Жалобы пациентов с заболеваниями пищевода, желудка и кишечника.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

 

для проведения занятия со студентами

III курса медико-диагностического факультета

по пропедевтике внутренних болезней

 

Тема № 4 (медико-диагностический факультет, 3 часа)

 

Обследование пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни, общий и местный осмотр, перкуссия и аускультация живота)

 

                                   

 

 

Гомель

 

1. Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний

Цель занятия

 Научиться проводить расспрос, общий осмотр и осмотр живота у пациентов с заболеваниями органов пищеварения. Изучить методику и технику перкуссии и аускультации живота.

Мотивация для усвоения темы

При заболеваниях желудочно-кишечного тракта пациенты могут предъявлять ряд схожих жалоб, встречаемых при самой разнообразной патологии пищеварения. Исходя их этого, детальный разбор и уточнение каждой отдельной жалобы, а так же подробный расспрос анамнеза заболевания и жизни, необходимы для выяснения характера имеющейся патологии у пациента. Ценную дополнительную диагностическую информацию врач может получить, правильно и методически используя объективные физикальные методы исследования – осмотр, перкуссию и аускультацию живота.

Требования к исходному уровню знаний

Студент должен знать

1. Жалобы пациентов с заболеваниями пищевода, желудка и кишечника.

2. Особенности сбора анамнеза заболевания и жизни у пациентов с патологией органов пищеварения.

3. Методику и технику перкуссии и аускультации живота.

Студент должен уметь

1. Проводить целенаправленный расспрос, общий осмотр и осмотр живота у пациентов с заболеваниями органов пищеварения.

2. Давать клиническую оценку данных общего осмотра, осмотра живота, перкуссии и аускультации живота.

3. Выявить болезненные точки передней брюшной стенки методом перкуссии по способу Менделя.

4. Определять перкуторно наличие свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости.

5. Проводить выслушивание кишечных шумов и шума трения листков брюшины.

 

2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Анатомия органов брюшной полости.

2. Физиологические основы акта глотания.

3. Рвота, ее механизм.

4. Моторная функция пищеварительного тракта.

5. Функции толстой кишки.

6. Роль толстой кишки в пищеварении.

 

3. Контрольные вопросы по теме занятия

1. Жалобы пациентов с заболеваниями пищевода, желудка и кишечника.

2. Особенности сбора анамнеза заболевания и жизни у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта.   

3. Общий осмотр и осмотр ротовой полости у пациентов с заболеваниями органов пищеварения.

4. Топографические области живота.                               

5. Осмотр живота, методика, диагностическое значение выявляемых изменений. Отличительные признаки увеличения живота при асците, ожирении и метеоризме.

6. Перкуссия живота: методика, диагностическое значение выявляемых изменений. Перкуссия живота по Менделю.

7. Методики определения свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости: техника выполнения, диагностическое значение.

8. Аускультация живота: диагностическое значение выслушивания перистальтических шумов и шума трения листков брюшины.

Практическая часть занятия

1. Проведение целенаправленного расспроса пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

2. Клиническая оценка данных общего осмотра,  осмотра живота,  перкуссии и аускультации живота.

3. Выявление болезненных точек передней брюшной стенки методом перкуссии по способу Менделя.

4. Перкуторно определение наличия свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости.

5. Выслушивание кишечных шумов и шума трения листков брюшины.

 

Ход занятия

 В ходе занятия отрабатываются практически навыки (см. п.1, 2, 3, 5) и обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия.

Основной признак пищеводного кровотечения – рвота неизмененной кровью.

2. «Желудочные» жалобы

Этапы проведения местного (детального) осмотра пациентов с заболеваниями пищеварительной системы.

Местный осмотр начинают с полости рта, потом переходят к осмотру живота. Таким образом, выделяют два этапа местного осмотра пациентов с заболеваниями пищеварительной системы:

1. Осмотр полости рта.

2. Осмотр живота.

Варианты патологических изменений слизистой оболочки десен.

