При мастите грудное вскармливание временно прекращают

При тяжелом мастите в ряде случаев следует прибегать к подавлению, реже — к торможению лактации. Показаниями к подавлению лактации у больных с маститом в случае его тяжелого течения и резистентности к проводимой терапии являются: а) быстро прогрессирующий процесс — переход серозной стадии в инфильтративную в течение 1—3 дней, несмотря на активное комплексное лечение; б) гнойный мастит с тенденцией к образованию новых очагов после хирургического вмешательства; в) вялотекущий, резистентный к терапии гнойный мастит (после оперативного лечения); г) флегмонозный и гангренозный мастит; д) мастит при инфекционных заболеваниях других органов и систем. С целью подавления лактации применяют парлодел.

Лечение. При послеродовом мастите лечение должно быть комплексным, и начинать его следует как можно раньше. Основным компонентом комплексной терапии являются антибиотики.

Широкий антимикробный спектр действия может быть достигнут при использовании сочетания препаратов: метициллина или оксациллина с канамицином, ампициллином или карбенициллином. Широким спектром антибактериального действия обладают комбинированный препарат ампиокс, а также цефалоспорины (цепорин, кефзол). При комбинированной антибиотикотерапии обеспечивается высокий лечебный эффект.

В некоторых случаях среди возбудителей гнойного мастита могут быть анаэробы, в частности бактероиды, которые чувствительны к линкомицину, клиндамицину, эритромицину, рифампицину и левомицетину. Большинство штаммов чувствительно к метронидазолу, некоторые — к бензилпеницил-лину.

Целесообразно сочетанное применение антибиотиков и поливалентного стафилококкового бактериофага, которые, обладая принципиально различными механизмами действия на микроорганизмы, могут дополнять друг друга, повышая тем самым лечебный эффект. В первые 3—4 дня доза бактериофага составляет 20—60 мл, затем ее снижают. В среднем на курс лечения необходимо 150—300 мл бактериофага.

В комплексном лечении больных с маститом важное место занимают средства, повышающие специфическую иммунную реактивность и неспецифическую защиту организма. Для этого применяют ряд средств. Эффективен антистафилококковый гамма-глобулин по 5 мл (100 ME) через день внутримышечно, на курс — 3—5 инъекций. Применяют антистафилококковую плазму (по 100—200 мл внутривенно), адсорбированный стафилококковый анатоксин (по 1 мл с интервалом 3—4 дня, на курс 3 инъекции). Показаны переливание плазмы по 150—300 мл, введение гамма-глобулина или полиглобулина по 3 мл внутримышечно через день, на курс 4—6 инъекций.

Гидратациейную терапию необходимо проводить всем больным с инфильтративным и гнойным маститом, при серозном — в случае наличия интоксикации. Для гидратацией ной терапии используют растворы на дек-страновой основе: реополиглюкин, реомакродекс, полифер; синтетические коллоидные растворы: гемодез, полидез; белковые препараты: альбумин, аминопептид, гидролизин, аминокровин, желатиноль. Применяют также растворы глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, 4 % раствор кальция хлорида, 4—5 % раствор натрия гидрокарбоната.

Кроме того, используют антигистаминные препараты: супрастин, димедрол, дипразин; анаболические стероидные гормоны: неробол, ретаболил. При резистентных к терапии формах, а также при склонности больной к артериальной гипотензии и септическому шоку показаны глюкокортикоиды. Преднизолон, гидрокортизон назначают одновременно с антибиотиками.

Физические методы лечения следует применять дифференцированно в зависимости от формы мастита. При серозном мастите используют микроволны дециметрового или сантиметрового диапазона, ультразвук, УФ-лучи; при инфильтративном мастите — те же физические факторы, но с увеличением тепловой нагрузки. При гнойном мастите (после хирургического вмешательства) вначале используют электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозе, в дальнейшем УФ-лучи в субэритемной, затем — в слабоэритемной дозе.

