Продемонстрировать классический наружновнутренний поворот плода на ножку.

Общие сведения. В современном акушерстве при поперечном положении жизнеспособного плода чаще производят кесарево сечение, так как классический поворот является далеко небезопасной операцией для ребенка. С позиции современного акушерства классический комбинированный поворот плода может быть произведен только в случае, когда невозможна операция кесарева сечения.

Показания:

1. поперечные и косые положения плода;

2. неблагоприятные предлежания и вставления головки плода (лобное предлежание, задний вид лицевого предлежания, задний асинклитизм);

3. выпадение пуповины и мелких и мелких частей плода при головных предлежаниях;

4. осложнения и заболевания, угрожающие состоянию матери и плода (ПОНРП и др.);

Условия:

1. полное раскрытие маточного зева;

2. подвижность плода в полости матки полностью сохранена;

3. плодный пузырь цел или воды только что отошли;

4. соответствие между величиной плода и размерами таза матери;

5. хорошее состояние плода.

Противопоказания:

1. потеря подвижности плода вследствие излития околоплодных вод, запущенное поперечное положение плода;

2. наличие рубцовых изменений на матке;

3. угрожающий разрыв матки;

4. сужение размеров таза;

5. изменение мягких родовых путей матери, препятствующих рождению ребенка (низкорасположенный миоматозный узел и др.);

6. мёртвый плод.

Материальное обеспечение ( клинических условиях):

1. Изделия медицинского назначения: стерильный разовый катетер для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей у новорожденного, стерильный разовый катетер для матери, обеззараженный лоток для новорожденного, стерильный корнцанг; одноразовый комплект для родов; комплект для первичной обработки пуповины, 2 стерильные пелёнки для новорожденного.

2. Лекарственные средства: йодонат 1%, 20% раствор сульфацетамида, антисептическое средство, этиловый спирт 70%. Для обеспечения анестезиологического пособия по назначению врача анестезиолога-реаниматолога.

3. Средства индивидуальной защиты (СИЗ): шапочка, маска, фартук из непромокаемого материала (непромокаемый фартук не используется при применении хирургических халатов с водоотталкивающей пропиткой), защитные очки, стерильные перчатки.

4. Оборудование: родовая кровать, манипуляционный столик.

5. Медицинская документация: история родов (уч. форма 096/у); бланк согласия на медицинское вмешательство.

Подготовительный этап:

1. Подготовка родовой кровати: задвинуть ножной конец, застелить клеёнку, простынь, адсорбирующую пелёнку из одноразового комплекта для родов.

2. Подготовка манипуляционного столика: манипуляционный столик накрыть стерильной пелёнкой; выложить на него согретый и покрытый стерильной пеленкой обеззараженный лоток для новорожденного с двумя стерильными пелёнками; набор для 1-го туалета новорожденного, набор инструментов для осмотра мягких тканей родовых путей в послеродовом периоде, катетер для матери и ребёнка, флаконы с 70% спиртом, 1% йодонатом, 20% раствор сульфацетамида.

3. Подготовка роженицы: перед переводом в родильный зал из предродовой, роженице провести туалет наружных половых органов, если роженице не удалось помочиться – вывести мочу катетером; роженицу переодеть в чистое белье: рубашка, шапочка или косынка, бахилы (можно использовать личное чистое белье и носки вместо бахил); лобок, внутренние поверхности бёдер, половые органы, промежность, анус обработать 1% раствором йодоната дважды.

Положение роженицы на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разведены в стороны.

Информировать роженицу о необходимости и сущности операции. Получить письменное информированное согласие на оперативное вмешательство.

4. Подготовка акушера: надеть фартук из непромокаемого материала (непромокаемый фартук не используется при применении хирургических халатов с водоотталкивающей пропиткой), шапочку, маску, защитные очки, провести хирургическую антисептику рук, надеть стерильный одноразовый халат из комплекта для родов и стерильные перчатки.

5. Операцию проводит акушер-гинеколог (при отсутствии врача по неотложным показаниям обязан выполнить ф/акушер).

6. Предварительно произвести влагалищное исследование с целью выяснения степени раскрытия маточного зева положения, позиции, вида плода.

7. Дать наркоз (анестезиолог). Операцию поворота на ножку производят только под наркозом, который обеспечивает расслабление матки и мышц передней брюшной стенки.

Операция состоит из трех этапов:

1. Введение руки в полость матки.