При оценке слизистой оболочки десен следует помнить, что в норме она имеет светло-розовый цвет. Обнаружение гиперемии, отечности, разрыхленности, кровоточивости десен является признаками воспаления, а также гиповитаминозов. Различают следующие варианты воспаления слизистой оболочки полости рта:

– гингивит – неспецифическое воспаление слизистой оболочки десен;

– пародонтоз – воспаление лунок зубов, иногда сочетающееся с альвеолярной пиореей;

– цинга характеризуется выраженной воспалительной реакцией десен, кровоточивостью (встречается крайне редко);

– гиперплазия десен может быть обусловлена пролиферацией опухолевых клеток (лейкемической инфильтрацией) при острых лейкозах.

В области десен можно обнаружить темно-синюю тонкую полоску или группы мелких темно-синих точек, окружающие зубы в месте входа их в лунку – свинцовую кайму (линия Бартона) – признак сатурнизма (хронической свинцовой интоксикации).

Воспалительные изменения в полости рта крайне неприятны для пациентов и препятствуют нормальному приему пищи.

При оценке наличия и состояния зубов, следует помнить, что недостаток зубов и наличие их повреждения (кариес) приводят к плохому пережевыванию пищи, раздражению ей пищевода и желудка, к попаданию в желудок патогенной микрофлоры. Это может способствовать возникновению и прогрессированию болезней органов пищеварения (например, хронического гастрита). Кроме того, повреждения и выпадения зубов могут быть признаком заболеваний органов пищеварения, сопровождающихся нарушением метаболизма (синдромы мальабсорбции и мальдигестии при энтеритах, хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью), гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и др.

Местный детальный осмотр начинается с языка и полости рта. Недостаток зубов и наличие кариозных зубов приводят к плохому пережевыванию пищи, а также к попаданию в желудок патогенной микрофлоры. Хроническое воспаление небных миндалин и слизистой оболочки глотки является постоянным очагом инфекции в организме. Разрыхление десен и кровотечения из них являются признаками гиповитаминозов.

 При острых и хронических заболеваниях желудка и кишечника возникают воспалительные и дистрофические изменения слизистой оболочки языка, что проявляется в виде налета различной окраски. Влажный и чистый язык характерен для неосложненных язв желудка и 12-перстной кишки; обложенный серо-белым налетом – встречается при остром гастрите; сухой, с грязно-серым налетом – при «катастрофах» в брюшной полости (перитониты); атрофический язык со сглаживанием сосочков («лакированный язык») – при атрофическом гастрите и гиповитаминозах группы В.

Рисунок 1 — «Географический язык»

 

Тифозный язык типичен для брюшного тифа. Этот язык утолщенный с серовато-белым налетом и яркой гиперемией свободных от налета кончика и краев, на которых видны отпечатки зубов.

Бороздчатый (скротальный) язык встречается у пожилых людей, когда на языке появляется глубокие борозды, разделяющие его на дольки. Такой язык большого диагностического значения не имеет.

Складчатый языквстречается при акромегалии и характеризуется появлением складок на поверхности языка.

Рисунок 3 — Выпячивание передней брюшной стенки

Рисунок 4 — Расширенные и извитые вены передней брюшной стенки

При портальной гипертензии

 О чем свидетельствует локальная гиперпигментация области правого подреберья?

При местном осмотре области правого подреберья можно заметить локальную гиперпигментацию кожи вследствие частого прикладывания грелки, что свидетельствует о часто возникающих болях в этой области (желчекаменная болезнь, функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди).

Рисунок 5 — Цветные симптомы при остром или выраженном обострении

Хронического панкреатита

 

Часто наблюдается симптом Тужилина – симптом «красных капелек», типичен для обострения хронического панкреатита – появление ярко-красных пятнышек на коже груди, спины, живота. Эти пятнышки представляют собой сосудистые аневризмы и не исчезают при надавливании

 Какие другие признаки можно выявить при осмотре живота?

При осмотре живота также следует обратить внимание на возможные грыжевые выпячивания на передней брюшной стенке. Обязательно оценивается наличие и локализацию рубцов (послеоперационных, постравматических).

