Местная остановка кровотечения

Поскольку при интенсивных кровотечениях важнейшим фактором является скорость оказания помощи – необходимо начать активные действия с первых же секунд. Подготовка перевязочных и гемостатических средств требует определённого времени. Это важный вопрос компоновки и расположения вашего носимого снаряжения, а именно доступности вашей перевязочной аптечки, но как бы быстро не извлекался перевязочный материал – вы потратите на эти действия драгоценные 10 -15 секунд. Те самые 10-15 секунд, отделяющие пострадавшего с артериальным кровотечением от трупа.

3.1. Пальцевое прижатие. Метод не требует времени на подготовку снаряжения, достаточно одной свободной руки и знания точек пальцевого прижатия артерий к костям. Необходимо с силой прижать артерию выше места ранения к проходящей рядом кости. При техничном выполнении прижатия достаточно усилия большого пальца для полной остановки кровотока в сосуде.

1) Височную артерию прижать первым (большим) пальцем впереди ушной раковины при кровотечении из ран головы.

2) Нижнечелюстную артерию прижать к углу нижней челюсти при кровотечении из раны на лице.

3) Общую сонную артерию прижать на передней поверхности снаружи от гортани. Давление пальцами надо производить по направлению к позвоночнику, при этом сонная артерия придавливается к поперечному отростку шестого шейного позвонка.

4) Подключичную артерию прижать в ямке над ключицей к первому ребру.

5) Подмышечную артерию при кровотечении из раны в области плечевого сустава и надплечья прижать к головке плечевой кости по переднему краю роста волос в подмышечной впадине.

6) Плечевую артерию прижать к плечевой кости с внутренней стороны от двуглавой мышцы, если кровотечение возникло из ран средней и нижней трети плеча, предплечья и кисти. Лучевую артерию прижать к подлежащей кости в области запястья у большого пальца при кровотечении из ран кисти.

7) Бедренную артерию прижать в паховой области при кровотечении из ран в области бедра. Прижатие произвести в паховой области на середине расстояния между лобком и выступом подвздошной кости.

8) Подколенную артерию прижать в области подколенной ямки при кровотечении из ран голени и стопы.

9) Артерии тыла стопы прижать к подлежащей кости при кровотечении из раны на стопе.

Выполнив пальцевое прижатие необходимо самостоятельно свободной рукой или при помощи товарища подготовить жгут, гемостатики и перевязочный материал. При наличии свободных рук все дальнейшие действия необходимо выполнять сохраняя прижатие сосуда до полной постановки жгута и тампонады раны.

 

3.2. Использование кровоостанавливающего жгута. При интенсивных кровотечениях конечностей необходимо надёжно перекрыть доступ крови к месту ранения. Для этого используют различные варианты жгутов, жгутов-закруток и турникетов. Сама процедура наложения жгута является крайне болезненной и травматичной. Ошибки в технике или сроках наложения жгута могут привести к серьёзным травмам вплоть до полной ампутации конечности. Применение жгута – вынужденная мера, когда другие средства остановки кровотечений не являются эффективными. При кровотечениях из немагистральных малых артерий и вен целесообразно накладывать стерильную давящую повязку, перевязочный пакет и местные гемостатически средства. Общи правила наложения кровоостанавливающих жгутов всех типов:

1) Жгут накладывается на артериальные и смешанные кровотечения выше места ранения, на венозные – с двух сторон от раны.

2) Жгут эффективен при наложении на плечо и бедро, поскольку прижимает сосуды к единственной проходящей кости. Наложение на предплечье и голень оставляет свободное место между параллельными костями.

3) Жгут накладывается на определённое время: 30 минут зимой и 45 минут летом. По истечению срока жгут постепенно ослабляется и снимается, при возобновлении кровотечения накладывается повторно на другое место. При наложении жгута на лице пациента/жгуте маркером пишется точное время наложения жгута.

4) Жгут не накладывается на голое тело, в случае наложения жгута на конечность без одежды необходимо подложить под жгут кусок материи. Это позволит уменьшить травмирование кожи.

5) Жгут затягивается с определённым усилием – минимальным и достаточным для остановки кровотечения.

6) Жгут необходимо снимать постепенно для недопущения прорыва образовавшегося тромба.