2. Отыскивание и захватывание ножки плода.

3. Собственно поворот плода.

_____________________________________________________________________

Примечание: внутренний поворот – операция двуручная. Рука, которой врач (ф/акушерка) действует снаружи, играет важную роль при внутреннем повороте: помогает отодвиганию предлежащей части кверху; препятствует излишне энергичному отодвиганию матки кверху, т.е. излишнему растяжению нижнего маточного сегмента; способствует продвижению ножки плода навстречу «внутренней» руке.

_______________________________________________________________________________________

Первый этап. Введение руки в полость матки.

1. Начинается с выбора руки акушера. Вводить левую или правую руку лучше с учетом позиции плода для более удобного захватывания ножки. При первой позиции (как при продольном, так и при поперечном положении) лучше ввести в матку левую руку, при второй — правую руку.

2. Развести 1 и 2 пальцами («наружной») руки половые губы роженицы, а другую («внутреннюю») руку, сложенную конусообразно или в виде так называемой руки акушера, ввести сначала во влагалище в прямом размере выхода из малого таза, потом легкими винтообразными движениями перевести из прямого размера в поперечный, одновременно продвигать к внутреннему зеву.

3. Как только кисть внутренней руки целиком введена во влагалище, ещё до проникновения её в матку, наружную руку немедленно поместить на дно матки, чтобы не дать возможности последней высоко подняться кверху под напором внутренней руки.

4.  Как только наружная рука легла на дно матки, внутреннюю ввести в полость матки (вне схватки), разорвав предварительно плодный пузырь.

Второй этап. Отыскивание и захватывание ножки плода. Для отыскивания ножек существует короткий и длинный путь:

1. при коротком пути направить находящуюся внутри матки руку сразу же к предполагаемому месту расположения ножки, если позиция плода определена точно;

2. при длинном пути внутренней рукой нащупать бок плода, провести руку до подмышечной, впадины (она закрыта в сторону, где расположен головной конец плода), а затем обратно до тазового конца и, наконец, ножек плода.

_____________________________________________________________________

Примечание: важно отличить ножку плода от ручки. Кисть ручки от стопы отличается наличием более длинных пальцев и отстающим от кисти большим пальцем. У ножки пальчики короткие, расположены в один ряд, большой палец не отводится, имеется пяточный бугор. С ручкой можно мысленно «поздороваться».

_______________________________________________________________________________________

3. Перевести наружную руку со дна матки на тазовый конец плода и приблизить его к внутренней руке.

4. Захватить ножку, в зависимости от вида. При переднем виде (спинка кпереди) захватывают нижележащую ножку, а при заднем (спинка кзади) – выше лежащую.

______________________________________________________________________

Примечание: при правильном выборе ножек поворот заканчивается образованием переднего вида тазового предлежания.

Следует помнить, что на сегодня принято делать поворот на одну ножку. Неполное ножное предлежание плода является более благоприятным для течения родового акта, чем полное ножное, так как согнутая ножка и ягодицы плода представляют более объемную часть, которая лучше подготавливает родовые пути для прохождения последующей головки.

_______________________________________________________________________

5. Захватить голень плода всей кистью (во избежание ее перелома), четырьмя пальцами обхватывают голень спереди, большой палец располагается вдоль икроножных мышц, конец его достигает подколенной ямки.

Третий этап. Непосредственно поворот плода, осуществляемый с помощью двух рук, проводить только вне схватки. При этих манипуляциях обе руки действуют сочетанно.

1. «наружная» рука, охватив снаружи головку, отодвигает ее по дну матки;

2. «внутренней» рукой подтягивать ножку сначала к внутреннему зеву матки, затем низвести ее во влагалище и вывести ножку из половой щели;

3. поворот считается законченным, когда ножка плода выведена из влагалища до коленного сустава, а плод принял продольное положение.

Заключительный этап:

После поворота плода на ножку приступают к извлечению плода за тазовый конец.

После извлечения состояние новорожденного оценивают по шкале Апгар через 1 минуту и 5 минут, одновременно приступают к его первичному туалету.

 

БИОМЕХАНИЗМЫ ПРИ ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННОМ ТАЗЕ

Общие сведения. Общеравномерносуженный таз это такой таз, у которого все размеры уменьшены на два и более сантиметров.

Показания: второй период родов при узком тазе.

Материальное обеспечение: акушерский фантом; кукла; скелетированный таз.