Методика перкуссии живота

Перкутируют по срединной линии, по фланкам (боковым отделам живота) сверху вниз и от пупка к фланкам по горизонтальной линии. Эта методика используется для определения свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости. При положении больного лежа палец-плессиметр устанавливают вертикально на уровне пупка и перкутируют вправо, а затем влево по направлению к фланкам. При асците тупой звук будет определяться над боковыми отделами живота, а в области пупка будет определяться тимпанический звук разных характеристик, зависящих от количества асцитической жидкости и количества воздуха, находящегося в петлях кишечника.

Диагностическое значение имеет перкуссия по способу Менделя, которая используется для определения локальных зон болезненности в брюшной полости. Она производится перкуссионным молоточком или средним пальцем правой руки, которыми наносят удары по верхним отделам обеих прямых мышц живота. При язве желудка или 12-перстной кишки над местом локализации возникает болезненность, иногда резкая. Причиной болезненности в данном случае является повышенная чувствительность пристеночного листка брюшины в месте, соответствующем больному органу (висцеросенсорный рефлекс).

7. Методики определения свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости: техника выполнения, диагностическое значение.

 Определение свободной жидкости в брюшной полости.

При положении пациента на спине производят тихую перкуссию от пупка по направлению к боковым отделам живота. Если в брюшной полости имеется свободная жидкость, она при этом скапливается во фланках. В результате при перкуссии в центре живота (в области пупка) определяется тимпанический звук, а над фланками – тупой. Если после этого попросить пациента повернуться на бок, то свободная жидкость переместится в соответствующую сторону, а над фланком, который оказывается наверху, тупой звук сменяется тимпаническим (рисунок 6).

 

 

Рисунок 6. — Диагностика асцита при помощи перкуссии живота.

 

Еще более убедительные результаты дает перкуссия при определении свободной жидкости в полости живота, когда пациент находится в вертикальном положении. Перкуссия при этом производится сверху вниз по средней линии. В случае наличия жидкости внизу живота вызывается тупой звук.

 Для определения небольших количеств жидкости рекомендуется производить перкуссию в коленно-локтевом положении пациента. В этом случае выявляется притупление перкуторного звука в области пупка.

Однако следует отметить, что если в брюшной полости находится большое количество жидкости, 20 и более литров, то описанные выше методические приемы перкуссии практически теряют свое значение, так как жидкость занимает всю брюшную полость, значительно растягивая переднюю брюшную стенку, и при изменении положения больного, жидкость не меняет своего положения.

Методом перкуссии выявляется асцитическая жидкость в объеме не менее одного литра.

Большие количества жидкости могут быть обнаружены с помощью флюктуации. Для этого левую руку кладут плашмя на боковую поверхность брюшной стенки, а пальцами правой руки наносят короткие удары по брюшной стенке с противоположной стороны. Эти удары вызывают колебания жидкости, которые передаются на другую сторону и воспринимаются левой рукой в виде так называемого «симптома волны».

Для того чтобы убедиться, что флюктуация передается по жидкости, а не по брюшной стенке, рекомендуется, чтобы помощник исследующего положил ребром кисть на середину живота и этим ликвидировал передачу волны по передней брюшной стенке.

Определение осумкованной жидкости в брюшной полости.

Осумкованная жидкость в брюшной полости характерна для ограниченного перитонита с образованием спаек или кисты, исходящей чаще всего из яичника или поджелудочной железы.

Над осумкованной жидкостью при перкуссии определяется тупой звук, который в отличие от свободной жидкости не меняет своей локализации в зависимости от изменения положения пациента. При кистах брюшной полости больших размеров зона тупого перкуторного звука расположена в середине живота, а в боковых частях его определяется тимпанит вследствие оттеснения туда кишечника.

Вопросы для самоконтроля знаний

Задания для тестового контроля

Литература

1. Гребенев, А.Л. Пропедевтика внутренних болезней / А.Л. Гребенев. – М.: Медицина, 2001. – 592 с.

