Специальность «лечебное дело» Курс 4-ый, часть 3.

ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ, ПОДЛЕЖАЩИЕ УСВОЕНИЮ ПРИ ИЗУЧЕНИИ ДИСЦИПЛИНЫ «АКУШЕРСТВО»

Специальность «лечебное дело» Курс 4-ый, часть 3.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРИЗНАКОВ ВАСТЕНА И ЦАНГЕНМЕЙСТЕРА.

Общие сведения: для диагностики клинически узкого таза определяют признаки Вастена и Цангемейстера. Наличие положительных симптомов Вастена и Цангемейстера служат абсолютным признаком клинически узкого таза.

Показания: узкий таз, крупный плод.

Условия: регулярная родовая деятельность, отошедшие околоплодные воды, раскрытие маточного зева не менее 6-7 см, фиксация головки во входе в малый таз.

Материальное обеспечение

1. СО: халат;

2. СИЗ: перчатки;

3. тазомер,

4. салфетки однократного применения (пеленка);

5. одноразовые бумажные или многоразовые полотенца при условии его индивидуального использования;

6. стерильные ватные шарики в индивидуальной упаковке;

7. оборудование: кушетка, манипуляционный стол;

8. ёмкости с химическим средством дезинфекции (для дезинфекции поверхностей, для предварительного промывания использованных изделий медицинского назначения, для дезинфекции изделий медицинского назначения многократного использования); промаркированные ёмкости: «Опасные отходы группы Б», «отходы группы А»;

9. медицинская документация: история родов (уч. форма 096/у).

Определение признака Вастена.

Подготовительный этап:

 1. предложить роженице опорожнить мочевой пузырь, при невозможности вывести мочу стерильным разовым катетером;

 2. проинформировать роженицу о сущности манипуляции, получить согласие на ее выполнение;

 3. предложить лечь на кушетку, покрытую индивидуальной пеленкой, на спину;

 4. провести гигиеническую антисептику рук;

 5. встать справа от пациентки лицом к ней.

Основной этап:

1. Встать справа от роженицы, лицом к ней.

2. Поместить на поверхность симфиза (роженицы) ладонь, выпрямив пальцы.

3. Передвигать кисть скользящими движениями кверху на область предлежащей головки плода.

4. Определить соотношение размеров головки плода с тазом матери:

4.1. При соответствии головки плода и таза матери пальцы акушера определяют, что передняя поверхность симфиза стоит выше, чем передняя поверхность прижатой головки — признак Вастена отрицательный. Роды могут закончиться самостоятельно.

4.2. Если пальцы акушера определяют, что передняя поверхность симфиза совпадает с уровнем передней поверхности головки, это указывает на относительное несоответствие головки плода и таза — признак Вастена вровень. В таких случаях исход родов может быть двояким: если родовая деятельность хорошая, плод небольших размеров, головка плода хорошо конфигурируется, то роды могут закончиться самостоятельно; при слабой родовой деятельности, крупном плоде, аномалиях положения и вставления, переношенной беременности, роды самостоятельно закончиться не могут.

4.3. Если пальцы акушера определяют, что передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза, то это свидетельствует, что признак Вастена положительный, и размеры головки плода и таза матери не соответствуют друг другу.

Подготовительный этап выполнения манипуляции.

1. Собрать необходимое оборудование.

Основной этап выполнения манипуляции.

Механизм родов.

1-й момент биомеханизма родов – сгибание головки происходит в плоскости входа в таз, ибо она для головки уже является первым препятствием. Малый родничок становится ниже большого. При этом головка плода всегда располагается стреловидным швом в одном из косых размеров входа. При этом большой поперечный размер головки проходит через косой размер таза, который больше прямого. 

В таком положении головка способна пройти малым косым (9,5 см) и бипариетальным (9,25 см) размерами через плоскость входа в ее косых размерах;

2-й момент биомеханизма родов – максимальное сгибание происходит при переходе из широкой части полости таза в узкую. Малый родничок расположен по проводной оси таза, является проводной точкой в родах.