Жгут Эсмарха – наиболее часто встречающийся вид жгутов, представляет из себя резиновую ленту с различными вариантами застёжек на концах. В настоящее время морально устарел и не может считаться надёжным средством остановки кровотечения:

- резина лопается на морозе и рассыхается на жаре, жгут рвётся при использовании и после наложения

- требователен к навыкам оказывающего помощь

- отсутствует регулировка усилия сдавливания и возможность постепенного ослабления при снятии

- застёжки не позволяют правильно и надёжно закрепить жгут        

  Жгут-закрутка – вариант изготовления жгута из подручных средств, позволяющий решить вопрос с регулировкой усилия и постепенным ослаблением жгута при снятии. На конечности свободно завязывается основная петля из материи, резины или подобных материалов. В петлю продевается шток, выполненный из гвоздя, арматуры, палки или любого жёсткого предмета. Шток вращается, закручивая основную петлю в виде восьмёрки, сжимая конечность. Достигнув необходимого давления, шток приматывается к конечности куском материи.

       Турникет – современнаяверсия кровоостанавливающего жгута, объединившая в себе простоту обращения и надёжность применения. Представляет из себя ленту с закреплёнными на ней механизмами фиксации на конечности и механизмом регулировки давления. Благодаря особенностям конструкции может быть быстро закреплён на конечности и затянут до необходимого усилия одной рукой. Удобный механизм регулировки давления позволяет при необходимости затянуть жгут туже или постепенно ослабить его при снятии. Единственное отрицательное свойство турникетов – цена. Стоит подобный жгут в разы дороже резиновых лент. Но в вопросах выживания этот фактор не кажется значительным.

3.3. Давящие повязки и тампонада раны. После процедуры наложения жгута или в случаях, когда использование жгута невозможно, необходимо произвести тампонаду и закрытие раны давящей повязкой - эффективный способ остановки кровотечения в анатомически сложных областях таз, шея, живот, грудь, ягодицы, т.е. там, где магистральные артерии расположены достаточно глубоко за слоем мышц и применение жгута и давящей повязки проблематично. Особенно это целесообразно при наличии узких раневых каналов в большом мышечном массиве (ранение подключичной, подкрыльцовой артерии). Для тампонады раны марлевый тампон вводят в раневой канал, туго заполняя рану с усилием, необходимым для остановки кровотечения. При тампонаде раны есть вероятность занести инфекцию, но приоритетной задачей для выживания пострадавшего является остановка кровотечения.

       Наиболее эффективно в обработке ранений показали себя перевязочные бандажи. Данный перевязочный пакет представляет из себя эластичный бинт с закреплёнными на нём стерильными подушками. Бинт оснащён фиксаторами, помогающими крепить его на конечность, подушки пропитаны гемостатическим составом, ускоряющим сворачиваемость крови. На внешней стороне бинта поверх подушки расположен клапан, оказывающий давление на место ранения при бинтовании. Для различных ранений бандажи изготавливаются разного размера и с разным количеством гемостатических подушек. Особой популярностью пользуются израильские и американские перевязочные бандажи, однако российские пакеты моделей ППИэ10 и ППИэ15 производство «Апполо» имеют аналогичную конструкцию, но цена на них ниже в 5 раз.

3.4. Гемостатические средства местного действия. Гемостатические средства местного действия применяются с целью локально повысить свёртываемость крови или образовать кровяные сгустки для тромбирования раны. Используются в различных формах:

- гемостатические бинты, представляют из себя материю, пропитанную гемостатическим препаратом. Бинт используется для тампонады раны или в качестве стерильной салфетки под давящую повязку. После остановки кровотечения удаляется из раны хирургически.

- гранулы гемостатического препарата, высыпаются на рану или вводятся с помощью аппликатора. При взаимодействии с кровью так же образуют гелеобразные сгустки, останавливая кровотечение. После остановки кровотечения удаляются из раны хирургически, частично распадаются в ране.

- гемостатические губки, губки пропитанные гемостатическими препаратами, повышают свёртываемость крови, содержат коллаген и фибриногены.

- жидкие растворы гемостатических препаратов. Используются самостоятельно, вливаясь в раневой канал или в качестве пропитки марли, тампонирующей раневой канал.

