Этапы препарирования кариозных полостей

Независимо от локализации кариозной полости существует определенная последовательность препарирования твердых тканей зуба:

1) обезболивание;

2) «раскрытие» кариозной полости;

3) расширение полости;

4) некрэктомия (удаление размягченного и пигментированного дентина);

5) формирование полости;

6) финирование (обработка) краев полости.

1. Обезболивание – достигается путем использования техники местной анестезии (инфильтрационной или проводниковой)

2. Раскрытие кариозной полости.

 

Первый этап препарирования.

Цель: - создание полного доступа ко всем некротизированным и деминерализованным тканям;

- создание хорошего обзора полости.

Раскрытие кариозной полости предусматривает удаление нависающих краев эмали, не имеющих под собой опоры дентина, до получения (создания) отвесных стенок

Используются боры:

1) шаровидный;

2) фиссурный;

3) грушевидный и т.д. (лучше алмазные или твердосплавные при высокой скорости вращения) и воздушно-водяном охлаждении.

Размер бора определяется величиной кариозной полости.

Применяя шаровидный бор небольшого размера, осторожными движениями от дна кнаружи расширяют полость до тех пор, пока она не будет доступна обзору.

При работе фиссурным бором его боковыми гранями снимают нависающие края до тех пор, пока стенки не станут отвесными.

ПОМНИ!

Размер бора должен быть несколько меньше входного отверстия.

ЗНАЙ!

Сохранение эмали без подлежащего дентина допускается в исключительных случаях из эстетических соображений, при обработке губной поверхности резцов и клыков.

 

            

а                                               б

Раскрытие кариозной полости цилиндрическим (фиссурным) бором (а) и шаровидным бором (б)

 

       Помни! Размер бора должен быть несколько меньше входного отверстия.

Подбор бора для раскрытия кариозной полости

а – правильно; б, в – неправильно

Критерий – отсутствие подрытых краев эмали.

Раскрытие кариозной полости

 

Расширение кариозной полости.

Служит продолжением первого этапа.

Цель: - предотвращение «рецидива» кариеса.

На первом этапе создаются окончательные наружные очертания полости.

При препарировании полости в соответствии с принципом «биологической целесообразности» Лукомского этот этап не проводится.

Если врач руководствуется принципом профилактического расширения Блэка, то производится радикальное иссечение «кариесвосприимчивых участков» до «иммунных зон».

 

 

НЕВЕРНО                                                ВЕРНО

 

Ошибки при иссечении фиссур

 

Используются боры:

1) крупный шаровидный;

2) фиссурный цилиндрический;

3) конусовидный;

4) пламевидный;

5) грушевидный;

6) овальный.

На этом этапе выравнивают края эмали, иссекают пораженные кариесом фиссуры.

Критерий – в контуры полости включают фиссуры и ямки.

 

Некрэктомия.

Цель: - удаление размягченного и пигментированного дентина.

Если эта операция выполнена некачественно, то рядом с пломбой через некоторое время будет наблюдаться развитие кариозного поражения («продолжающийся», «рецидивный», «вторичный» кариес). При неудалении инфицированного дентина со дна кариозной полости возможно развитие пульпита.

Осуществляется:

- экскаватором,

- шаровидным бором на небольшой скорости вращения.

Удаление кариозного дентина производится острым экскаватором, от

дна кариозной полости к стенке (во избежание случайного вскрытия полости зуба).

Плащевой дентин удаляется вертикальными движениями экскаватора.

Околопульпарный – горизонтальными.

 

 

Этапы удаления размягченного дентина экскаватором из кариозной полости

со стенок (а) и со дна кариозной полости (б, в, г)

 

Затем шаровидным бором на малой скорости снимают тонкий слой (примерно 1 мм) пограничного дентина, который обычно сильно инфицирован. В крайних случаях, особенно при большой глубине полости, на дне допускается оставление пигментированного, но плотного дентина. В таком случае лечение глубокого кариеса приходится проводить в два посещения с наложением временной лечебной пломбы на 6 месяцев. За это время происходит отложение минеральных солей в этом участке дентина и образование вторичного заместительного дентина.

! При работе бором следует проявлять осторожность, особенно в области рогов пульпы, чтобы не вскрыть полость зуба и не привести к развитию травматического пульпита.

Формирование полости.

Формирование полости – это придание кариозной полости формы, обеспечивающей запломбированному зубу достаточную устойчивость, сопротивляемость при функциональной нагрузке и способствующей прочному удержанию пломбы.

Цель: - создание оптимальных условий для фиксации пломбы.

На этом этапе создаются окончательные очертания полости.