3-й момент биомеханизма родов – сильно согнутая головка постепенно опускается в полость таза и в дальнейшем совершает такие же движения, какие происходят при нормальном механизме родов: внутренний поворот, разгибание, наружный поворот. Разница заключается лишь в том, что все повороты происходят значительно медленнее, с большей затратой сил роженицы и с резкой конфигурацией головки.

Внутренний поворот головки начинается в плоскости узкой части и завершается в выходе таза; при этом стреловидный шов переходит в прямой размер.

4-й момент биомеханизма родов - разгибание головки. Образуется точка фиксации – подзатылочная ямка. Проходя через выход таза, область подзатылочной ямки не может подойти к симфизу вплотную ввиду узости лобкового угла. Точка фиксации образуется в области нисходящих ветвей лонных костей и затылочных костей плода.  

При этом головка плода устремляется в сторону промежности в большей степени, чем при нормальном тазе; ткани промежности сильнее растягиваются и, если не оказывается помощь, происходит глубокий разрыв промежности.

5-й момент биомеханизма родов – внутренний поворот плечиков происходит как обычно.

Заключительный этап. Проводная точка малый родничок. Точки фиксации затылочные кости плода и внутренняя поверхность лонных дуг. Размер, которым рождается головка – малый косой – 9,5 см.

Головка родившегося плода вытянута в сторону затылка (выраженная долихоцефалическая конфигурация), в области малого родничка образуется родовая опухоль.

 

БИОМЕХАНИЗМЫ ПРИ ПЛОСКОРАХИТИЧЕСКОМ ТАЗЕ.

Общие сведения. Плоскорахитический таз является следствием перенесенного рахита. Это такой таз, который кроме уменьшения размеров имеет ещё ряд деформаций:

1. сужением только прямого размера входа в таз и увеличение остальных прямых размеров малого таза (обусловлено смещением крестца вокруг горизонтальной оси таким образом, что основание его приближается к лобковому симфизу, а тело и верхушка вместе с копчиком отклонены кзади);

2. мыс крестца резко выступает вперед, в связи, с чем вход в малый таз приобретает форму «карточного» сердца;

3. изменением формы крестца — он укорочен, уплощен, утончен и как бы уширен (четыре «У»);

4. копчик загнут крючкообразно вперед;

5. крылья подвздошных костей плоские, развиты слабо; гребни их развернуты, вследствие этого размеры dist. spinarum и dist. cristarum равны между собой;

6. изменяется форма крестцово-поясничного ромба: укорачивается вертикальная диагональ на 2—3 см, уплощается верхний треугольник крестцово-поясничного ромба;

7. при влагалищном исследовании иногда выявляется экзостозы.

Показания: второй период родов при узком тазе.

Материальное обеспечение: акушерский фантом; кукла; скелетированный таз.

Механизм родов.

Связанные с этим затруднения преодолеваются в результате следующих особенностей механизма родов, имеющих приспособительный характер.

Первая особенность. Продолжительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа в таз. Вследствие сужения входа головка может находиться в таком положении несколько часов даже при хорошей родовой деятельности.

Вторая особенность. Небольшое разгибание головки, в результате которого большой родничок располагается на одном уровне с малым или ниже него. При таком разгибании через наименьший размер — истинную конъюгату — головка проходит малым поперечным размером (8,5 см). Большой поперечный размер (9,5 см) отклоняется в сторону, где больше пространства.

Головка в таком состоянии приспосабливается к входу в таз и потому, что размер слегка разогнутой головки (12 см) меньше поперечного размера входа (13-13,5 см).