При серозном и инфильтративном мастите целесообразно применять масляно-мазевые компрессы.

При гнойном мастите показано оперативное лечение. Своевременное и правильное выполнение операции позволяет предупредить распространение процесса на другие участки молочной железы, в значительной степени способствует сохранению железистой ткани и достижению благоприятного косметического результата.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ, ЭКЛАМПСИЯ.

 Преэклампсия (ПЭ) - мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся артериальной гипертензией (АГ) в сочетании с протеинурией (≥ 0,3 г/л в суточной моче), нередко, отеками и проявлениями полиорганной недостаточности (полисистемной дисфункции).

ПЭ на фоне ХАГ диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях:

1) появления после 20 недель впервые протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;

2) прогрессирование АГ у тех женщин, у которых до 20 недели беременности АД контролировалось;

3) появления после 20 недель признаков полиорганной недостаточности.

Патогенез ПЭ окончательно не изучен, а диагностика и прогнозирование ПЭ до настоящего времени представляют собой трудную задачу. На сегодня принято считать, что гипертензивные нарушения во время беременности (в т.ч. ПЭ) - это комплексная эндотелиальная дисфункция (эндотелиоз), при котором происходит нарушение роста, дифференцировки и функционирования сосудов плаценты, связанное с неадекватной продукцией сосудисто-эндотелиального фактора роста, а также нарушение свертывающего потенциала крови с развитием хронического варианта ДВС-синдрома.

Факторы риска преэклампсии:

· первая беременность,

· преэклампсия в анамнезе,

· предыдущая беременность 10 лет назад,

· возраст 40 лет,

· индекс массы тела при первом обследовании в рамках дородового наблюдения 35 кг/м2,

· преэклампсия в семейном анамнезе (особенно у матери или сестры),

· диастолическое давление при первом обследовании в рамках дородового наблюдения 80 мм рт. ст.,

· протеинурия при первом обследовании в рамках дородового наблюдения,

· многоплодная беременность;

· сопутствующие заболевания:

· гипертоническая болезнь,

· болезни почек,

· сахарный диабет,

· наличие антифосфолипидных антител.

        Со стороны центральной нервной системы клиническими проявлениями ПЭ являются: головная боль, фотопсии, фотофобия, в т.ч. нарушение зрения, «туман» в глазах, амавроз [корковая слепота], диплопия, скотома [дефект поля зрения], парестезии, фибрилляции (в том числе фасцикуляции или миоклонии). [ !!! ] Появление перечисленной неврологической симптоматики у беременной с ПЭ свидетельствует о тяжелой степени имеющейся ПЭ. Причиной описанной симптоматики является спазм сосудов головного мозга в бассейне задней мозговой артерии или отек затылочной доли мозга. Подтверждением этому служит достаточно высокая эффективность магния сульфата (см. далее), являющегося вазодилататором.
        Клинические проявлениямя ПЭ со стороны других органов и систем: со стороны сердечно-сосудистой системы - АГ, сердечная недостаточность, гиповолемия; со стороны мочевыделительной системы - олигурия (менее 30 мл/час или менее 50 мл мочи за 24 часа), анурия, протеинурия; со стороны желудочно-кишечного тракта - боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота; со стороны системы крови - тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия; со стороны плода - задержка внутриутробного роста, внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель.
         Осложнения ПЭ: эклампсия; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; острый жировой гепатоз; HELLP-синдром; острая почечная недостаточность; отек легких; инсульт; отслойка плаценты; антенатальная гибель плода.

