Перкуссия живота: методика, диагностическое значение выявляемых изменений. Перкуссия живота по Менделю.

Условия для топографической перкуссии брюшной полости очень неблагоприятны, так как желудок и кишечник дают громкий тимпанический звук, создавая большой резонанс. Поэтому необходимо применять тихую перкуссию, которая дает возможность лучше выявить патологические процессы в брюшной полости. Хотя тимпанический звук, получаемый над областью кишечника, более высокий, чем над областью желудка, однако лишь в редких случаях удается при помощи перкуссии определить границу между желудком и кишечником.

При пневмоперитонеуме (накопление свободного газа в брюшной полости), который имеет место при прободении язвы желудка или 12-перстной кишки, перкуторный звук становится громким тимпаническим и совершенно одинаковым над всем животом. Газ обычно занимает наиболее высокое положение и располагается также между передней поверхностью печени и внутренней поверхностью нижних ребер, поэтому исчезает перкуторная печеночная тупость.

Такой же равномерный громкий тимпанический звук выявляется при метеоризме.

При пневмоперитонеуме и метеоризме по мере увеличения количества газов в брюшной полости или в кишечнике возрастает напряжение плотных элементов, в первом случае – брюшной стенки, во втором – стенок кишечника. Вследствие этого повышается способность их к колебаниям и возрастает их участие в образовании перкуторного звука.

При уменьшении содержания газов в кишечнике или при переполнении его жидкими или твердыми каловыми массами перкуторный звук может быть притупленным или совершенно тупым. Притупленный перкуторный звук может выслушиваться при очень толстой брюшной стенке, так как при этом перкуторный удар не проникает до содержащегося в кишечнике и желудке газа.

Ограниченные участки притупления перкуторного звука или участки полной тупости могут наблюдаться над опухолями или воспалительными инфильтратами в брюшной полости, если они достаточно велики, и расположены близко к передней брюшной стенке.

Методика перкуссии живота

Перкутируют по срединной линии, по фланкам (боковым отделам живота) сверху вниз и от пупка к фланкам по горизонтальной линии. Эта методика используется для определения свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости. При положении больного лежа палец-плессиметр устанавливают вертикально на уровне пупка и перкутируют вправо, а затем влево по направлению к фланкам. При асците тупой звук будет определяться над боковыми отделами живота, а в области пупка будет определяться тимпанический звук разных характеристик, зависящих от количества асцитической жидкости и количества воздуха, находящегося в петлях кишечника.

Диагностическое значение имеет перкуссия по способу Менделя, которая используется для определения локальных зон болезненности в брюшной полости. Она производится перкуссионным молоточком или средним пальцем правой руки, которыми наносят удары по верхним отделам обеих прямых мышц живота. При язве желудка или 12-перстной кишки над местом локализации возникает болезненность, иногда резкая. Причиной болезненности в данном случае является повышенная чувствительность пристеночного листка брюшины в месте, соответствующем больному органу (висцеросенсорный рефлекс).

7. Методики определения свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости: техника выполнения, диагностическое значение.

 Определение свободной жидкости в брюшной полости.

При положении пациента на спине производят тихую перкуссию от пупка по направлению к боковым отделам живота. Если в брюшной полости имеется свободная жидкость, она при этом скапливается во фланках. В результате при перкуссии в центре живота (в области пупка) определяется тимпанический звук, а над фланками – тупой. Если после этого попросить пациента повернуться на бок, то свободная жидкость переместится в соответствующую сторону, а над фланком, который оказывается наверху, тупой звук сменяется тимпаническим (рисунок 6).

Рисунок 6. — Диагностика асцита при помощи перкуссии живота.

Еще более убедительные результаты дает перкуссия при определении свободной жидкости в полости живота, когда пациент находится в вертикальном положении. Перкуссия при этом производится сверху вниз по средней линии. В случае наличия жидкости внизу живота вызывается тупой звук.

 Для определения небольших количеств жидкости рекомендуется производить перкуссию в коленно-локтевом положении пациента. В этом случае выявляется притупление перкуторного звука в области пупка.

Однако следует отметить, что если в брюшной полости находится большое количество жидкости, 20 и более литров, то описанные выше методические приемы перкуссии практически теряют свое значение, так как жидкость занимает всю брюшную полость, значительно растягивая переднюю брюшную стенку, и при изменении положения больного, жидкость не меняет своего положения.

Методом перкуссии выявляется асцитическая жидкость в объеме не менее одного литра.

Большие количества жидкости могут быть обнаружены с помощью флюктуации. Для этого левую руку кладут плашмя на боковую поверхность брюшной стенки, а пальцами правой руки наносят короткие удары по брюшной стенке с противоположной стороны. Эти удары вызывают колебания жидкости, которые передаются на другую сторону и воспринимаются левой рукой в виде так называемого «симптома волны».

Для того чтобы убедиться, что флюктуация передается по жидкости, а не по брюшной стенке, рекомендуется, чтобы помощник исследующего положил ребром кисть на середину живота и этим ликвидировал передачу волны по передней брюшной стенке.

Определение осумкованной жидкости в брюшной полости.

Осумкованная жидкость в брюшной полости характерна для ограниченного перитонита с образованием спаек или кисты, исходящей чаще всего из яичника или поджелудочной железы.

Над осумкованной жидкостью при перкуссии определяется тупой звук, который в отличие от свободной жидкости не меняет своей локализации в зависимости от изменения положения пациента. При кистах брюшной полости больших размеров зона тупого перкуторного звука расположена в середине живота, а в боковых частях его определяется тимпанит вследствие оттеснения туда кишечника.