Акушерские операции: амниотомия, акушерский поворот, акушерские щипцы.

Амниотомия — малая акушерская операция вскрытия плодного пузыря.

Показания:

· преэклампсия и переношенноая беременность, если родоразрешение возможно через естественные родовые пути.

· ПОНРП

· антенатальная гибель плода

· наличие экстрагенитальной патологии (СД, хронические заболевания лёгких, хронические заболевания почек).

Во время родов показаниями для амниотомии считают:

· отсутствие самопроизвольного вскрытия плодного пузыря при нормальном течении родов и открытии маточного зева на 7 см и более;

· многоводие;

· маловодие, «плоский» плодный пузырь;

· многоплодную беременность (после рождения первого плода);

· неполное предлежание или низкое прикрепление плаценты;

· заболевания сердечно-сосудистой системы;

· преэклампсия.

Противопоказания

· обострение генитального герпеса;

· неправильные положения и предлежания плода;

· предлежание пуповины;

· все противопоказания для вагинальных родов.

Условия для проведения операции

Во время беременности необходимое условие для произведения амниотомии — наличие зрелой шейки матки (по шкале Бишопа зрелость шейки матки — 6 баллов). Во время родов амниотомию производят при отсутствии противопоказаний.

 

 

Техника

Во время влагалищного исследования по пальцам(между указательным и средним) исследующей руки проводят затупленную браншу пулевых щипцов или амниотом и производят прокол плодных оболочек. В место прокола вводят пальцы и расширяют отверстие в плодных оболочках. Прокол производят вне схватки при минимальном напряжении плодного пузыря, эксцентрично, что обеспечивает удобство выполнения и безопасность. При многоводии ОВ выпускают медленно под контролем пальцев для предупреждения выпадения мелких частей плода и пуповины.

Осложнения

Выпадение мелких частей плода и пуповины, ранение сосудов пуповины при её оболочечном прикреплении, кратковременное снижение интенсивности маточноплацентарного кровотока и изменению ЧСС плода, поэтому после её выполнения необходимо мониторное наблюдение за состоянием плода.

Классический акушерский поворот плода на ножку

Является разновидностью наружно-внутреннего поворота. В современном акушерстве операцию классического поворота плода «на ножку» практически не проводят, даже когда это второй плод из двойни. Оптимальным методом родоразрешения при поперечном или косом положении плода считают кесарево сечение. Иногда для ускоренного родоразрешения приходится прибегать к повороту на ножку мертвого или нежизнеспособного плода, что вполне оправдано.

Показания

·  поперечное или косое положение плода при одноплодной беременности;

·  поперечное или косое положение второго плода при двойне.

·  выпадение пуповины и мелких частей при головном предлежании;

·  осложнения и заболевания, угрожающие состоянию матери и плода.

Неблагоприятные вставления головки (заднетеменное, лобное, лицевое подбородком кзади) не служат показанием для акушерского поворота на ножку.

Условия для проведения поворота

·  полное раскрытие наружного зева шейки матки;

·  плодный пузырь цел, вскрыт непосредственно перед операцией или воды только что излились;

·  живой плод средних размеров;

·  точное знание положения и позиции плода;

·  отсутствие структурных изменений в матке и опухолей в области влагалища;

·  подвижность плода в полости матки полностью сохранена;

·  соответствие между величиной плода и размерами таза;

·  опорожненный мочевой пузырь;

·  информированное согласие роженицы на поворот;

·  женщина должна находиться на Рахмановской кровати или операционном столе.

Противопоказания

·  запущенное поперечное положение плода,

·  несоответствие между размерами таза матери и головкой плода,

·  угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки

·  врожденные пороки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия и др.);

·  неподвижность плода;

·  узкий таз;

·  маловодие;

·  большой или гигантский плод;

·  рубцы или опухоли влагалища, матки, малого таза;

·  опухоли, препятствующие естественному родоразрешению;

·  тяжелые экстрагенитальные заболевания;

·  тяжелая преэклампсия.

Подготовка к операции

• Перед операцией нужно иметь четкое представление о членорасположении плода, которое можно получить при наружном акушерском обследовании, а более точно - при УЗИ.

• Консультация анестезиолога с целью выбора метода обезболивания. Для обезболивания операции классического поворота на «ножку» обычно используют внутривенный наркоз, который при необходимости может быть усилен ингаляционным наркозом. Наркоз обеспечивает расслабление мышц матки и передней брюшной стенки.