 

 

Эклампсия диагностируется в случае возникновения судорожного приступа или серии судорожных приступов (эклампсический статус), в т.ч. экламптической комы, внезапной потери сознания без судорог [бессудорожная форма - трудная для дифференциальной диагностики]) у беременной женщины с клиникой ПЭ, которые не могут быть объяснены другими причинами. Патогенетическое определение эклампсии – синдром выраженной полиорганной недостаточности с характерным нарушением распределения крови и органной перфузии, вазоконстрикцией, ухудшением агрегатного состояния крови, нарушением ее реологических свойств, всех видов метаболизма.
    Эклампсия развивается на фоне ПЭ любой степени тяжести, а не является проявлением максимальной тяжести (тяжелой) ПЭ.

Основными предвестниками эклампсии являются:

· головная боль,

· артериальная гипертензия

· судорожная готовность (гиперрефлексия [усиление сухожильных и периостальных рефлексов]

· появление чувства страха

· возбужденное состояние

· парестезии

· небольшие мышечные подергивания

Для дифференциальной диагностики важно знать, что клиника типичного приступа эклампсии разворачивается в четыре этапа:

І – предсудорожный период – мелкие подергивания мышц лица, распространяющиеся на верхние конечности (длительность 15 - 30 с);
ІІ – период тонических судорог – наступает спазм дыхательной мускулатуры, приводящий к апноэ; лицо больной очень бледное (аноксия), челюсти плотно сжаты (настолько плотно, что ввести между ними твердый металлический шпатель невозможно), сознания нет, больная не дышит, зрачки расширены (при эпилепсии – сужены), возможны западение языка, рвота с попаданием рвотных масс в дыхательные пути, развитие бронхоспазма и смерть (15 - 25 с);
ІІІ – период клонических судорог, которые распространяются на все тело, следуя одна за другой по направлению вниз; дыхание затруднено, но в этот период оно начинает восстанавливаться или еще отсутствует, пульс не определяется, лицо становится багрово-синим, яремные вены напряжены; постепенно судороги прекращаются; длительность 20 - 30 с;
ІV – разрешение припадка – глубокий вздох, нередко храп и восстановление дыхания (медленное и глубокое), изо рта выделяется пена, нередко с примесью крови вследствие прикусывания языка; лицо розовеет, зрачки суживаются, появляется пульс, частый, нитевидный, затем он урежается.

          Классификация эклампсии:

1) эклампсия во время беременности и в родах;

2) эклампсия в послеродовом периоде:

- ранняя послеродовая (первые 48 ч),

- поздняя послеродовая (в течение 28 суток после родов).

При развитии эклампсии необходимо быть готовым к профилактике и лечению таких осложнений эклампсии как:

отслойка плаценты, ДВС-синдром, отек легких, острая почечная недостаточность, HELLP-синдром,  гематома печени, аспирационная пневмония, легочно-сердечная недостаточность, острая гипоксия.

Базовая терапия ПЭ/эклампсии должна быть направлена на решение следующих задач:

1) профилактика судорожных приступов (магния сульфат),

2) гипотензивная терапия (допегит, нифедипин и др.),

3) оптимизация срока и метода родоразрешения,

4) инфузионная терапия (кристаллоиды).

Препаратом выбора для профилактики и лечения судорог является магния сульфат (MgSO4). Введение MgSO4 должно осуществляться до и на фоне родоразрешения, а также продолжаться не менее 24 час после родоразрешения или 24 час после последнего эпизода судорог (в зависимости от того, что произошло позднее) за исключением ситуаций, когда существуют клинические показания к продолжению терапии.
Режим дозирования MgSO4 - только внутривенно, обязательно с использованием устройства для постоянного введения (инфузомата, помпы и т.п.): нагрузочная доза - 4 - 6 г сухого вещества (возможная схема - 20 мл 25% р-ра - 5 г сухого вещества) в течение 10 - 15 минут; поддерживающая доза - 1 - 2 г сухого вещества в час.
Противосудорожная терапия также показана при тяжелой ПЭ, в случае наличия риска развития эклампсии. Необходимо оценить наличие у пациентов следующих признаков и симптомов: интенсивная головная боль со зрительными расстройствами, гиперрефлексия, мышечные сокращения, возбудимость, усталость. При умеренной ПЭ противосудорожная терапия назначается в особых случаях по решению консилиума, так как повышает риск кесарева сечения и имеет побочные эффекты (в антенатальном периоде назначение MgSO4 сопровождается непрерывным мониторированием ЧСС плода при помощи КТГ). Родоразрешение - самое эффективное лечение ПЭ.

