Роль медицинской сестры в организации работы по раннему выявлению туберкулеза.

Организация противотуберкулезной службы в нашей стране дает возможность предупреждения туберкулеза, своевременного его выявления и лечения до полного выздоровления.

Центром организации всей противотуберкулезной работы является противотуберкулезный диспансер. Кроме вопросов профилактики и раннего выявления больных и инфицированных туберкулезом, диспансер осуществляет наблюдение и лечение последних после выписки из стационара. Больные туберкулезом подлежат диспансерному наблюдению у врача-фтизиатра: пациенты делятся на группы диспансерного учета. Сроки диспансерного наблюдения закреплены законодательно и зависят от бактериологического статуса пациента, формы заболевания, устойчивости к лекарственной терапии и т.д.

Систематическое наблюдение за пациентами в диспансере, проведение противорецидивных курсов лечения, оздоровление в санаториях, тщательное обследование и правильный перевод в соответствующую группу учета — все это способствует выздоровлению больных туберкулезом и снижению заболеваемости. Все мероприятия по профилактике и лечению туберкулеза в нашей стране проводятся бесплатно, обеспечиваются госбюджетом.

Медицинская сестра является одной из ключевых фигур на всех этапах реализации программ борьбы с туберкулезом, в решении различных медицинских и социальных аспектов профилактики, лечения, ухода и поддержки пациентов.

Работа медицинской сестры по профилактике, раннему выявлению и эффективному лечению туберкулеза включает следующие разделы:

1.Участие медсестры в диагностических мероприятиях, направленных на своевременное выявление туберкулеза:

а)Субъективный метод обследования (расспрос): выявляются характерные симптомы интоксикации, кашель, кровохарканье и т.д.; данные анамнеза свидетельствуют о принадлежности пациента какой-либо из групп риска заражения туберкулезом или о контакте с больным туберкулезом, о перенесенном в прошлом туберкулезном процессе.

б)Объективное обследование пациента: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация (физикальные данные зависят от клинической формы туберкулеза).

в)Проба Манту – это внутрикожное введение туберкулина с целью определения туберкулиновой чувствительности. Туберкулин представляет собой очищенные продукты жизнедеятельности микобактерий туберкулеза, содержащиеся в количестве 2 туберкулиновые единицы (ТЕ) в 0,1 мл раствора. Человек, в организм которого проникли микобактерии туберкулеза, довольно быстро начинает реагировать на введение туберкулина (аллергическая реакция) – на месте введения туберкулина возникает припухлость и покраснение. Проба Манту проводится для выявления инфицированных туберкулезом, для диагностики туберкулеза, а также для отбора детей на ревакцинацию БЦЖ.

Проба проводится на предплечье: правое и левое предплечье чередуются. Один раз в год используется только одно предплечье (в четные годы обследования — правое, в нечетное — левое). Рекомендуется проведение туберкулиновой пробы осуществлять в одно и то же время года (лучше осенью).

Перед постановкой пробы Манту проводится опрос и осмотр подвергаемых пробе лиц. Для проведения пробы медицинская сестра набирает в стерильный туберкулиновый шприц 0,2 мл (две дозы) туберкулина. Обрабатывает кожу внутренней поверхности предплечья антисептиком для кожи и вводит внутрикожно иглу так, чтобы косой срез ее был обращен кверху. Иглу вводят до тех пор, пока не скроется ее отверстие, а кончик иглы должен просвечивать в толще кожи. Туберкулин вводится строго по делению шкалы 0,1 мл раствора, т.е. одна доза. При правильной технике в коже образуется маленький плотный инфильтрат беловатого цвета - «лимонная корочка».

Результат пробы оценивается через 72 часа: прозрачной миллиметровой линейкой измеряется поперечный (по отношению к оси руки) размер инфильтрата в миллиметрах. Гиперемия регистрируется только при отсутствии инфильтрата.

