Данные объективного обследования

Осмотр (нужное подчеркнуть или вписать в пропусках!!!).

Состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое.

Сознание ясное, сомноленция (сонливость), оглушение (ступор), сопор, кома.

Положение в постели активное, пассивное, вынужденное (какое)

Конституция нормостеническая, гиперстеническая, астеническая.

Температура тела

Кожа нормальной окраски, бледная, иктеричная, субиктеричная, багровая, землистая, бронзовая, кофе с молоком, диффузный цианоз, акроцианоз.

Влажность кожи нормальная, повышенная, пониженная.

Тургор кожи нормальный, понижен.

Волосы в норме, изменены: тусклые, посечённые, имеется перхоть.

Ногти в норме, изменены: поперечная исчерченность, в виде напёрстка, ложкообразные, в виде часовых стёкол.

Сыпь нет, есть: пятна, папулы (узелки), бугорки, узлы, гнойнички, пузыри (в том числе герпетические), волдыри (уртикарии), трещины, эрозии, корки, язвы, рубцы, лихенизация (утолщение, сухость и шероховатость), вегетации, гипопигментация, гиперпигментация, телеангиоэктазии, кровоизлияния, стрии (полосы беременности), рубцы посттравматические и послеоперационные, ксантомы, ксантелазмы, кондиломы (бородавки), где       , в каком количестве

Глаза блестящие/тусклые. Тонус глазных яблок: в норме, повышен, понижен.

Склеры нормальной окраски, бледные, иктеричные, сосуды инъецированы, имеется кровоизлияние, слезотечение, гноетечение.

Лицо: амимичное, асимметрия есть, нет

Пастозность, отёки нет, есть (где)

Грудные железы есть, нет, форма правильная, неправильная, гинекомастия есть, нет.

 

БРОНХО-ЛЁГОЧНАЯ СИСТЕМА

Дыхание в норме, шумное, дистанционные хрипы, Кусмауля, Чейн-Стокса, Биота, Грока, одышка экспираторная, инспираторная, ортопноэ

Форма грудной клетки не изменена, бочкообразная, воронкообразная, ладьевидная, рахитическая, килевидная, лордоз, сколиоз, кифоз, кифосколиоз

Западение межрёберных промежутков справа, слева, нет

Отставание от акта дыхания справа, слева, нет

ЧДД

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Пульс уд/мин хорошего, плохого наполнения и напряжения, ритм правильный, неправильный, какой

ЧСС соответствует пульсу, дефицит пульса

АД          мм рт ст.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетит сохранён, отсутствует. Пищевые предпочтения

 

Язык чистый, влажный, сухой, обложен налётом белым, коричневым, чёрным/другим

Зубы санированы, требуют санации

Глотание не изменено, затруднено из-за

Прохождение пищи по пищеводу не изменено, затруднено из-за

Живот обычной формы и размеров, увеличен, втянут, ассиметричен, участвует, не участвует в акте дыхания

Стул в норме, понос, запор. Количество кала в сутки   Частота дефекации

Консистенция стула: жидкий, кашеобразный, полуоформленный, оформленный

Цвет кала коричневый, жёлтый, зелёный, красный, чёрный, белый

Примеси: слизь, кровь, гной. Запах зловонный, кислый, гнилостный.

МОЧЕВЫВОДЯЩАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание свободное, безболезненное, затруднённое, болезненное, частота днём, ночью                , не мочился  часов    дней, мочится под себя да, нет

Объём мочи за сутки   ,цвет мочи светло-жёлтый, тёмно-жёлтый, оранжевый, розовый, красный, бурый, тёмного пива, другой, мутность нет, есть, запах фруктовый, ацетона, аммиака, другой

 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Рост  см Масса тела  кг Избыток массы тела  кг Недостаток массы тела

Тип ожирения (нужное подчеркнуть)

-гиноидное (ягодично-бедренное, нижний тип, «груша»);

-андроидное (абдоминальное, висцеральное, верхний тип, «яблоко»).

-туловищное

Степень ожирения: 1 - 2 - 3 - 4

Оволосение в норме, гирсутизм, гипертрихоз, отсутствует где

Тремор пальцев рук нет, есть

 

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Мышцы безболезненны/болезненны какие  атрофия каких

Суставы не изменены, движения в полном объёме, изменены какие

гиперемия, отёчность, болезненность, ограничение в движениях, тугоподвижность, деформации по типу

 

ОСМОТР СПЕЦИАЛИСТОВ И РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА

Окулист (глазное дно)

 

Оториноларинголог

 

Дерматолог

 

Гинеколог

 

Невролог

 

Другие

 

Сведения о лабораторных исследованиях

Метод	Результат
Клинический анализ крови
Биохимический анализ крови
Общий анализ мочи
Анализ мочи по Ничепоренко
Анализ мочи по Зимницкому
Анализ мокроты общий
Копрограмма
Анализ кала на скрытую кровь
Другие