Третья особенность. Асинклитическое вставление головки. Обычно наблюдается передний асинклитизм переднетеменное вставление головки, когда стреловидный шов приближен к мысу (негелевский); при этом задняя теменная кость упирается в выступающий кпереди мыс и задерживается на этом месте, а передняя теменная кость постепенно опускается в полость таза. Сагиттальный шов располагается ближе к мысу. В таком положении (сагиттальный шов в поперечном размере таза — ближе к мысу, большой родничок ниже малого) головка стоит во входе в таз до тех пор, пока не произойдет достаточно сильная конфигурация. После этого задняя теменная кость соскальзывает с мыса, асинклитизм исчезает, головка сгибается.

Внутренний поворот головки плода происходит при переходе из широкой в узкую часть таза.

В дальнейшем механизм родов такой же, как при переднем виде затылочного предлежания (внутренний поворот, разгибание, наружный поворот головки), но, учитывая большие размеры плоскости выхода, роды могут быть стремительными.  

Заключительный этап. Проводная точка большой родничок. Точки фиксации подзатылочная ямка и нижний внутренний край лонного сочленения. Размер, которым рождается головка прямой — 12 см. Родовая опухоль в области большого родничка.

Реже наблюдается задний асинклитизм - заднетеменное вставление головки, когда стреловидный шов расположен ближе к лону (литцмановский) - при котором роды через естественные родовые пути практически невозможны.

 

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПРОСТОМ ПЛОСКОМ ТАЗЕ.

Общие сведения. Простой плоский таз это такой таз, у которого все прямые размеры уменьшены на 2 и более см.

Показания: второй период родов при узком тазе.

Материальное обеспечение: акушерский фантом; кукла; скелетированный таз.

Механизм родов.

Вставление головки стреловидным швом в поперечный (наиболее благоприятный) размер таза, длительное стояние головки во входе в таз.

Первый момент биомеханизма - разгибание головки, ведущая точка - большой родничок.

Второй момент — внутренний поворот головки при простом плоском тазе совершаются только при наличии хорошей родовой деятельности и небольшом плоде. Роды при этом заканчиваются по типу механизма родов при переднем виде затылочного предлежания. Но головка может не совершить внутреннего поворота вследствие сужения всех прямых размеров, и тогда наблюдают третью особенность биомеханизма родов: стреловидный шов во всех плоскостях будет находиться в поперечном размере. Головка достигает выхода таза, а стреловидный шов находится в поперечном размере таза. Эта особенность механизма родов называется низким поперечным стоянием головки. В некоторых случаях головка на дне таза поворачивается затылком кпереди и рождается самостоятельно. Если поворота не произойдет, возникают осложнения (вторичная слабость родовых сил, асфиксия плода и др.), являющиеся показанием к оперативному родоразрешению.

Заключительный этап. Проводная точка большой родничок. Точки фиксации подзатылочная ямка — нижний внутренний край лонного сочленения. Размер, которым рождается головка прямой — 12 см. Родовая опухоль в области большого родничка.

 

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПОПЕРЕЧНОСУЖЕННОМ ТАЗЕ.

Общие сведения. Поперечносуженный таз это такой таз, у которого все поперечные размеры уменьшены на 2 и более см.

Показания: второй период родов при узком тазе.

Материальное обеспечение: акушерский фантом; кукла; скелетированный таз.

Механизм родов.

Первая особенность – вставление стреловидным швом в прямом размере входа в малый таз (высокое прямое стояние головки), затылок обращен кпереди.

Вторая особенность – усиленное сгибание головки.

Третья особенность – отсутствие поворота. При отсутствии значительного уменьшения поперечных размеров таза и соответствия между ними и величиной головки плода механизм родов не отличается от такового при нормальном тазе. При сочетании уменьшения поперечных размеров таза с увеличением истинной конъюгаты нередко образуется высокое прямое стояние головки. Если затылок обращен к симфизу, головка некрупная, родовая деятельность хорошая, то головка сильно сгибается, проходит в согнутом состоянии (стреловидный шов в прямом размере) через все плоскости таза и рождается как при переднем виде затылочного предлежания. Если затылок обращен кзади, поворот согнутой головки на 180° может произойти в полости таза (при небольшой головке и энергичной родовой деятельности) и она прорезывается в переднем или заднем виде. При высоком прямом стоянии головки (особенно заднем виде) нередко возникают осложнения, являющиеся показанием к кесареву сечению.