Оценка реакции:

· отрицательная реакция – полное отсутствие инфильтрата или гиперемии, наличие только уколочной реакции 1 мм;

· сомнительная реакция – папула 2-4 мм или только гиперемия любого размера без инфильтрата;

· положительная реакция – папула (инфильтрат) диаметром 5-16 мм у детей и подростков, 5-20 мм у взрослых;

· гиперергическая реакция – диаметр папулы 17 мм и более (у детей и подростков), 21мм и более (у взрослых), либо наличие некроза, лимфангита.

При отрицательной реакции проводится ревакцинация БЦЖ, при сомнительной – нужно повторить реакцию через 3 месяца, при положительной реакции проводится дифференциальная диагностика, при гиперергической реакции нужна консультация фтизиатра.

Ребенка с положительной туберкулиновой пробой необходимо направить в противотуберкулезный диспансер к педиатру-фтизиатру, где, кроме туберкулинодиагностики, проводится тщательное клиническое, рентгенологическое, бактериологическое, лабораторное и другие исследования. Детям старшего школьного возраста ввиду того, что у них могут встречаться вторичные формы туберкулеза, в настоящее время широко применяют бронхоскопию с исследованием промывных вод.

Помимо пробы Манту, для быстрой диагностики туберкулеза используется Диаскинтест. Диаскинтест является более специфичным тестом, чем проба Манту, поскольку в его состав входят белки, вызывающие иммунную реакцию в организме только на микобактерии туберкулеза, сводя к минимуму ложноположительные реакции, часто имеющие место при проведении пробы Манту. Диаскинтест позволяет определить не только наличие возбудителя, но и активность микобактерий, вызывающих заболевание.

а.Лабораторные методы исследования: в общем анализе крови увеличение СОЭ до 16-40 мм/ч при незначительном лейкоцитозе или его отсутствии, лимфопения, моноцитоз, умеренный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Исследование мокроты: микобактерии выявляются в мазке мокроты (исследование мокроты на КУБ) и при посеве (исследование на БК). Посев мочи на микобактерии туберкулеза. В настоящее время для быстрой и достоверной диагностики туберкулеза может использоваться молекулярно-генетическое исследование на ДНК микобактерий, которое заключается в применении диагностических тест-систем для выявления маркера ДНК микобактерий туберкулеза в диагностическом материале.

Медицинская сестра несет ответственность за организацию и проведение качественного сбора образцов мокроты, доставку материала в лабораторию в соответствии с правилами.

При необходимости сбора трех порций мокроты может использоваться следующий график:

- сбор первого образца мокроты: под наблюдением медицинского работника во время приема пациента с подозрением на туберкулез (первый день); пациента нужно предупредить о необходимости прийти на прием на следующий день;

- сбор второго образца мокроты: перед уходом пациент получает контейнер для сбора второго образца мокроты, в который нужно собрать утреннюю мокроту дома, до прихода на прием (второй день);

- сбор третьего образца мокроты: когда пациент приходит на прием со вторым образцом мокроты (второй день), то в присутствии медицинского работника он должен собрать третий образец.

В условиях больницы собирают три образца мокроты в течение трех дней, утром до приема пищи.

б.Инструментальные методы: рентгенологическое исследование легких (выявляются очаги, инфильтраты, полости и т.д.), бронхоскопия с исследованием промывных вод бронхов, бронхография, КТ, рентгенография костей, экскреторная урография и др. Участковая медицинская сестра организует и контролирует профилактическое рентген-флюорографическое обследование населения на своем участке.