 

34. РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА
Степени разгибания головки:

· 1-я степень разгибания – переднеголовное предлежание. При этом ведущей точкой является область переднего родничка, а плоскость большого сегмента проходит через прямой размер, диаметр кот 12 см.

· 2-ая степень разгибания – лобное предлежание. Ведущая точка - надбровье, плоскость большого сегмента проходит через большой косой размер — 13 см.

· 3-я степень разгибания — лицевое предлежание. Веду­щей точкой является подбородок, плоскость большого сегмента проходит через вертикальный размер — 9,5 см.

 

Факторами способствующими возникновению разгибательных предлежаний являются следующие:

· многоводие

· маловодие

· гипотрофия и недо­ношенный плод

· снижение тонуса и некоординированные сокращения матки

· крупный плод

· узкий таз (особенно плоский)

· предлежание плацен­ты аномалии развития матки и плода.

 

Лобное и лицевое предлежания могут быть при опухолях шеи или при неоднократном обвитии пуповины.

Переднеголовное предлежание

При влагалищном исследовании в первом периоде родов обнаруживается расположение переднего (большого) и зад­него (малого)родничков на одном уровне или чаще большой родничок — ниже малого. Сагиттальный (стреловидный) шов в плоскости входа малого таза находится обычно в поперечном, иногда в одном из косых размеров. Диагноз может быть уточнен сразу после рождения плода по конфи­гурации головки. Родовая опухоль при переднеголовном предлежании располагается в области большого родничка и вытягивает головку вверх. Такую конфигурацию головки называют брахицефалической.

Первый момент механизма родов — уме­ренное разгибание головки. Большой родни­чок располагается ниже малого, являясь ве­дущей точкой. Большой сегмент при дан­ном предлежании — окружность головки, диаметром которой является прямой размер — от надперено­сья до затылочного бугра длиной 12 см. По мере про­движения по родовому каналу при переходе из широкой части в узкую происходит вто­рой момент механизма родов — внутренний поворот головки, который заканчивается в плоскости входа. Стреловидный шов уста­навливается в прямом размере, под лобко­вое сочленение подходит надпереносье, кот. яв­ляется точкой фиксации. Крайне редко на­блюдающийся поворот головки затылком кпереди, а лицевой частью кзади является нарушением механизма родов. В этих случаях часто прекращается дальнейшее продвижение головки по родовому каналу.

Третий момент - сгибание головки. После того как точка фиксации (надпереносье) подходит под нижний край симфиза, происходит сгибание головки в шейной части, рождаются теменные бугры и затылок.

Четвертый момент — разгибание головки. Происходит после образования 2й точки фиксации, которой является подзатылочная ямка. Головка упирается в вершину крестца (копчик при этом смещается) и совершается разгибание головки. В процессе разгибания происходит пол­ное рождение головки.

Пятый момент — внутренний поворот плечиков и наруж­ный поворот головки. Совершается так же, как и при затылочном предле­жании.

Во время беременности при переднеголовном предлежании осложнений может не быть, однако при подвижной над плоскостью входа в малый таз головке плода отсутствует внутренний пояс прилегания, в связи с чем может произойти дородное излитие околоплодных вод. 1й и 2й период родов затягиваются. Роды сопровождаются повышенным травматизмом родовых путей, более часто наступающей гипоксией и травмой плода. При перено­шенной беременности, крупном плоде, узком тазе, пожилом возрасте первобеременной увеличивается возможность травмы плода.

