I . Принципы препарирования кариозных полостей.

I. Принципы препарирования кариозных полостей.

В стоматологии в настоящее время широко используют два принципа препарирования, которые сформулировали в разное время Блэк и                             И.Г. Лукомский.

Препарирование по Блэку – принцип профилактического или предупредительного расширения разработанный Блеком в конце 19в.– предусматривает при кариесе:

1) Профилактическое иссечение твердых тканей зуба до иммунных зон (экватор зуба, бугры); иссечение ямок, бороздок, канавок на окклюзионной поверхности, даже если кариес будет выявлен в одной ямке.

2) Создание необходимой формы кариозной полости с учетом ретенции (дополнительные бороздки, канавки, скосы) и резистентности: устойчивости пломбы и к действию жевательных нагрузок – ящикообразная форма полости.

3) Получение в процессе препарирования удобной формы для осмотра и дальнейшего пломбирования полости.

4) Удаление всего кариозного дентина при препарировании.

5) Устранение всех нависающих краев эмали, не имеющих опоры, финирование краев.

Этот принцип основан на профилактическом расширении границ кариозной полости до так называемых иммунных зон, которые более редко поражаются кариесом

 

 

Основу препарирования по Блеку составляют два понятия:

· «Ретенция»;

· «Резистентность».

Резистентность – устойчивость тканей зуба и наложенной пломбы к

функциональной нагрузке.

Ретенция – создание дополнительных условий для фиксации пломбы,

препятствующих ее смещению.

    Достоинства:

· долговечность пломб;

· низкая частота «рецидивного» кариеса.

Недостатки метода:

· большой объем иссекаемых тканей;

· ослабление прочности коронки;

· большие временные затраты.

Показания к применению:

· использование долговечных материалов, не обладающих адгезией к тканям зуба – амальгам, вкладок.

кариозное поражение

контуры сформированной полости

 

Лукомский И.Г. предложил принцип щадящего препарирования или метод «биологической целесообразности» - иссечение эмали и дентина зуба в пределах здоровых тканей.

Достоинства метода:

· сохранение непораженных тканей зуба;

· простота;

· малые трудозатраты;

· меньшие затраты времени.

Недостатки:

· недолговечность пломб (из-за высокой частоты развития кариеса на соседних участках и по краю пломбы).

Показания:

    При применении пломбировочных материалов с неудовлетворительными физико-химическими свойствами –

· силико-фосфатных цементов (для «уменьшения» потери твердых тканей зуба при последующих заменах пломб).

кариозное поражение

контуры сформированной полости

 

Основной принцип препарирования кариозной полости – предельно полное иссечение патологически измененных тканей и щадящее отношение к здоровым тканям зуба.

Препарирование полости основной этап в лечении кариеса зубов, т.к. правильное его выполнение исключает дальнейшее разрушение твердых тканей и обеспечивает надежную фиксацию пломбы.

Элементы кариозной полости

 

- края (контур)

- стенки

- углы

- дно

Края (контур) ограничивают входное отверстие полости.

Стенки полости.

1. Внутренние стенки полости – это стенки, которые не соприкасаются с поверхностью зуба:

а) осевая (аксиальная) – это внутренняя стенка, параллельная вертикальной оси зуба;

б) пульпарная – это внутренняя стенка полости, перпендикулярная вертикальной оси зуба.

2. Внешние стенки – они соприкасаются с поверхностью зуба и носят название этой поверхности:

а) дистальная;

б) мезиальная;

в) вестибулярная;

г) язычная;

д) десневая.

 

Деонтологический принцип.

Деонтология – это учение о должном поведении.

Пациенты, страдающие кариесом и его осложнениями, испытывают боль, страх, тревогу, неприятные ощущения, тоску, уныние и другие тягостные чувства, которые приводят больного в стоматологическую поликлинику. Задача врача-стоматолога при первой встрече сводится к тому, чтобы расположить пациента у себе, заставить его поверить в себя, свои знания и умение.