1.Проведение иммунопрофилактики туберкулеза. Вакцина БЦЖ – это живая ослабленная культура микобактерий бычьего типа. Вакцинацию осуществляют здоровым новорожденным детям на третий-четвертый день жизни. Ревакцинации подлежат дети в возрасте семи и четырнадцати лет. Вакцинация БЦЖ защищает от фатальных форм туберкулеза (туберкулезный менингит, милиарный туберкулез). Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

Ревакцинация детей противопоказана в следующих случаях:

1) туберкулез, имевший место в прошлом, или инфицированность туберкулезом, а также сомнительные результаты (гиперемия без папулы или папула 2-4 мм в диаметре) или положительная реакция Манту с 2 ТЕ;

2) острые заболевания, включая период реконвалесценции не менее 2 мес. после исчезновения клинических симптомов;

3) аллергические состояния (бронхиальная астма, тяжелые анафилактические реакции, пищевая, лекарственная идиосинкразия);

4) заболевания кожи: дерматозы, распространенные формы экссудативного диатеза;

5) нервные и психические заболевания;

6) хронические заболевания почек, сердца, уха, горла, носа и других органов;

7) заболевания эндокринной системы.

Интервал между прививками против туберкулеза и другими профилактическими прививками должен быть не менее 2 мес. Осложнения при проведении вакцинации и ревакцинации в виде язв более 10 мм в диаметре, холодных абсцессов и келоидных рубцов встречаются довольно редко и, как правило, связаны с нарушением техники прививок или нарушением правил показаний для ревакцинации.

Техника вакцинации требует точного внутрикожного введения вакцины и соблюдения правил ее хранения, указанных в инструкции. Во избежание осложнений, связанных с техническими погрешностями, ревакцинация БЦЖ в детских коллективах, учреждениях проводится специально обученной сестрой прививочного кабинета детской поликлиники или специальными прививочными бригадами. Каждая медицинская сестра должна помнить, что после проведенной вакцинации специфический иммунитет против туберкулеза вырабатывается не сразу, требуется определенное время (6-8 нед.), пока у ребенка, особенно у новорожденного, вырабатываются защитные антитела. Наиболее опасен контакт ребенка в раннем возрасте с больными туберкулезом, выделяющими возбудителя.

1. Проведение санитарно-просветительской работы. Все медицинские работники должны проводить разъяснительную работу по профилактике туберкулеза среди здорового населения, а у больных туберкулезом формировать правильное отношение к длительному, непрерывному, комплексному лечению, способствовать строгому соблюдению ими санитарно-гигиенического режима.

2. Осуществление сестринского ухода за больными туберкулезом. Сестринский уход при туберкулезе должен осуществляться с учетом формы, фазы процесса, наличия бацилловыделения, основных симптомов заболевания, побочных эффектов фармакотерапии и возможных осложнений с целью их предупреждения.

Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; оказание доврачебной помощи при кровохарканье, легочном кровотечении, спонтанном пневмотораксе; проведение контроля за передачами родственников; контроль переносимости противотуберкулезных средств; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины диуреза; проведение оксигенотерапии, ЛФК; подготовку пациента к проведению дополнительных исследований. Также она проводит беседы с пациентами и их родственниками о правилах соблюдения назначенного режима; о правилах дезинфекции при туберкулезе легких; проводит обучение пациента кашлевой культуре, правилам дезинфекции мокроты и предметов ухода за пациентом. Медицинская сестра обеспечивает пациента индивидуальной плевательницей и своевременно ее дезинфицирует, проводит текущую и заключительную дезинфекцию в очаге туберкулеза. При уходе за больными туберкулезом медицинская сестра должна ежедневно менять СИЗ: халат и шапочку.

3. Противоэпидемические и лечебные мероприятия в очаге туберкулезной инфекции: дезинфекция мокроты, посуды, предметов ухода за пациентом и т.д., санитарный и ветеринарный надзор, проведение разъяснительной работы, раннее выявление и лечение больных туберкулезом.

4. Контроль за приемом пациентом лекарственных средств. Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза. Лекарственные средства подбираются индивидуально с учетом резистентности микобактерий туберкулеза и переносимости их пациентом; лечение проводится под обязательным контролем медицинского персонала. Пациенту назначается не менее трех-четырех противотуберкулезных средств одновременно, что необходимо для эффективного воздействия на бактериальную популяцию, состоящую из чувствительных микобактерий и мутантов, устойчивых к отдельным препаратам. Непрерывность приема лекарств составляет от 6-8 месяцев до 14-16 в зависимости от формы заболевания.