Первый этап сестринского вмешательства - обследование больного

Первый этап сестринского вмешательства - обследование больного

Жалобы: то есть, что беспокоит больного - детально каждый симптом:

-условия, при которых он возник

-время возникновения

-его характер (постоянный или в виде приступов)

-интенсивность (например, боли терпимые, умеренные, сильные, нестерпимые)

-продолжительность

-иррадиация (для болей)

-что его успокаивает (перемена положения тела, прекращение физической нагрузки, приём пищи, лекарственных средств, другое)

Анамнез болезни: когда заболел, с чего началось заболевание, как оно протекало, где и чем лечился, с каким эффектом (без эффекта, с незначительным эффектом, со значительным эффектом, полностью выздоровел)

Анамнез жизни:

-где, когда, родился больной, как протекала беременность у матери, возраст родителей в момент рождения, особенности физического и психического развития, условия жизни в детстве, проходил ли армейскую службу и где, не было ли ограничений по здоровью,

-профессиональный маршрут: образование, где и кем работал и работает, условия работы и вредна ли она для здоровья,

-материальные и жилищные условия (плохие, хорошие, удовлетворительные),

-режим питания (как часто, где, пищевые предпочтения),

-перенесённые заболевания, операции и травмы, год получения,

-эпид. анамнез: контакт с инфекционными больными, пребывание в неблагоприятной по эпидемиологической обстановке местности,

-переливания крови, когда, по каким показаниям,

-гинекологический анамнез: начало и характер менструаций, течение беременности и родов, аборты, время наступления климакса, использование контрацептивов,

-вредные привычки: курение, алкоголь, наркотики,

-аллергологический анамнез: какие факторы вызывают аллергию и как она проявляется (ринит, приступ удушья, крапивница, отёк Квинке, сывороточная болезнь, атопический дерматит)

-наследственность - сведения о состоянии здоровья близких родственников (первой степени родства - родители, дети, братья, сёстры, второй - дяди, тёти, двоюродные братья и сёстры, дедушки и бабушки и третьей степени - троюродные братья и сёстры).

 

 

 

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Осмотр (нужное подчеркнуть или вписать в пропусках!!!).

Состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое.

Сознание ясное, сомноленция (сонливость), оглушение (ступор), сопор, кома.

Положение в постели активное, пассивное, вынужденное (какое)

Конституция нормостеническая, гиперстеническая, астеническая.

Температура тела

Кожа нормальной окраски, бледная, иктеричная, субиктеричная, багровая, землистая, бронзовая, кофе с молоком, диффузный цианоз, акроцианоз.

Влажность кожи нормальная, повышенная, пониженная.

Тургор кожи нормальный, понижен.

Волосы в норме, изменены: тусклые, посечённые, имеется перхоть.

Ногти в норме, изменены: поперечная исчерченность, в виде напёрстка, ложкообразные, в виде часовых стёкол.

Сыпь нет, есть: пятна, папулы (узелки), бугорки, узлы, гнойнички, пузыри (в том числе герпетические), волдыри (уртикарии), трещины, эрозии, корки, язвы, рубцы, лихенизация (утолщение, сухость и шероховатость), вегетации, гипопигментация, гиперпигментация, телеангиоэктазии, кровоизлияния, стрии (полосы беременности), рубцы посттравматические и послеоперационные, ксантомы, ксантелазмы, кондиломы (бородавки), где       , в каком количестве

Глаза блестящие/тусклые. Тонус глазных яблок: в норме, повышен, понижен.

Склеры нормальной окраски, бледные, иктеричные, сосуды инъецированы, имеется кровоизлияние, слезотечение, гноетечение.

Лицо: амимичное, асимметрия есть, нет

Пастозность, отёки нет, есть (где)

Грудные железы есть, нет, форма правильная, неправильная, гинекомастия есть, нет.

 

БРОНХО-ЛЁГОЧНАЯ СИСТЕМА

Дыхание в норме, шумное, дистанционные хрипы, Кусмауля, Чейн-Стокса, Биота, Грока, одышка экспираторная, инспираторная, ортопноэ

Форма грудной клетки не изменена, бочкообразная, воронкообразная, ладьевидная, рахитическая, килевидная, лордоз, сколиоз, кифоз, кифосколиоз

Западение межрёберных промежутков справа, слева, нет

Отставание от акта дыхания справа, слева, нет

ЧДД

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Пульс уд/мин хорошего, плохого наполнения и напряжения, ритм правильный, неправильный, какой