• Опорожнение мочевого пузыря.

• Обработка наружных половых органов и внутренних поверхностей бедер дезинфицирующим раствором.

• Подготовка рук акушера.

• Беременную укладывают на операционный стол в положении на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами.

 

Этапы операции.

1.   Введение руки. После тщательной дезинфекции наружных половых органов и рук акушера «наружной» рукой раздвигают половую щель. Пальцы руки вытянуты и соединены друг с другом - «рука акушера»

В полость матки вводят обычно правую руку. Некоторые акушеры рекомендуют вводить руку, одноименную позиции. Так, при первой позиции поперечного положения (головка влево) и первой позиции головного предлежания (спинка слева) вводят левую руку, при второй позиции - правую руку.

Руку, выбранную для поворота («внутреннюю»), смазывают вазелиновым маслом. Руку вводят в прямом размере таза. Потом легкими винтообразными движениями переводят из прямого размера в поперечный, одновременно продвигаясь к внутреннему зеву.

Как только концы пальцев дошли до зева, «наружную» руку переносят на дно матки с целью приближения тазового конца ко входу в таз. После этого вскрывают плодный пузырь и вводят руку в матку; при головном предлежании перед введением руки в матку отталкивают головку в сторону спинки.

2. Поиск ножки плода. При повороте из продольного положения следует отыскать и захватить ножку плода, обращенную к передней стенке матки. При поперечных положениях плода выбор ножки зависит от вида: при переднем виде захватывают нижележащую ножку, при заднем - вышележащую, т. к. при этом легче удается перевести задний вид в передний.

В случае соблюдения этого правила поворот завершается в переднем виде плода. Если ножка избрана неправильно, то рождение плода будет происходить в заднем виде, что потребует поворота в передний вид, так как роды в заднем виде при тазовых предлежаниях через естественные родовые пути невозможны.

Обнаружению ножки способствует ультразвуковой контроль. Иногда вместо ножки из половых путей выпадает ручка. В этих случаях на ручку нужно надеть марлевую петлю и отвести ее в сторону. Заправлять ручку в матку не следует.

3. Захват ножки производят двояким способом:

·  голень захватывают всей рукой - четырьмя пальцами обхватывают голень спереди, большой палец располагается вдоль икроножных мышц, конец его достигает подколенной ямки (по Феноменову);

·  указательным и средним пальцами захватывают ножку плода в области лодыжки, большой палец поддерживает стопу.

4. Поворот плода на ножку. Выполняется собственно поворот, который осуществляют путем низведения ножки после ее захвата. После захвата ножки «наружную» руку переносят с тазового конца плода на головку и отодвигают ее кверху, ко дну матки; в это время «внутренней» рукой низводят ножку, выводя ее через влагалище наружу. Тракции проводят в направлении ведущей оси таза.

Затем проводят тракции вниз, можно двумя руками. Тракцию (влечение) производят вне схватки, вниз, по направлению к промежности (тракциям на себя, и особенно кверху, мешает лобковый симфиз). Тракции продолжают до появления из половой щели колена плода.

Поворот считается законченным, когда из половой щели выведена ножка до коленного сустава и плод принял продольное положение при фиксированной головке плода в дне матки. После этого, вслед за поворотом, выполняют извлечение плода за тазовый конец.

Под симфизом появляется область переднего пахового сгиба и крыло подвздошной кости, которая фиксируется, чтобы задняя ягодица могла прорезаться над промежностью. Захваченное двумя руками переднее бедро поднимают вверх, и задняя ножка выпадает самостоятельно; после рождения ягодиц руки акушера располагают таким образом, чтобы большие пальцы размещались на крестце, а остальные - на паховых складках и бедрах, затем тракции проводят на себя, и туловище рождается в косом размере. Плод обращен спинкой к симфизу.

Затем плод поворачивают на 180° и точно так же извлекают вторую ручку. Освобождение головки плода проводят классическим методом.

В случае запущенного поперечного положения мертвого плода роды заканчивают путем выполнения плодоразрушающей операции - декапитации. После классического поворота плода на ножку или после плодоразрушающей операции следует провести ручное обследование стенок матки.

Операция поворота плода на ножку травматична как для матери (разрывы мягких родовых путей), так и для плода (гипоксия, внутричерепная травма, травма шейного отдела позвоночника).