Ведение родов

При доношенной беременности, некрупном плоде и нормальных размерах таза роды проводят через естественные пути. При несвоевременном излитии вод проводят профилактику сла­бости родовой деятельности и гипоксии плода. С момента полного открытия шейки матки необходима тщательная оценка соот­ветствия головки плода размерам таза. По­пытка исправления переднеголовного предлежания ручным путем может нанести вред. Кесарево сечение показано при крупном плоде, перенашивании беременности, узком тазе, пожилом возрасте первобеременной, сла­бости родовой деятельности. Во втором периоде родов при слабости родовой деятельности, гипоксии плода при головке, находящейся в полости малого та­за, показано родоразрешение путем нало­жения акушерских щипцов или вакуум-экстракции.

Лобное предлежание

Роды при лобном предлежании при нормальных размерах таза и доношенном плоде невозможны, так как головка должна продвигаться по родовым путям своей наибольшей окружностью. При лобном предлежании нередко возни­кают признаки клинически узкого таза.

Первый момент родов — разгибание в плоскости входа в малый таз. Лобный шов располагается, как правило, в поперечном размере. Ведущей точкой являются лобные кости, на которых в процессе родов образуется выраженная родовая опухоль. По мере даль­нейшего продвижения головки, преимущественно при переходе из плоскос­ти широкой части в узкую, начинается второй момент — внутренний поворот головки, который заканчивается в плоскости выхода. При этом плод спинкой поворачивается кзади, лобный шов располагается в прямом размере. Верхняя челюсть прижимается к нижнему краю лобко­вого сочленения, образуя первую точку фиксации. Образование переднего вида при лобном предлежании исключает дальнейшее продвижение плода. Третий момент — сгибание головки. Происходит после образования первой точки фиксации; при этом рождаются темя и затылок плода. В результате образуется вторая точка фиксации — подзатылочная ямка. Четвертый момент – разгибание головки. Вокруг обра­зованных точек фиксации происходит разгибание головки в результате которого головка рождается полностью. Пятый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.

При подозрении или выяв­лении лобного предлежания необходима госпитализация для выяснения причин его возникновения и определения тактики родоразрешения. При дородовом излитии вод показано кесарево сечение. В течение первого периода при сохраненных водах может изме­ниться положение головки плода. Если этого не происходит или излились воды, показано родоразрешение путем кесарева сечения. Если момент для кесарева сечения упущен, роженица поступила в родильный дом при голов­ке, находящейся в полости малого таза, необходимо исключить угрозу раз­рыва матки, следить за состоянием плода, не допускать длительного стояния головки в одной плоскости (угроза образования свищей), производить про­филактику гипоксии плода, при длительном безводном промежутке — а/­б терапию. Возможно наложение акушерских щипцов, чаще – плодоразрушающие операции.

Лицевое предлежание

Первый момент — максимальное разгибание головки, происходит в плоскости входа в малый таз. В результате ведущей точкой становится подбородок. Срединная лицевая линия устанав­ливается в поперечном или в одном из косых размеров. Головка проходит окружностью, диаметром которой является вертикальный размер (от подъязычной кости до середины большого родничка), равный 9,5 см. Второй момент — внутренний поворот головки, начинается в плоскости входа, особенно активно проявляясь при переходе из широкой в узкую часть. и заканчивается в плоскости выхода, упираясь подъязычной костью в нижний край лобко­вого сочленения. Это способствует вре­зыванию головки. При обра­зовании переднего вида даль­нейшее продвижение головки прекращается (запущенное лицевое вставление), так как лобная часть упирается в лоб­ковое сочленение, а подборо­док — в крестцовую впадину, плечевой пояс при этом вко­лачивается в поперечном раз­мере в седалищные ости. Третий момент механизма родов при заднем виде лицевого предлежания — сгибание голов ки, происходит в плоскости выхода с образованием точки фиксации: подъязычная кость упирается в нижний край лоб­кового сочленения. Вслед за родившимся подбородком по­следовательно рождается вся головка плода. Этот момент клинически соответствует про­резыванию и рождению го­ловки. Четвертый момент— внут­ренний поворот плечиков (и на­ружный поворот головки) про­исходит так же, как и при других видах головных предлежаний.