ЧСС соответствует пульсу, дефицит пульса

АД          мм рт ст.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетит сохранён, отсутствует. Пищевые предпочтения

 

Язык чистый, влажный, сухой, обложен налётом белым, коричневым, чёрным/другим

Зубы санированы, требуют санации

Глотание не изменено, затруднено из-за

Прохождение пищи по пищеводу не изменено, затруднено из-за

Живот обычной формы и размеров, увеличен, втянут, ассиметричен, участвует, не участвует в акте дыхания

Стул в норме, понос, запор. Количество кала в сутки   Частота дефекации

Консистенция стула: жидкий, кашеобразный, полуоформленный, оформленный

Цвет кала коричневый, жёлтый, зелёный, красный, чёрный, белый

Примеси: слизь, кровь, гной. Запах зловонный, кислый, гнилостный.

МОЧЕВЫВОДЯЩАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание свободное, безболезненное, затруднённое, болезненное, частота днём, ночью                , не мочился  часов    дней, мочится под себя да, нет

Объём мочи за сутки   ,цвет мочи светло-жёлтый, тёмно-жёлтый, оранжевый, розовый, красный, бурый, тёмного пива, другой, мутность нет, есть, запах фруктовый, ацетона, аммиака, другой

 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Мышцы безболезненны/болезненны какие  атрофия каких

Суставы не изменены, движения в полном объёме, изменены какие

гиперемия, отёчность, болезненность, ограничение в движениях, тугоподвижность, деформации по типу

 

Назначенное лечение

Режим

Диета

Медикаментозное лечение

 

 

2 этап - оценка состояния больного (интерпретация полученных данных) ивыявление проблем пациента

 

Нарушены потребности:

 

 

Проблемы пациента настоящие:

 

Проблемы пациента приоритетные:

 

Проблемы пациента потенциальные:

 

 

3 этап - планирование сестринских вмешательств

 

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА при

 

Мероприятия	Цель
Наблюдение за
Контроль (проверка правильности) действий пациента
Уход:
Обучение:
Процедуры и манипуляции лечебные и диагностические (перечислить):

 

4 этап - выполнение плана сестринских вмешательств

 

Решение проблем пациентов

Проблемы	Цели вмешательства		Реализация (мероприятия)
	Краткосрочные	Долгосрочные
Приоритетные

 

 

5 этап - оценка эффективности сестринского вмешательства

 

Сестринское вмешательство эффективно, если цель его достигнута

 

Пациент отметил, что приоритетная проблема (ы)                                                                     к моменту выписки из стационара решена. Цель достигнута.

 

Первый этап сестринского вмешательства - обследование больного

Жалобы: то есть, что беспокоит больного - детально каждый симптом:

-условия, при которых он возник

-время возникновения

-его характер (постоянный или в виде приступов)

-интенсивность (например, боли терпимые, умеренные, сильные, нестерпимые)

-продолжительность

-иррадиация (для болей)

-что его успокаивает (перемена положения тела, прекращение физической нагрузки, приём пищи, лекарственных средств, другое)

Анамнез болезни: когда заболел, с чего началось заболевание, как оно протекало, где и чем лечился, с каким эффектом (без эффекта, с незначительным эффектом, со значительным эффектом, полностью выздоровел)

Анамнез жизни:

-где, когда, родился больной, как протекала беременность у матери, возраст родителей в момент рождения, особенности физического и психического развития, условия жизни в детстве, проходил ли армейскую службу и где, не было ли ограничений по здоровью,

-профессиональный маршрут: образование, где и кем работал и работает, условия работы и вредна ли она для здоровья,

-материальные и жилищные условия (плохие, хорошие, удовлетворительные),

-режим питания (как часто, где, пищевые предпочтения),

-перенесённые заболевания, операции и травмы, год получения,

-эпид. анамнез: контакт с инфекционными больными, пребывание в неблагоприятной по эпидемиологической обстановке местности,

-переливания крови, когда, по каким показаниям,

-гинекологический анамнез: начало и характер менструаций, течение беременности и родов, аборты, время наступления климакса, использование контрацептивов,

-вредные привычки: курение, алкоголь, наркотики,

-аллергологический анамнез: какие факторы вызывают аллергию и как она проявляется (ринит, приступ удушья, крапивница, отёк Квинке, сывороточная болезнь, атопический дерматит)

-наследственность - сведения о состоянии здоровья близких родственников (первой степени родства - родители, дети, братья, сёстры, второй - дяди, тёти, двоюродные братья и сёстры, дедушки и бабушки и третьей степени - троюродные братья и сёстры).