Принцип рациональности.

Заключается в организации правильной работы стоматологического кабинета, рабочего места с соблюдением эргономики, научной организации труда, асептики и антисептики, эпидемиологии, в индивидуальном подборе для каждого пациента инструментария, пломбировочного материала, лекарственного препарата для оказания высококвалифицированной и специализированной стоматологической помощи.

5. Принцип пунктуальности – это точность и аккуратность при проведении диагностики, дифференцированной диагностики, при выборе метода лечения или профилактики.

6. Принцип сохранения периодонта подразумевает осторожное и аккуратное выполнение всех манипуляций при лечении, позволяющее избегать механических и химических травм слизистой оболочки полости рта и периодонта при проведении препарирования кариозной полости, ее медикаментозной обработке и постановке пломбы.

Некрэктомия.

Цель: - удаление размягченного и пигментированного дентина.

Если эта операция выполнена некачественно, то рядом с пломбой через некоторое время будет наблюдаться развитие кариозного поражения («продолжающийся», «рецидивный», «вторичный» кариес). При неудалении инфицированного дентина со дна кариозной полости возможно развитие пульпита.

Осуществляется:

- экскаватором,

- шаровидным бором на небольшой скорости вращения.

Удаление кариозного дентина производится острым экскаватором, от

дна кариозной полости к стенке (во избежание случайного вскрытия полости зуба).

Плащевой дентин удаляется вертикальными движениями экскаватора.

Околопульпарный – горизонтальными.

 

 

Этапы удаления размягченного дентина экскаватором из кариозной полости

со стенок (а) и со дна кариозной полости (б, в, г)

 

Затем шаровидным бором на малой скорости снимают тонкий слой (примерно 1 мм) пограничного дентина, который обычно сильно инфицирован. В крайних случаях, особенно при большой глубине полости, на дне допускается оставление пигментированного, но плотного дентина. В таком случае лечение глубокого кариеса приходится проводить в два посещения с наложением временной лечебной пломбы на 6 месяцев. За это время происходит отложение минеральных солей в этом участке дентина и образование вторичного заместительного дентина.

! При работе бором следует проявлять осторожность, особенно в области рогов пульпы, чтобы не вскрыть полость зуба и не привести к развитию травматического пульпита.

Формирование полости.

Формирование полости – это придание кариозной полости формы, обеспечивающей запломбированному зубу достаточную устойчивость, сопротивляемость при функциональной нагрузке и способствующей прочному удержанию пломбы.

Цель: - создание оптимальных условий для фиксации пломбы.

На этом этапе создаются окончательные очертания полости.

Предусматривается создание резистентной и ретенционной форм. Резистентность достигается максимальным сохранением интактных тканей, особенно бугров и краевого гребня окклюзионной поверхности зуба. Ретенционная форма обеспечивается формированием параллельных или слегка конвергирующих противлежащих стенок полости (например, вестибулярной и язычной стенок полости окклюзионной поверхности), а также препарированием ретракционных бороздок и пунктов.

Если предполагается применение материалов, не обладающих адгезивными свойствами (амальгамы, цементы) необходимо придерживаться общих принципов формирования полости:

1) Полость формируется в пределах эмали и поверхностного слоя дентина.

2) Полость на жевательной поверхности должна иметь ящикообразную форму.

3) Дно – плоское, перпендикулярное направлению жевательного давления исключение составляет дно – при кариесе дентина. В этом случае дно – выпуклое в участках, близких к рогам пульпы или делается ступенька между рогами пульпы.

4) Стенки – отвесные, параллельные друг другу, края стенки не должны быть острыми. (исключить возможность откола).

5) Угол – между дном и стенками должен быть равен 90 градусам.

Ящикообразная форма полости I класса

 

6) Для лучшей фиксации пломбы в стенках рекомендуется создать ретенционные пункты в виде борозд, углублений.