2. Лис, М.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебное пособие для студентов мед. вузов / М.А. Лис, Ю.Т. Солоненко, К.Н. Соколов. – Гродно: ГрГМУ, 2011. – 512 с.

3. Мухин, Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник / Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2004. – 768 с.

4. Методы клинических лабораторных исследований / под ред. проф.

В.С.Камышникова. – 6-е изд., перераб. – М.: МЕДпресс информ, 2013. – 736 с. 

5. Струтынский, А.В. Основы семиотики заболеваний внутренних органов / А.В.Струтынский, А.П.Баранов, Г.Е.Ройтберг, Ю.П.Гапоненков – М.: МЕДпресс-информ., 2009. – 304 с.

6. Милькаманович, В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней: рукопись для студентов и врачей / В.К. Милькаманович. – Мн.: ООО «Полифакт-Альфа», 1995. – 674с.

7. Клиническое обследование и оформление истории болезни / Под общ. ред. Н.Е.Федорова. Л.М.Немцов, Г.И.Юпатов, О.В.Драгун, М.С.Дроздова, Л.В.Соболева – М.: Мед. лит., 2008. – 192 с.

8. Ивашкин, В.Т. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для студентов мед. вузов / В.Т.Ивашкин, А.А.Шептулин. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 229 с.

9. Царев, В.П. Пропедевтика внутренних болезней: клиническая лабораторная диагностика / В.П.Царев. – Мн.: Выш. шк, 2005 – 158 с.

10. Царев, В.П. Практическая нефрология / В.П.Царев, С.А.Казаков. – Мн.: Беларусь, 2006. – 135 с.

11. Щукин Ю.В. Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента/ Ю.В. Щукин, В.А.Дьячков, А.Е.Рябов. – Ростов н/Д: Феникс, 2014. – 287с.

12. Пропедевтика внутренних болезней. В 2 т. Т. 1: учеб. Для студентов учреждений высш. проф. образования / И.В.Маев, В.А.Шестаков, Т.М.Ляхова и др.; под ред. И.В.Маева и В.А.Шестакова. – М.: Издательский центр «Академия», 2012. – 352 с.

13. Пропедевтика внутренних болезней. В 2 т. Т. 2: учеб. Для студентов учреждений высш. проф. образования / И.В.Маев, В.А.Шестаков, Т.М.Ляхова и др.; под ред. И.В.Маева и В.А.Шестакова. – М.: Издательский центр «Академия», 2012. – 368 с.

14. Пропедевтическая диагностика заболеваний органов пищеварения (в вопросах и ответах) / Л.В.Романьков, Л.И.Друян, Н.С.Брановицкая и др. – Гомель. ГомГМУ, 2013. – 112 с. 

 

Заведующий кафедрой

доктор медицинских наук, доцент                             А.Л.Калинин

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

 

для проведения занятия со студентами

III курса медико-диагностического факультета

по пропедевтике внутренних болезней

 

Тема № 4 (медико-диагностический факультет, 3 часа)

 

Обследование пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни, общий и местный осмотр, перкуссия и аускультация живота)

 

                                   

 

 

Гомель

 

1. Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний

Цель занятия

 Научиться проводить расспрос, общий осмотр и осмотр живота у пациентов с заболеваниями органов пищеварения. Изучить методику и технику перкуссии и аускультации живота.

Мотивация для усвоения темы

При заболеваниях желудочно-кишечного тракта пациенты могут предъявлять ряд схожих жалоб, встречаемых при самой разнообразной патологии пищеварения. Исходя их этого, детальный разбор и уточнение каждой отдельной жалобы, а так же подробный расспрос анамнеза заболевания и жизни, необходимы для выяснения характера имеющейся патологии у пациента. Ценную дополнительную диагностическую информацию врач может получить, правильно и методически используя объективные физикальные методы исследования – осмотр, перкуссию и аускультацию живота.

Требования к исходному уровню знаний

Студент должен знать

1. Жалобы пациентов с заболеваниями пищевода, желудка и кишечника.

2. Особенности сбора анамнеза заболевания и жизни у пациентов с патологией органов пищеварения.