Celox. В основе Селокс - хитозан - натуральный высокоочищенный полимер, механизм которого заключается в связывании положительно-заряженных гранул Селокса с отрицательно-заряженными эритроцитами и образовании гелеобразного сгустка. Селокс не влияет на нормальный каскад свертывания крови и не относится к химическим агентам.

Легко извлекается из раны. Селокс эффективен при остановке крови, охлажденной до 13,3 градусов, и крови, содержащей антикоагулянты (например, варфарин или гепарин) и антиагреганты. Через 24 часа нахождения в ране Селокс начинает расщепляться лизоцимом до природного метаболита глюкозамина, который легко выводится из организма. В отличие от гемостатиков, производимых на основе каолина или цеолита, может оставаться в ране в небольших количествах. Не аллергенен. Не требует особых условий хранения (от – 40 до + 60 °С), срок хранения в герметичной заводской упаковке составляет не менее 3 лет. В отличии от аналогичных средств, Селокс не нагревается при контакте с кровью и не даёт ожогов при использовании. Однако, поскольку состав является довольно гигроскопичным, на открытом воздухе он довольно быстро впитывает в себя влагу и теряет свои свойства.

Выпускается в различных формах: гранулы, гранулы в аппликаторе для глубоких ранений, гемостатический бинт. По практике применения наиболее функциональными являются бинт и аппликатор, так как позволяют доставлять гемостатик в глубокие и узкие раневые каналы и обеспечивать достаточную плотность тампонирования раны.

Технология применения проста: доставить гемостатик к месту кровотечения и с усилием прижать на 3 минуты, после провести наложение давящей повязки.

Проводились клинические испытания на животных. В первом этапе испытаний гранулы и бинт применяли при кровотечении крупной артерии, во втором этапе моделировалось кровотечение при повреждении печени. Во всех вариантах испытаний Селокс обеспечил 100% выживаемость подопытных. Данные испытаний показали, что кровопотеря, а так же последствия кровотечения менее значительны при использовании гемостатика Селокс, чем при тампонировании раны обычным бинтом.

Однако специалисты не рекомендуют использовать данный гемостатик на ранениях плевральной полости, головы и брюшной полости.

Гемофлекс. Родственный Селоксу гемостатик, практически идентичен по составу и способу применения. При контакте с кровью происходит адгезия и агрегация отрицательно заряженных с наружной поверхности клеток крови (прежде всего эритроцитов) на положительно заряженной поверхности Гемофлекса. При этом образуется гелеобразный сгусток, закрывающий зону повреждения сосуда, что приводит к остановке кровотечения. Не вызывает воспалительных реакций и ожогов, полностью безопасен к применению.

       Гемостоп. Гемостоп отличается от вышеперечисленных гемостатиков способностью поглощать влагу из крови, производя эффект коагуляции. Но в отличии от хитозана подобный метод остановки кровотечения даёт серьёзный побочный эффект. При взаимодействии с кровью происходит сильная экзотермическая реакция – препарат разогревается и может нанести пострадавшему ожоги 1 и 2 степени. Первое поколение данных препаратов оставляло серьёзные ожоги, производитель утверждает, что эта проблема была решена в последующих поколениях препарата, но данных испытаний по этому вопросу нет. Пользователей подкупает цена данного препарата – она втрое ниже гемостатиков на основе хитозана. Однако рисковать здоровьем при отсутствии экспериментальных данных крайне опрометчиво.

Транексам (транексамовая кислота) – довольно сильный гемостатический препарат. Обладает местным и системным гемостатическим действием при кровотечениях, связанных с повышением фибринолиза, а также противовоспалительным, противоаллергическим, противоинфекционным и противоопухолевым действиями. Доказан собственный анальгизирующий (обезболивающий) эффект препарата. В качестве местного гемостатика целесообразно пропитать препаратом бинт и произвести тампонирование раны.

       Гемостатические губки. Эффективны в случаях лёгких кровотечений и нарушения кожного покрова, когда применение дорогостоящих препаратов и средств не оправдано. Улучшают свёртываемость крови, не оказывают побочных действий и просты в эксплуатации. Довольно дёшевы и не занимают в аптечке много места. Неэффективны при интенсивных кровотечениях.