        

 

    

Используемые боры:

Отвесные стенки – фиссурные цилиндрические боры, конусные (алмазные, твердосплавные);

Дно – обратноконусные боры, грушевидные.

При кариесе дентина дно формируется большими шаровидными борами.

!!! Углы между краями полости с целью снижения деформационных напряжений в пломбировочном материале формировать закругленными.

Ретенционные (опорные пункты) – формируют колесовидными и шаровидными борами малых размеров.

Сформированная полость может иметь различную конфигурацию:

ü треугольную;

ü прямоугольную;

ü гантелевидную;

ü овальную;

ü крестообразную и т.д.

Общие правила при формировании классической полости:

1) Создание хорошего обзора полости с помощью зеркала и без него. Если качество препарирования всех элементов полости невозможно проконтролировать, трудно будет провести гарантированное пломбирование.

2) Формирование перехода от дна полости (поверхность обращенная к пульпе) к боковой стенке.

3) Формирование перехода одной стенки в другую под углом. Исключение составляют полости V класса.

4) Края эмали должны быть ровными и гладкими.

ЗНАЙ!

В принципе при формировании полостей всех классов нигде не должны быть геометрически правильных углов, все они должны быть закруглены для предупреждения вторичного кариеса.

 

6. Создание скоса (фальца) эмали.

 

Скос создается при пломбировании материалами прочнее эмали, формируется на эмали под углом примерно 45 градусов.

 

В зависимости от пломбировочного материала скос формируется:

Ø при пломбировании амальгамой скос формируется на всю толщину эмали;

Ø при пломбировании композитами – на половину толщины эмали (для улучшения фиксации пломбы и предотвращения «эффекта белой линии» угол скоса при пломбировании композиционными материалами передних зубов может быть более острым);

Ø при пломбировании кариозных полостей материалами менее прочными, чем эмаль (цемент, пластмассы) скос не производится, так как тонкий слой пломбировочного материала быстро разрушается под действием жевательного давления.

 

                        Цементы                 Амальгамы               Композиты

 

Создание скоса эмали в зависимости от применяемого пломбировочного материал

 

Используемые боры:

- игловидный;

- пламевидный;

- конусовидный на большой скорости (турбинной бормашиной) с

- обязательным воздушно-водяным охлаждением. Ретенционные бороздки наносятся колесовидным бором на небольшой скорости.

Необходимо пользоваться водяным охлаждением при препарировании кариозной полости или нет. Некоторые врачи-стоматологи относятся к водяному охлаждению полости негативно, предпочитая «сверлить всухую». Они мотивируют это тем, что струя воды мешает, как следует «видеть зуб», особенно в зеркале, что вода заливает полость рта пациента, вызывая необходимость ее сплевывания (если работа осуществляется без слюноотсоса) что брызги летят в глаза и т. д.

! Препарирование без воздушно-водяного охлаждения, особенно турбиной, недопустимо, так как при этом неизбежно повышается температура твердых тканей, эмаль по краям полости повреждается, белковый матрикс ее денатурируется. Это приводит в дальнейшем к «рецидиву» кариеса по краю пломбы, что на самом деле является некрозом эмали, необратимо поврежденной в процессе препарирования. При таком способе препарирования также велик риск раздражения и повреждения пульпы зуба. Нежелательно и одно лишь воздушное охлаждение, потому что высушивание сильной струей воздуха может привести к повреждению и гибели одонтобластов на соответствующем участке.

 

Формы кариозных полостей.

 

Форма полости каждого из 6 классов имеет свои особенности и зависит:

- от препарируемого зуба (резей, премоляр, моляр);

- от локализации самой полости;

- от особенностей тех естественных углублений, в которых происходит разрушение тканей зуба.

Методы препарирования.

