Применение способов оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара.

3.1. Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в разрезе уровней оказания медицинской помощи представлен в Приложении № 2а.

3.2. Отнесение случаев лечения к КСГ, расчет средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ (базовой ставки), и применение поправочных коэффициентов осуществляется с учетом Методических рекомендации и Инструкции.

3.3. Порядок оплаты прерванных случаев оказания медицинской помощи, в том числе при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

К прерванным случаям медицинской помощи также относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней включительно, за исключением случаев, для которых длительность 3 дня и менее являются оптимальными сроками лечения.

В случае если пациенту была выполнена хирургическая операция (в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 № 804н (далее – Номенклатура медицинских услуг), и (или) проведена тромболитическая терапия, являющиеся классификационными критериями отнесения данных случаев лечения к конкретным КСГ, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее – 90% от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3-х дней – 100% от стоимости КСГ;

Если хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее – 50% от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3-х дней – 100% от стоимости КСГ.

Перечень групп, являющихся исключениями, оплата по которым осуществляется в полном объеме независимо от длительности лечения, установлен Приложением № 10в к Тарифному соглашению.

Перечень КСГ круглосуточно стационара, которые предполагают хирургическое лечение или тромболитическую терапию, представлен в Приложении № 10д к Тарифному соглашению.

Оплата прерванных случаев проведения лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях оплачивается по следующему порядку:

- если фактическое количество дней введения в рамках прерванного случая соответствует количеству дней введения в тарифе, предусмотренному в описании схемы лекарственной терапии, оплата случаев лечения осуществляется в полном объеме по соответствующей КСГ;

- если фактическое количество дней введения меньше предусмотренного в описании схемы лекарственной терапии, оплата осуществляется аналогично случаям лечения, когда хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия не проводилась.

Оплата прерванных случаев проведения лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией подлежит оплате аналогично случаям лечения, когда хирургическое лечение (или) тромболитическая терапия не проводилась.

Оплата случаев лечения проведения лучевой терапии осуществляется путем отнесения его к соответствующей КСГ исходя из фактически проведенного количества дней облучения (фракций).

При переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое, в рамках круглосуточного стационара, если это обусловлено возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, а также при переводе пациента из одной Медицинской организации в другую, оба случая лечения заболевания подлежат 100%-ой оплате в рамках соответствующих КСГ, за исключением прерванных случаев.

В случае перевода пациента в круглосуточном стационаре из одного профильного отделения в другое в пределах одной медицинской организации, в том числе с целью проведения оперативного вмешательства, случай госпитализации подлежит учету в Реестре и оплачивается как один законченный случай по КСГ с наибольшим размером оплаты.

3.4. Оплата по двум КСГ осуществляется в следующих случаях лечения в одной медицинской организации по заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ:

- проведение медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение;

- дородовая госпитализация пациентки в отделение патологии беременности в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более (за исключением случаев, представленных в Инструкции) с последующим родоразрешение;

- случаи оказания медицинской помощи, связанные с установкой, заменой порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;

- этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающее выписку пациента из стационара (например: удаление первичной опухоли кишечника с формированием колостомы (операция 1) и закрытие ранее сформированной колостомы (операция 2)).

При этом если один из случаев лечения является прерванным, его оплата осуществляется в соответствии с установленным порядком.

При дородовой госпитализации пациентки в отделение патологии беременности с последующим родоразрешением оплата одного пролеченного случая по двум КСГ: st02.001 «Осложнения, связанные с беременностью» и st02.003 «Родоразрешение», а также st02.001 «Осложнения, связанные с беременностью» и st02.004 «Кесарево сечение» осуществляется в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более, длительностью менее 6 дней – как один законченный случай по КСГ, которая соответствует медицинской помощи, оказанной на койках для беременных и рожениц.

При этом оплата по двум КСГ возможна в случае пребывания в отделении патологии беременности не менее 2 дней при оказании медицинской помощи по следующим МКБ-10:

О14.1 Тяжелая преэклампсия;

O34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери;

O36.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери;

O36.4 Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери;

O42.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией.