3. Методику и технику перкуссии и аускультации живота.

Студент должен уметь

1. Проводить целенаправленный расспрос, общий осмотр и осмотр живота у пациентов с заболеваниями органов пищеварения.

2. Давать клиническую оценку данных общего осмотра, осмотра живота, перкуссии и аускультации живота.

3. Выявить болезненные точки передней брюшной стенки методом перкуссии по способу Менделя.

4. Определять перкуторно наличие свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости.

5. Проводить выслушивание кишечных шумов и шума трения листков брюшины.

 

2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Анатомия органов брюшной полости.

2. Физиологические основы акта глотания.

3. Рвота, ее механизм.

4. Моторная функция пищеварительного тракта.

5. Функции толстой кишки.

6. Роль толстой кишки в пищеварении.

 

3. Контрольные вопросы по теме занятия

1. Жалобы пациентов с заболеваниями пищевода, желудка и кишечника.

2. Особенности сбора анамнеза заболевания и жизни у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта.   

3. Общий осмотр и осмотр ротовой полости у пациентов с заболеваниями органов пищеварения.

4. Топографические области живота.                               

5. Осмотр живота, методика, диагностическое значение выявляемых изменений. Отличительные признаки увеличения живота при асците, ожирении и метеоризме.

6. Перкуссия живота: методика, диагностическое значение выявляемых изменений. Перкуссия живота по Менделю.

7. Методики определения свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости: техника выполнения, диагностическое значение.

8. Аускультация живота: диагностическое значение выслушивания перистальтических шумов и шума трения листков брюшины.

Практическая часть занятия

1. Проведение целенаправленного расспроса пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

2. Клиническая оценка данных общего осмотра,  осмотра живота,  перкуссии и аускультации живота.

3. Выявление болезненных точек передней брюшной стенки методом перкуссии по способу Менделя.

4. Перкуторно определение наличия свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости.

5. Выслушивание кишечных шумов и шума трения листков брюшины.

 

Ход занятия

 В ходе занятия отрабатываются практически навыки (см. п.1, 2, 3, 5) и обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия.

Жалобы пациентов с заболеваниями пищевода, желудка и кишечника.

Пациенты с патологией ЖКТ могут предъявлять разнообразные жалобы, которые условно подразделяются на местные, общие и дополнительные общепатологические.

I. Местные жалобы

1. «Пищеводные» жалобы:

- дисфагия,

- пищеводная боль,

- пищеводное кровотечение,

- пищеводная рвота.

2. «Желудочные» жалобы:

- желудочная боль,

- желудочный дискомфорт,

- желудочная диспепсия,

- желудочное кровотечение.

3. «Кишечные» жалобы:

- кишечные боли,

- кишечная диспепсия,

- нарушения дефекации,

- кишечное кровотечение,

- кишечная рвота.

II. Общие жалобы

1. Нарушения аппетита.

2. Изменения вкуса.

3. Похудание.

III. Дополнительные общепатологические жалобы

1. Повышенная утомляемость.

2. Снижение работоспособности.

3. Мышечная слабость.

4. Невротические расстройства.

5. Симптомы интоксикации и др.

1. «Пищеводные» жалобы

Дисфагия (dysphagia) (от греч. «dys» – нарушение, «phagein» – глотать, есть) – это нарушение акта глотания и прохождения пищи по пищеводу вследствие сужения просвета пищевода или нарушений его перистальтики.

Причина дисфагии – сужение пищевода, которое может быть органическим (стеноз) и функциональным (спазм).

Причины органического сужения (стеноза) пищевода

- Инородное тело в пищеводе.

- Опухоли пищевода.

- Рубец пищевода.

- Давление на стенку пищевода комка пищи, застрявшей в дивертикуле.

- Сдавление пищевода опухолью средостения, аневризмой аорты, аномальными сосудами, перикардиальным выпотом, увеличенной щитовидной железой.

- Ахалазия кардиального отдела пищевода. 