Заключительный этап. Проводная точка малый родничок. Размер, которым рождается головка малый косой — 9,5 см. Точки фиксации подзатылочная ямка — нижний внутренний край лонного сочленения. Родовая опухоль в области малого родничка.

 

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕГОЛОВНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ

Общие сведения. Диагностика переднеголовного предлежания: наружными методами акушерского исследования и УЗИ определить не удаётся; при влагалищном исследовании в период раскрытия большой и малый роднички находятся на одном уровне; в периоде изгнания большой опускается ниже и становится проводной точкой; диагноз подтверждают после родов по состоянию формы головки плода и следов на ней, которые имеют место в первые часы и дни ребенка - при переднеголовном предлежании головка имеет брахицефалическую форму (башенная головка).

Показания: роды при переднеголовном вставлении.

Материальное обеспечение: акушерский фантом; кукла; скелетированный таз.

Биомеханизм родов.

Во входе в малый таз головка устанавливается стреловидным швом в поперечном или слегка косом размере. Большой и малый роднички находятся на одном уровне. Головка плода вставляется своим прямым размером 12 см.

Первый момент биомеханизма родов. Умеренное разгибание головки. Подбородок отходит от груди, темя опускается, большой родничок располагается ниже малого и является проводной точкой.

Второй момент биомеханизма родов. Внутренний поворот головки, который начинается в полости малого таза и заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Особенность внутреннего поворота – обязательное образование заднего вида. Стреловидный шов из поперечного размера входа в малый таз переходит в прямой размер выхода из малого таза, затылком кзади, к копчику.

Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. Сгибание головки происходит в шейной части позвоночника. Точкой фиксации является надпереносица, а точкой опоры - нижний край лонного сочленения. Рождаются лоб, темя и затылок плода. Сгибание головки вокруг первой точки фиксации – переносица. В результате сгибания головки прорезывается область переднего темени.

Четвертый момент биомеханизма родов - разгибание головки. Разгибание головки вокруг второй точки фиксации – затылочный бугор, обеспечивает рождение головки. 

Диаметр прорезывания - прямой размер головки –– 12 см, окружность– 34-36 см

Пятый момент – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки личиком к бедру матери, противоположному позиции плода, рождение плечевого пояса и всего плода совершается так же, как и при затылочном предлежании.

Заключительный этап. Проводная точка - большой родничок. Точка фиксации - переносица — нижний внутренний край лонного сочленения; затылочный бугор — верхушка копчика. Размер, которым рождается головка - прямой — 12 см. Окружность, проходящая через него, равна 34 см. Родовая опухоль - в области большого родничка. Форма головы – башенная (брахицефалическая).

Прогноз родов при переднеголовном предлежании.

Так как головка вставляется прямым размером (12см), большим малого косого (9,5см) то течение родов при переднеголовном предлежании – затяжное, особенно в период изгнания, травмы матери и плода, асфиксия плода.

Роды через естественные родовые пути могут быть возможны при небольших размерах плода, нормальном тазе, достаточной конфигурацией головки плода, активной родовой деятельности.

В современных условиях переднеголовное предлежание следует считать относительным показанием к операции кесарева сечение. При отсутствии отклонений от нормального течения роды могут быть закончены через естественные пути.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЛОБНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ

Общие сведения. Лобное предлежание встречается очень редко (0,021—0,026 %). Иногда лобное предлежание является переходным состоянием от переднего лобного в лицевое. Диагностика лобного предлежания наружными приемами затруднительна. Можно лишь предполагать наличие лобного предлежания по высокому стоянию дна матки, наличию угла между затылком и спинкой плода. Сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны грудной клетки, а не спинки. При влагалищном исследовании по проводной оси таза обнаруживают лоб с лобным швом, который заканчивается с одной стороны переносицей (пальпируются также надбровные дуги и глазницы), а с другой - передним углом большого родничка.