По каждому указанному случаю должна быть проведена медико-экономическая экспертиза и, при необходимости, экспертиза качества медицинской помощи.

Все случаи оказания медицинской помощи, предъявленные к оплате по двум и более тарифам КСГ в период одной госпитализации, подлежат обязательной экспертизе качества медицинской помощи.

Случаи перевода пациента для продолжения лечения из круглосуточного стационара в дневной (и наоборот) в пределах одной медицинской организации подлежат учету и предъявляются к оплате отдельно по соответствующей КСГ.

3.5. Порядок оплаты медицинской помощи с применением эндоваскулярных методов диагностики и лечения в сосудистых центрах, входящих с состав медицинских организаций.

Оплата медицинской помощи, оказанной больным с острым инфарктом миокарда и больным с острым нарушением мозгового кровообращения с применением эндоваскулярных методов диагностики и лечения в сосудистых центрах, осуществляется при соблюдении следующих условий:

- медицинская помощь оказывается в медицинских организациях, имеющих в своем составе сосудистые центры и участвующих в маршрутизации оказания медицинской помощи с острым инфарктом миокарда и больным с острым нарушением мозгового кровообращения в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Московской области;

- диагноз МКБ 10 соответствует диагнозу, указанному в стандарте специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом сегмента ST электрокардиограммы) и нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы), утвержденными приказами Минздрава России, соответственно, от 01.07.2015 № 404ан и от 01.07.2015 № 405ан и стандартами специализированной медицинской помощи при субарахноидальных и внутримозговых кровоизлияниях и при инфаркте мозга, утвержденными приказами Минздрава России, соответственно, от 01.07.2015 № 395ан и от 29.12.2012 № 1740н и КСГ по профилю «Кардиология» и профилю «Неврология» соответственно, а также при соответствии применяемой услуги Номенклатуре медицинских услуг.

Перечисленные условия учитываются при формировании НСИ для сдачи реестров счетов за оказанную медицинскую помощь.

3.6. Учет и оплата случаев лечения больных (взрослых и детей) с нарушением слуха.

Медицинская помощь населению (взрослым и детям) по профилю «Сурдология-оториноларингология» осуществляется в медицинских организациях и иных организациях, ведущих медицинскую деятельность в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «сурдология-оториноларингология», утвержденным приказом Минздрава России 09.04.2015 № 178н и на основании стандартов специализированной медицинской помощи при нейросенсорной потере слуха двусторонней после кохлеарной имплантации пациентам, нуждающимся в замене речевого процессора системы кохлеарной имплантации и при нейросенсорной потере слуха двусторонней после кохлеарной имплантации пациентам (за исключением замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации), утвержденными приказами Минздрава России, соответственно, от 17.09.2014 № 526н и от 17.09.2014 № 527н.

Учет медицинской помощи, оказанной больным с нарушением слуха, осуществляется следующим образом:

1) диагноз H90.3 «Нейросенсорная потеря слуха двусторонняя» по КСГ st20.003 «Другие болезни уха» профиль «Оториноларингология» (терапевтическая группа) без учета услуги в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг;

2) диагноз H90.3 «Нейросенсорная потеря слуха двусторонняя» по КСГ st20.010 «Замена речевого процессора» профиль «Оториноларингология» с учетом услуги в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг В05.057.008 «Услуги по реабилитации пациента, перенесшего операцию кохлеарной имплантации, включая замену речевого процессора»;

3) по профилю «медицинская реабилитация» без «привязки» к коду МКБ 10 с учетом услуги согласно Номенклатуры медицинских услуг, В05.046.001 «Слухо-речевая реабилитация глухих детей с кохлеарным имплантом» (КСГ st37.015, по возрасту от 0 дней до 18 лет) и В05.023.002.001 «Услуги по реабилитации пациента с заболеваниями центральной нервной системы» (КСГ st37.017, по возрасту от 0 дней до 18 лет).