Предусматривается создание резистентной и ретенционной форм. Резистентность достигается максимальным сохранением интактных тканей, особенно бугров и краевого гребня окклюзионной поверхности зуба. Ретенционная форма обеспечивается формированием параллельных или слегка конвергирующих противлежащих стенок полости (например, вестибулярной и язычной стенок полости окклюзионной поверхности), а также препарированием ретракционных бороздок и пунктов.

Если предполагается применение материалов, не обладающих адгезивными свойствами (амальгамы, цементы) необходимо придерживаться общих принципов формирования полости:

1) Полость формируется в пределах эмали и поверхностного слоя дентина.

2) Полость на жевательной поверхности должна иметь ящикообразную форму.

3) Дно – плоское, перпендикулярное направлению жевательного давления исключение составляет дно – при кариесе дентина. В этом случае дно – выпуклое в участках, близких к рогам пульпы или делается ступенька между рогами пульпы.

4) Стенки – отвесные, параллельные друг другу, края стенки не должны быть острыми. (исключить возможность откола).

5) Угол – между дном и стенками должен быть равен 90 градусам.

Ящикообразная форма полости I класса

 

6) Для лучшей фиксации пломбы в стенках рекомендуется создать ретенционные пункты в виде борозд, углублений.

        

 

    

Используемые боры:

Отвесные стенки – фиссурные цилиндрические боры, конусные (алмазные, твердосплавные);

Дно – обратноконусные боры, грушевидные.

При кариесе дентина дно формируется большими шаровидными борами.

!!! Углы между краями полости с целью снижения деформационных напряжений в пломбировочном материале формировать закругленными.

Ретенционные (опорные пункты) – формируют колесовидными и шаровидными борами малых размеров.

Сформированная полость может иметь различную конфигурацию:

ü треугольную;

ü прямоугольную;

ü гантелевидную;

ü овальную;

ü крестообразную и т.д.

Общие правила при формировании классической полости:

1) Создание хорошего обзора полости с помощью зеркала и без него. Если качество препарирования всех элементов полости невозможно проконтролировать, трудно будет провести гарантированное пломбирование.

2) Формирование перехода от дна полости (поверхность обращенная к пульпе) к боковой стенке.

3) Формирование перехода одной стенки в другую под углом. Исключение составляют полости V класса.

4) Края эмали должны быть ровными и гладкими.

ЗНАЙ!

В принципе при формировании полостей всех классов нигде не должны быть геометрически правильных углов, все они должны быть закруглены для предупреждения вторичного кариеса.

 

6. Создание скоса (фальца) эмали.

 

Скос создается при пломбировании материалами прочнее эмали, формируется на эмали под углом примерно 45 градусов.

 

В зависимости от пломбировочного материала скос формируется:

Ø при пломбировании амальгамой скос формируется на всю толщину эмали;

Ø при пломбировании композитами – на половину толщины эмали (для улучшения фиксации пломбы и предотвращения «эффекта белой линии» угол скоса при пломбировании композиционными материалами передних зубов может быть более острым);

Ø при пломбировании кариозных полостей материалами менее прочными, чем эмаль (цемент, пластмассы) скос не производится, так как тонкий слой пломбировочного материала быстро разрушается под действием жевательного давления.

 

                        Цементы                 Амальгамы               Композиты

 

Создание скоса эмали в зависимости от применяемого пломбировочного материал

 

Используемые боры:

- игловидный;

- пламевидный;

- конусовидный на большой скорости (турбинной бормашиной) с

- обязательным воздушно-водяным охлаждением. Ретенционные бороздки наносятся колесовидным бором на небольшой скорости.

Необходимо пользоваться водяным охлаждением при препарировании кариозной полости или нет. Некоторые врачи-стоматологи относятся к водяному охлаждению полости негативно, предпочитая «сверлить всухую». Они мотивируют это тем, что струя воды мешает, как следует «видеть зуб», особенно в зеркале, что вода заливает полость рта пациента, вызывая необходимость ее сплевывания (если работа осуществляется без слюноотсоса) что брызги летят в глаза и т. д.

! Препарирование без воздушно-водяного охлаждения, особенно турбиной, недопустимо, так как при этом неизбежно повышается температура твердых тканей, эмаль по краям полости повреждается, белковый матрикс ее денатурируется. Это приводит в дальнейшем к «рецидиву» кариеса по краю пломбы, что на самом деле является некрозом эмали, необратимо поврежденной в процессе препарирования. При таком способе препарирования также велик риск раздражения и повреждения пульпы зуба. Нежелательно и одно лишь воздушное охлаждение, потому что высушивание сильной струей воздуха может привести к повреждению и гибели одонтобластов на соответствующем участке.