После рождения по конфигурации головы новорожденного можно подтвердить диагноз лобного вставления. Родовая опухоль, расположенная в области лба, придает головке своеобразный вид пирамиды. Существенную помощь в диагностике оказывает ультразвуковое исследование.

Показания: роды при лобном вставлении.

Материальное обеспечение: акушерский фантом; кукла; скелетированный таз.

Биомеханизм родов.

Первый момент – разгибание головки (средняя степень разгибания головки). Головка устанавливается лобным швом в поперечном размере входа таза, своим большим косым размером, который равен 13,5 см. Проводная точка – середина лба.

Уже на этом этапе выявляется диспропорция между размерами головки и размерами входа в малый таз. Дальнейшее продвижение головки останавливается, и роды приходится заканчивать операцией кесарева сечения. Если плод недоношенный, имеет небольшие размеры, то наступает 2-й момент биомеханизма родов.

Второй момент – внутренний поворот. При этом лобный шов переходит из поперечного размера таза в косой, а затем в прямой и заканчивается установлением лобного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. При этом плод спинкой поворачивается кзади, лобный шов располагается в прямом размере. Образование переднего вида при лобном предлежании исключает дальнейшее продвижение плода.

Третий момент – сгибание головки. Верхняя челюсть прижимается к нижнему краю лобкового сочленения, образуя первую точку фиксации. Образуется точка фиксации верхняя челюсть и точка опоры - нижний край лонного сочленения. Сгибание головки происходит вокруг первой точки фиксации – верхняя челюсть. В результате этого прорезывается лобная часть черепа.

Четвертый момент биомеханизма родов – разгибание головки. Образуется вторая точка фиксации (подзатылочная ямка) и вторая точка опоры (верхушка копчика). Разгибание головки происходит вокруг второй точки фиксации – затылочный бугор. В результате разгибания головка плода рождается.

Пятый момент – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки личиком к бедру матери, противоположному позиции плода, рождение плечевого пояса и всего плода, совершается так же, как и при затылочном предлежании.

Заключительный этап.

Размер прорезывания. Головка при лобном предлежании проходит плоскости таза большим косым размером 12,5–13 см и рождается окружностью 36 см. Точки фиксации. Верхняя челюсть — нижний внутренний край лонного сочленения, затылочный бугор — верхушка копчика. Размер, которым рождается головка - большой косой. Родовая опухоль в области лба. Проводная точка - лоб. Форма головы – треугольная.

Прогноз родов при лобном вставлении. Так как прорезывание головки плода при лобном предлежании происходит большим косым размером, то роды при лобном предлежании через естественные родовые пути невозможны, поэтому лобное предлежание является абсолютным показанием для кесарева сечения. Даже, если плод маленький, а размеры таза нормальные, роды сопровождают тяжелые осложнения. Материнская смертность довольно высока, еще выше - смертность плодов и новорожденных. Лобное предлежание в процессе родов может перейти в лицевое.

При подозрении или выявлении лобного предлежания до родов необходима госпитализация в 38 недель, для выяснения причин его возникновения и определения тактики родоразрешения.

 

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЛИЦЕВОМ ВСТАВЛЕНИИ

Общие сведения. Лицевое предлежание встречается чаще предыдущих двух и является максимальной степенью разгибания головки плода (0,23%). Обычно лицевое предлежание образуется во время родов, но может возникать и задолго до них.