Роды в заднем виде лицевого предлежания при нормальном тазе, доно­шенном, но некрупном плоде обычно заканчиваются благоприятно, хотя их длительность может быть несколько больше, чем при заднем виде затылоч­ного предлежания. Чаще наблюдается разрыв промежности, так как рожде­ние головки над промежностью происходит большим поперечным размером возможна внутричерепная травма плода.

Серьезные осложнения наблюдаются в родах, как уже было сказано при переднем виде лицевого предлежания. Продвижение головки прекращается. При хорошей родовой деятельности возможны разрыв матки, гибель плода. В период длительного стояния головки образуются некроз ущемленных тканей, свищи, инфицирование. Внешний вид головки плода очень характерен. Лицо отечное, багрово-красного цвета

РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРИ

Разрывы матки – нарушение целостности стенки матки во время беременности или в родах.

• Разрыв матки до начала родов
• Разрыв матки во время родов

Разрывы матки составляют 0,05-0,1% от общего числа родов и чаще встречаются у повторнобеременных.

 

Классификация:

По времени происхождения

● во время беременности

● в родах.

По патогенетическому признаку:

● самопроизвольные разрывы матки

○ механические

○ гистопатические

○ механо-гистопатические.

● насильственные

○ травматические

○ смешанные.

По клиническому течению:

● угрожающий разрыв матки

● начавшийся разрыв

● совершившийся разрыв.

По характеру повреждения:

● надрыв (трещина)

● неполный разрыв

● полный разрыв.

По локализации:

● разрыв в дне матки

● разрыв в теле матки

● разрыв в нижнем сегменте

● отрыв матки от сводов влагалища.

Факторы риска разрыва матки:

● перерастяжение нижнего сегмента матки вследствие узкого таза, крупного плода, неблагоприятного вставления головки, гидроцефалии, опухолей родовых путей;

● затяжные роды;

● рубцы на матке после ранее проведенных хирургических вмешательств.

Наиболее часто разрывы матки возникают при одновременном существовании патологических процессов в матке и каких-либо затруднений изгнания плода.

патологические изменения в стенке матки являются предрасполагающими, а механические – непосредственно воздействующими факторами.

Клинические признаки и симптомы:

1. Угрожающий разрыв матки:

● родовая деятельность сильная, схватки болезненные;

● происходит резкая остановка родовой деятельности;

● нижний маточный сегмент перерастянут, истончен, болезненный;

● круглые маточные связки напряжены и болезненны;

● отек краев шейки матки, отек может распространиться на влагалище, промежность;

● затрудненное мочеиспускание.

1. Начавшийся разрыв матки:

● сукровичные выделения из половых путей;

● возбужденное состояние роженицы (чувство страха, сильная боль в животе);

● примесь крови в моче;

● ухудшение состояния плода (учащение или урежение ЧСС, повышение двигательной активности).

1. Совершившийся разрыв матки:

● в момент разрыва возникает чрезвычайно сильная боль в животе;

● сразу после разрыва матки – родовая деятельность внезапно прекращается;

● развивается картина шока и нарастающей кровопотери;

● при пальпации части плода определяются непосредственно под брюшиной. Сердцебиение плода не выслушивается;

● наружное кровотечение обычно незначительное, кровотечение происходит в брюшную полость.

При наличии рубца на матке разрыв может происходить постепенно, путем расползания, поэтому острая, внезапная боль может отсутствовать. Схватки прекращаются постепенно. Все другие признаки разрыва матки выражены отчетливо.

Диагностика:

Диагноз ставится на основании клинической картины, результатов ручного обследования стенок матки, УЗИ.

