальной тахикардии характерно более медленное начало приступа. Состояние ребенка значительно ухудшается. Тоны сердца приглушены, расщепление I и II тона, ритм неправильный, ЧСС не более 150 уд/мин. Шейные вены значительно набухают, пульсация неравномерная, не совпадает с ритмом сердца. Отмечается умеренное снижение максимального АД. Сердечная недостаточность развивается быстро (минуты). На ЭКГ регистрируются неправильный ритм, отсутствие зубца Р, измененный и уширенный желудочковый комплекс, атриовентрикулярная диссоциация. Неотложная терапия приступа пароксизмальной терапии зависит от ее формы.
Неотложная терапия:
I. Н аджелубочковая форма:
1. Механические приемы раздражения блуждающего нерва:
- рефлекс Ашнера (равномерное надавливание на внутренние части глазных яблок при закрытых глазах в лежачем положении в течение 20-30 с в направлении сверху вниз и к переносице до появления у больного белых кругов перед глазами и эффекта «гусиной кожи»);
- массаж каротидного синуса в течение 20-30 сек. с обеих сторон по часовой стрелке ватным тампоном, пропитанным нашатырным спиртом;
- проба Вальсальвы (натуживание на максимальном вдохе при задержке дыхания в течение 30-40 с);
- рвотный рефлекс (раздражение шпателем корня языка);
- у детей первых 3 лет жизни используется только проба «погружения» (пластиковый мешок с холодной водой (Т=4-5°) накладывается на лицо на 3-5 с).
2. При отсутствии эффекта ввести 0,5% раствор седуксена в дозе 0,3-0,5 мг/кг в/в.
3. Ввести изоптин (верапамил) в дозе 0,1 мг/кг на 20 мл 5% раствора глюкозы в/в со скоростью 3-5 мл/мин.
4. Ввести панангин в дозе 1,0 мл на год жизни в 10 мл 5-10% раствора глюкозы в/в медленно. При отсу
|
|
Индивидуальные и групповые автопоилки: для животных. Схемы и конструкции...
Архитектура электронного правительства: Единая архитектура – это методологический подход при создании системы управления государства, который строится...
Состав сооружений: решетки и песколовки: Решетки – это первое устройство в схеме очистных сооружений. Они представляют...
Адаптации растений и животных к жизни в горах: Большое значение для жизни организмов в горах имеют степень расчленения, крутизна и экспозиционные различия склонов...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!