Причины функционального сужения (спазма) пищевода                  

1. Спазм мускулатуры пищевода: рефлекторные раздражения, исходящего из других органов (средостения, желчного пузыря, кишечника и желудка); нарушения вегетативной иннервации мышечного слоя пищевода; неврозы; столбняк.

2. Нарушения перистальтики пищевода: миастении; ботулизм; дерматомиозит; склеродермия.

Признаки органической дисфагии:

- дисфагия постоянная, постепенно и непрерывно усиливается;

- первоначально нарушается проглатывание твердой пищи, по мере прогрессирования стеноза возникают трудности в приеме кашицеобразной пищи, а в дальнейшем и жидкой.

Признаки функциональной дисфагии:

- дисфагия приступообразная, периоды дисфагии могут чередоваться с периодами нормального глотания;

- провоцируется курением, горячей и холодной пищей, алкоголем, острой пищей, стрессом;

- твердая пища проглатывается легче, чем жидкая (пародоксальная дисфагия);

- после введения спазмолитических и холинолитических средств дисфагия уменьшается.

 Пищеводная боль. Боли наблюдаются при острых воспалениях слизистой оболочки пищевода (эзофагит), ожогах; обычно боли ощущаются на всем протяжении пищевода, как во время акта глотания, так и вне его, могут иррадиировать в межлопаточную область. У пациентов с ахалазией кардии боли могут возникать спонтанно, чаще ночью. Они весьма интенсивны, иррадиируют в спину, вверх по пищеводу, в шею, в челюсти, длятся минутами либо часами. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы и желудочно-пищеводном рефлюске боли могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и имитировать заболевания сердца.

Отрыжка – это внезапное, иногда звучное непроизвольное выделение в полость рта содержимого желудка.

Механизм возникновения отрыжки сводится к сокращению мускулатуры желудка при открытом кардиальном отверстии.

Виды отрыжки:

- отрыжка воздухом или пустая отрыжка (eructatio);

- отрыжка пищей (regurgitatio) – малая рвота.

Отрыжка воздухом бывает при усиленном привычном заглатывании воздуха (аэрофагия, возникающая на почве невроза) или при повышенном образовании в желудке газов вследствие брожения или гниения пищи. Если в результате брожения в желудке выделяется углекислый газ, то отрыжка лишена запаха, если же образуется органические кислоты (масляная, молочная) – отрыжка приобретает запах прогорклого масла. При распаде белков в желудке, происходящем под влиянием бактерий, когда сочетаются пониженная желудочная секреция с нарушением опорожнения желудка (хронический гастрит, рак желудка), отрыжка отличается запахом тухлых яиц (примесь сероводорода). Отрыжка кислым может указывать на повышенную кислотность желудочного сока. Горький вкус имеет отрыжка при дуодено-гастральном рефлюксе.

Изжога (pyrosis) – это ощущение жара или жжения по ходу пищевода, в загрудинной или надчревной областях, обусловленное попаданием желудочного содержимого в пищевод.

В большинстве случаев изжога ощущается при повышенной кислотности желудочного сока, но может быть при нормальном ее уровне.

Механизм изжоги тот же, что и отрыжки, но при этом отрыгиваемая жидкость не доходит до ротовой полости. Характерна для рефлюкс-эзофагита.

Пищеводная рвота наблюдается при значительном сужении пищевода. Пища накапливается над сужением в расширенной части пищевода и антиперистальтическими сокращениями его мышц извергается наружу.

Признаки пищеводной рвоты

1. Наступает без предварительной тошноты, ей предшествует ощущение задержки пищи в пищеводе.

2. Возникает сразу после еды.

3. Рвотные массы не объемные, состоят из непереваренной пищи, не имеют кислого вкуса и запаха.

4. При больших дивертикулах пищевода рвотные массы могут состоять из давно принятой пищи и иметь гнилостный запах.

Причины пищеводных кровотечений

- Разрыв варикозно расширенных вен пищевода.

- Синдром Меллори-Вейса (разрыв слизистой оболочки кардиального отдела пищевода при рвоте).

- Распадающаяся опухоль пищевода.

- Язвы пищевода.

- Травмы пищевода.