Дифференциальный диагноз:

Начавшийся разрыв матки следует дифференцировать от преждевременной отслойки плаценты, от внутрибрюшного кровотечения, связанного с разрывом органов брюшной полости.

Угрожающий разрыв матки следует дифференцировать с острым аппендицитом.

Лечение:

При угрожающем разрыве матки проводится срочное родоразрешение путем операции кесарева сечения. На период подготовки операционной проводится наркоз для снятия родовой деятельности.

При начавшемся и свершившемся разрыве матки срочно проводится лапаротомия. После удаления плода и плаценты проводится ревизия краев разрыва и органов брюшной полости.

Разрыв целесообразно ушить. Швы накладываются следующим образом: непрерывный викриловый шов. Перитонизация серо-серозный шов или отдельные викриловые швы.

Со стороны разрыва целесообразно провести перевязку a.v. uterinae.

При повреждении сосудистого пучка при разрыве матки, развитии геморрагического шока – показана экстирпация матки.

Эффективность лечения определяется сохранением жизни и здоровья матери и плода.

Профилактика разрыва матки:

При наличии факторов риска – родоразрешение в учреждениях II и III уровня.

Прогноз:

Разрывы матки являются серьезной угрозой для жизни матери и плода.

Разрывы промежности

Классификация:

Различают самопроизвольные и насильственные разрывы промежности.

По глубине повреждения разрывы делятся на 4 степени:

• I степень - разрывы задней спайки (небольшой участок кожи промежности и стенки влагалища), мышцы промежности остаются неповрежденными;
• II степень - повреждение кожи промежности, стенок влагалища и мышц промежности, кроме наружного сфинктера прямой кишки;
• III степень - глубокое повреждение с вовлечением наружного сфинктера прямой кишки;
• IV степень - глубокие повреждения с вовлечением наружного сфинктера и части прямой кишки.

Клинические признаки угрожающего разрыва промежности:

● квалифицированное оказание акушерского пособия;

● своевременное рассечение промежности;

● бережное проведение родоразрешающих операций (акушерские щипцы).

Оперативное лечение:

Лечение разрывов промежности состоит в восстановлении целостности поврежденных тканей путем наложение швов (викрил, дексон, монокрил, хромированный кетгут), непосредственно после рождения последа.

Обезболивание местное:

Лидокаин 2% раствор, 5-10 мл; в/в наркоз.

На кожу накладывается косметический шов. В ряде случаев возможны узловые швы.

При разрыве промежности III-IV степени проводится антибиотикотерапия:

● Амоксициллин клавуланат в/в или в/м, 1,2 г 4 раза/сутки – 5 дней или

● Цефатоксим в/в или в/м 1 г 3-4 раза/сутки – 5 дней или

● Цефазолин в/м 1 г 3-4 раза/сутки.

При адекватном хирургическом восстановлении поврежденных родовых путей прогноз благоприятный.

Разрывы вульвы – это травмы малых половых губ и клитора.

Разрывы родового канала наиболее часто встречаются у первородящих.

Разрывы вульвы делятся на:

● поверхностные

● глубокие.

Причины травм мягких тканей родового канала:

● крупный плод,

● быстрые и стремительные роды,

● затяжные роды,

● неправильное вставление головки,

● рубцовые или воспалительные изменение тканей,

● оперативное родоразрешение.

Клинические симптомы:

Разрывы в области клитора сопровождаются кровотечением, иногда значительным.

Диагноз устанавливается при осмотре родовых путей.

Лечение:

Разрывы в области малых половых губ зашивают тонким кетгутом узловыми швами или непрерывным швом.

При зашивании разрыва в области клитора предварительно в уретру вводят катетер.

Швы накладывают под местной анестезией.

Область клитора ушивают отдельными швами без захвата подлежащих тканей, во избежание кровотечения из кавернозных тел.

Обезболивание:

Лидокаин 2% раствор, 5-10 мл

Прокаин 0,5% раствор 10-20 мл.

Прогноз благоприятный.