При учете медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара детям с двухсторонней нейросенсорной потерей слуха (код по МКБ 10 H90.3) по КСГ st20.010 «Замена речевого процессора», КСГ st37.015 «Медицинская реабилитация детей с нарушениями слуха без замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации» оплате подлежат случаи с соответствующими КСГ в рамках двух госпитализаций (две истории болезни) в течение 90 дней при соблюдении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Сурдология-оториноларингология», утвержденного приказом Минздрава России от 09.04.2015 № 178н, и правил направления граждан для оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, утвержденных приказом Минздрава России от 02.12.2014 № 796н «Об утверждении положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи».

3.7. Порядок оплаты высокотехнологичной медицинской помощи.

Отнесение случая оказания медицинской помощи к высокотехнологичной осуществляется при соответствии кодов МКБ-10, модели пациента, вида лечения и метода лечения аналогичным параметрам, установленным в рамках перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, установленным Приложением № 11 к Тарифному соглашению. В случае если хотя бы один из вышеуказанных параметров не соответствует Перечню, оплата случая оказания медицинской помощи осуществляется по соответствующей КСГ исходя из выполненной хирургической операции и/или других применяемых медицинских технологий.

Оплата высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, участвующими в реализации Программы ОМС, осуществляется в пределах утвержденных плановых объемов медицинской помощи.

Перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь в стационарных условиях, устанавливается Приложением № 2б к Тарифному соглашению.

При направлении в медицинскую организацию, с целью комплексного обследования и (или) предоперационной подготовки пациентов, которым в последующем необходимо проведение хирургического лечения, в том числе в целях дальнейшего оказания высокотехнологичной медицинской помощи, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по КСГ, формируемой по коду МКБ 10, либо по коду Номенклатуры медицинских услуг, являющемуся классификационным критерием в случае выполнения диагностического исследования.

После оказания в медицинской организации высокотехнологичной медицинской помощи, при наличии показаний, пациент может продолжить лечение в той же организации в рамках оказания специализированной медицинской помощи. Указанные случаи оказания специализированной медицинской помощи оплачиваются по КСГ, формируемой по коду МКБ 10. При этом ведется одна история болезни с оформлением переводного эпикриза и отражением движения пациента в «Статистической карте выбывшего из стационара» (пункт 26 формы № 066/у-02).

3.8. Лечение по профилю «медицинская реабилитация» производится в медицинских организациях и структурных подразделениях медицинских организаций, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация» при наличии направления по форме № 057/у-04 «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию», утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22.11.2004 № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг».

Отнесение к КСГ, охватывающим случаи оказания реабилитационной помощи, производится по коду сложных и комплексных услуг Номенклатуры медицинских услуг (раздел В) вне зависимости от диагноза.

Для КСГ st37.001 - st37.013 в условиях круглосуточного стационара критерием для определения индивидуальной маршрутизации пациента служит оценка состояния по Шкале Реабилитационной Маршрутизации (ШРМ). При оценке 3 балла по ШРМ медицинская реабилитация оказывается пациенту в условиях дневного стационара или в стационарных условиях в зависимости от состояния пациента. При оценке 4-5-6 баллов по ШРМ пациенту оказывается медицинская реабилитация в стационарных условиях.

Оплата случаев перевода пациента после оказания специализированной (в т.ч. высокотехнологичной помощи) медицинской помощи в отделения реабилитации, в том числе в пределах одной медицинской организации, осуществляется отдельно, при условии выполнения порядка оказания медицинской помощи по профилю «Медицинская реабилитация».