Диагностика лицевого предлежания. Диагностика лицевого предлежания основывается на данных наружного акушерского и влагалищного исследования.При наружном исследовании: головка плода максимально разогнута, поэтому при наружном акушерском исследовании возможно определение углубления между головкой и спинкой плода, отсутствие характерной для других предлежании выпуклости спинки плода. Наиболее отчетливо сердечные тоны плода прослушиваются со стороны его грудной клетки.

При влагалищном исследовании прощупывают нос, рот с твердыми валиками десен и подбородок, который является ведущей точкой. В этом случае необходимо дифференцировать его от ягодичного предлежания, при котором можно определить отечные мягкие ткани, а также пропальпировать копчик, крестец, седалищные бугры.

Можно определить при УЗИ.

Показания: роды при лицевом вставлении.

Материальное обеспечение: акушерский фантом; кукла; скелетированный таз.

Биомеханизм родов.

Первый момент. Максимальное разгибание головки. Проводная точка – подбородок. При этом продольная лицевая линия устанавливается в поперечном размере плоскости входа в малый таз.

Второй момент. Внутренний поворот головки затылком кзади, подбородком к симфизу (передний вид). Поворот головки подбородком кзади делает невозможным роды через естественные родовые пути. Внутренний поворот начинается и заканчивается на тазовом дне.

Третий момент. Сгибание головки, что обеспечивает ее рождение. Точка фиксации – подъязычная кость Диаметр прорезывания – вертикальный размер головки –9,5 см; окружность– 33 см.

Четвертый момент. Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки личиком к бедру матери, противоположному позиции плода, рождение плечевого пояса и всего плода, совершается так же, как и при затылочном предлежании.

Заключительный этап.

Размер прорезывания головки вертикальный - диаметр — 9,5 см, окружность — 32 см. Родовая опухоль располагается на половине лица, обращенной кпереди (подбородок, губы). Форма головки — резкая долихоцефалическая в сторону лица.

Прогноз: роды при лицевом предлежании при повороте подбородка кпереди, могут закончится самопроизвольно, хотя их длительность может быть несколько больше, чем при заднем виде затылочного предлежания.

Чаще наблюдается разрыв промежности, так как рождение головки над промежностью происходит большим поперечным размером, возможна внутричерепная травма плода. Родовые травмы плода – сдавление сосудисто-нервных пучков шеи. Асфиксия плода – родовая опухоль в области лица вызывает отёк слизистой носа. Послеродовые септические заболевания - часто преждевременное излитие ОВ. При повороте подбородка кзади роды невозможны!

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ, ПОДЛЕЖАЩИЕ УСВОЕНИЮ ПРИ ИЗУЧЕНИИ ДИСЦИПЛИНЫ «АКУШЕРСТВО»

Специальность «лечебное дело» Курс 4-ый, часть 3.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРИЗНАКОВ ВАСТЕНА И ЦАНГЕНМЕЙСТЕРА.

Общие сведения: для диагностики клинически узкого таза определяют признаки Вастена и Цангемейстера. Наличие положительных симптомов Вастена и Цангемейстера служат абсолютным признаком клинически узкого таза.

Показания: узкий таз, крупный плод.

Условия: регулярная родовая деятельность, отошедшие околоплодные воды, раскрытие маточного зева не менее 6-7 см, фиксация головки во входе в малый таз.

Материальное обеспечение

1. СО: халат;

2. СИЗ: перчатки;

3. тазомер,

4. салфетки однократного применения (пеленка);

5. одноразовые бумажные или многоразовые полотенца при условии его индивидуального использования;

6. стерильные ватные шарики в индивидуальной упаковке;

7. оборудование: кушетка, манипуляционный стол;

8. ёмкости с химическим средством дезинфекции (для дезинфекции поверхностей, для предварительного промывания использованных изделий медицинского назначения, для дезинфекции изделий медицинского назначения многократного использования); промаркированные ёмкости: «Опасные отходы группы Б», «отходы группы А»;

9. медицинская документация: история родов (уч. форма 096/у).