На сегодняшний день существует несколько методов препарирования, которые могут применяться как самостоятельно, так и в сочетании друг с другом:

► Механический метод. Заключается в использовании боров и ручных инструментов.

► Химико-механический метод. В этом случае используются вещества, разрушающие пораженные ткани зуба, с последующим удалением зон распада ручными инструментами.

► Воздушно-абразивный метод обработки кариозной полости. Он заключается в направленной подаче на препарируемые ткани зуба через специальные наконечники струи аэрозоля, содержащего воду и абразивное средство.

► Ультразвуковой метод препарирования предусматривает использование ультразвуковых наконечников и специальных насадок к ним с алмазным покрытием рабочей части.

► Лазерный метод. Стоматологический лазер – это медицинский прибор, который генерирует точный луч световой энергии.

Лазерный луч генерируется внутри устройства, направляется с помощью комбинации зеркал с золотым напылением вдоль наконечника, выходит наружу через водяную форсунку; обработка происходит благодаря энергии, которая высвобождается в воде, а контроль локализации – по красному лучу. Удачным для препарирования считается лазер Er:YAG с длиной волны 2940 нм.

I. Принципы препарирования кариозных полостей.

В стоматологии в настоящее время широко используют два принципа препарирования, которые сформулировали в разное время Блэк и                             И.Г. Лукомский.

Препарирование по Блэку – принцип профилактического или предупредительного расширения разработанный Блеком в конце 19в.– предусматривает при кариесе:

1) Профилактическое иссечение твердых тканей зуба до иммунных зон (экватор зуба, бугры); иссечение ямок, бороздок, канавок на окклюзионной поверхности, даже если кариес будет выявлен в одной ямке.

2) Создание необходимой формы кариозной полости с учетом ретенции (дополнительные бороздки, канавки, скосы) и резистентности: устойчивости пломбы и к действию жевательных нагрузок – ящикообразная форма полости.

3) Получение в процессе препарирования удобной формы для осмотра и дальнейшего пломбирования полости.

4) Удаление всего кариозного дентина при препарировании.

5) Устранение всех нависающих краев эмали, не имеющих опоры, финирование краев.

Этот принцип основан на профилактическом расширении границ кариозной полости до так называемых иммунных зон, которые более редко поражаются кариесом

 

 

Основу препарирования по Блеку составляют два понятия:

· «Ретенция»;

· «Резистентность».

Резистентность – устойчивость тканей зуба и наложенной пломбы к

функциональной нагрузке.

Ретенция – создание дополнительных условий для фиксации пломбы,

препятствующих ее смещению.

    Достоинства:

· долговечность пломб;

· низкая частота «рецидивного» кариеса.

Недостатки метода:

· большой объем иссекаемых тканей;

· ослабление прочности коронки;

· большие временные затраты.

Показания к применению:

· использование долговечных материалов, не обладающих адгезией к тканям зуба – амальгам, вкладок.

кариозное поражение

контуры сформированной полости

 

Лукомский И.Г. предложил принцип щадящего препарирования или метод «биологической целесообразности» - иссечение эмали и дентина зуба в пределах здоровых тканей.

Достоинства метода:

· сохранение непораженных тканей зуба;

· простота;

· малые трудозатраты;

· меньшие затраты времени.

Недостатки:

· недолговечность пломб (из-за высокой частоты развития кариеса на соседних участках и по краю пломбы).

Показания:

    При применении пломбировочных материалов с неудовлетворительными физико-химическими свойствами –

· силико-фосфатных цементов (для «уменьшения» потери твердых тканей зуба при последующих заменах пломб).

кариозное поражение

контуры сформированной полости

 

Основной принцип препарирования кариозной полости – предельно полное иссечение патологически измененных тканей и щадящее отношение к здоровым тканям зуба.

Препарирование полости основной этап в лечении кариеса зубов, т.к. правильное его выполнение исключает дальнейшее разрушение твердых тканей и обеспечивает надежную фиксацию пломбы.