При оказании медицинской помощи пациентам с заболеванием центральной нервной системы (5 баллов по ШРМ) использованием услуги A19.23.002.017 «Роботизированная механотерапия при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга» и применения для данных случаев коэффициента сложности лечения пациента (равного 1,7), необходимо учитывать следующие дополнительные критерии:

перечень диагнозов МКБ 10:

I693	Последствия инфаркта мозга;
I698	Последствия других и неуточненных цереброваскулярных болезней;
T905	Последствие внутричерепной травмы;
T908	Последствие др. уточенные травм головы;
T913	Последствие травмы спинного мозга;
T911	Последствие перелома позвоночника;
I690	Последствия субарахноидального кровоизлияния;
I691	Последствия внутричерепного кровоизлияния;

этап лечения:

2-4 недели после оперативного или консервативного лечения до 18 мес. (при условии положительного реабилитационного прогноза);

степень тяжести:

5 баллов по ШРМ у взрослых, в том числе с осложнениями основного заболевания;

использование в 100% случаях инновационного стола-вертикализатора с интегрированным роботизированным ортопедическим устройством и/или роботизированного комплекса для локомоторной терапии с физиологически повторяемым паттерном ходьбы и/или роботизированного экзоскелета для верхней конечности, управляемого двигателем из программного обеспечения с активной поддержкой расширенного 3D пространства;

учет в реестре счетов услуги A19.23.002.017 «Роботизированная механотерапия при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга».

Критерием для определения индивидуальной маршрутизации реабилитации детей, перенесших заболевания перинатального периода, с нарушениями слуха без замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации, с онкологическими, гематологическими и иммунологическими заболеваниями в тяжелых формах продолжительного течения, с поражениями центральной нервной системы, после хирургической коррекции врожденных пороков развития органов и систем, служит оценка степени тяжести заболевания. При средней и тяжелой степени тяжести указанных заболеваний ребенок получает медицинскую реабилитацию в условиях круглосуточного стационара с оплатой по соответствующей КСГ.

3.9. Особенности применения коэффициента сложности лечения пациента в случае наличия у пациента осложнений заболеваний, тяжелой сопутствующей патологии, влияющих на сложность лечения пациента при родоразрешении и кесаревом сечении.

В случае наличии у пациента осложнений заболеваний, тяжелой сопутствующей патологии, влияющих на сложность лечения пациента при родоразрешении и кесаревом сечении, к отдельным диагнозам применяется коэффициент сложности лечения пациента (Приложение № 10б к Тарифному соглашению).

При наличии двух и более сопутствующих диагнозов, коэффициенты сложности лечения пациента для данных диагнозов не суммируются.

Направление пациентов с данными диагнозами в медицинские организации соответствующей группы осуществляется с учетом критериев для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных женщин, утвержденных Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (приказ Минздрава России от 01.11.2012 № 572н, а также с учетом приказа Минздрава Московской области от 24.07.2017 № 208-Р «О порядке оказания акушерской и неонатальной помощи в Московской области».

В стоимость КСГ по профилю «Акушерство и гинекология», предусматривающих родоразрешение, включены расходы на пребывание новорожденного в медицинской организации, где произошли роды. Пребывание здорового новорожденного в медицинской организации в период восстановления здоровья матери после родов не является основанием для предоставления на оплату по КСГ по профилю «Неонатология».

3.10. При выделении в структуре КСГ с учетом классификационных критериев подгрупп для которых установлен коэффициент относительной затратоемкости, отличный от коэффициента относительной затратоемкости базовой КСГ, оплата медицинской помощи осуществляется по стоимости подгруппы КСГ. 

3.11. Медицинская помощь, в том числе в неотложной форме, а также медицинская реабилитация в соответствии с порядками и на основе стандартов медицинской помощи, может быть предоставлена родителям (законным представителям), госпитализированным по уходу за детьми, страдающими тяжелыми хроническими инвалидизирующими заболеваниями, требующими сверхдлительных сроков лечения, и оплачивается медицинским организациям педиатрического профиля, имеющим необходимые лицензии, по соответствующей КСГ (КПГ).

3.12. Учет и оплата случаев лечения в отделениях реанимации и интенсивной терапии (далее - ОРИТ) и в палатах интенсивной терапии (далее - ПИТ) при оказании специализированной медицинской помощи в условиях стационара по подгруппам КСГ
«с ОРИТ и ПИТ» и «без ОРИТ и ПИТ».

Учет услуг реанимации и интенсивной терапии, оказанных в ОРИТ и ПИТ, осуществляется в соответствии со следующими признаками реанимации и интенсивной терапии:

 Код1 – ОРИТ и ПИТ менее суток;

 Код2 – ОРИТ и ПИТ от суток до трех;

Код3 – ОРИТ и ПИТ более 3 суток.

Для случаев оказания стационарной медицинской помощи без учета лечения в отделениях реанимации и интенсивной терапии применяются обязательным условием применения указанных подгрупп КСГ (без ОРИТ и ПИТ) являются следующие признаки:

Код1 – ОРИТ и ПИТ менее суток или отсутствие признака реанимации. 

3.13. Учет и оплата случаев в рамках реанимационных КСГ

Отнесение к КСГ st36.009 «Реинфузия аутокрови», КСГ st36.010 «Баллонная внутриаортальная контрпульсация» и КСГ st36.011 «Экстракорпоральная мембранная оксигенация» осуществляется соответственно по следующим кодам услуг Номенклатуры:

Код услуги	Наименование услуги
A16.20.078	Реинфузия крови для аутологичной трансфузии (с использованием аппарата cell-saver)
A16.12.030	Баллонная внутриаортальная контрпульсация
A16.10.021.001	Экстракорпоральная мембранная оксигенация

Отнесение случаев лечения пациентов с органной дисфункцией к КСГ st04.006 «Панкреатит с синдромом органной дисфункции», КСГ st12.007 «Сепсис с синдромом органной дисфункции», КСГ st27.013 «Отравления и другие воздействия внешних причин с синдромом органной дисфункции» и КСГ st33.008 «Ожоги (уровень 4,5) с синдромом органной дисфункции» осуществляется с учетом в том числе дополнительного классификационного критерия – «оценка состояния пациента» с кодом «it1».

При этом необходимыми условиями кодирования случаев лечения пациентов с органной дисфункцией являются:

Непрерывное проведение искусственной вентиляции легких в течение 72 часов и более;

Оценка по Шкале органной недостаточности у пациентов, находящихся на интенсивной терапии (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA), – не менее 5.

Для кодирования признака «it1» должны выполняться одновременно оба условия. За основу берется оценка по шкале SOFA в наиболее критическом за период госпитализации состоянии пациента.

Оценка состояния пациента по шкале SOFA осуществляется на основе оценки дисфункции шести органных систем (дыхательная, коагуляционная, печеночная, сердечно-сосудистая, неврологическая, почечная). Оценка каждого параметра в 0 баллов соответствует легкой дисфункции, оценка в 4 балла соответствует тяжелой недостаточности.

Градации оценок по шкале SOFA представлена в Инструкции.

3.14. Особенности формирования КСГ по профилю «Офтальмология»

Выполнение косметических процедур за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется. В связи с этим оплата по КСГ услуги A16.26.046.001 «Эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия» осуществляется только при лечении эрозии, язвы роговицы, кератита, помутнения роговицы, возникшего вследствие воспалительного заболевания или травмы роговицы и в случае невозможности компенсации вызванной ими иррегулярности роговицы с помощью очковой или контактной коррекции, услуг A16.26.046.002 «Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия» и A16.26.047 «Кератомилез» – при коррекции астигматизма или иррегулярности роговицы, возникших вследствие воспалительного заболевания или травмы роговицы и в случае невозможности их компенсации с помощью очковой или контактной коррекции. Аналогичные принципы применяются для медицинской услуги А16.26.046 «Кератэктомия».

Выявление данных случаев необходимо осуществлять в рамках проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

3.15. Стоимость случая госпитализации при оказании медицинской помощи, в рамках сверхбазовой программы обязательного медицинского страхования, определяется как производное фактического количества койко-дней проведенных пациентом в стационаре в рамках одного случая госпитализации и тарифа стоимости 1 койко-дня госпитализации по соответствующей КПГ.