Практические навыки и умения при обследовании неврологического больного

Практические навыки и умения при обследовании неврологического больного

Исследование поверхностной чувствительности

· Болевую чувствительность исследуют с помощью специальной безопасной иглы. Информируем пациента о ходе исследования, в ответ на укол пациент должен сообщить о своем ощущения («остро» или «тупо»), а не констатировать факт прикосновения. Надавливание иголкой должно быть достаточно сильным, чтобы вызвать болевое ощущение, но не травмировать пациента. Исследование проводится при закрытых глазах пациента. Последовательность: исследуем болевую чувствительность в симметричных точках правой и левой стороны, продвигаясь от дистальных отделов конечностей к проксимальным. Если обнаружено повышение порога болевой чувствительности, передвигаемся по направлению от области снижения восприятия боли к сохранной области, начиная от центра к краям, определяя границы нарушений.

· Температурную чувствительность исследуют у больных с гипалгезией. Используют пробирки с горячей (40С) и холодной (25С) водой (или металлический молоточек и палец врача). Выясняем способность пациента отличать холодное от горячего в области с предположительно сохранной чувствительностью (в норме заметна разница в 2С). Исследование проводится при закрытых глазах пациента. Последовательность: исследуем температурную чувствительность в симметричных точках правой и левой стороны, продвигаясь от дистальных отделов конечностей к проксимальным. Тепловую и холодовую чувствительность проверяют раздельно.

Исследование глубокой чувствительности

· Тактильную чувствительность исследуем при помощи легких прикосновений с помощью кисточки. Информируем пациента о ходе исследования, в ответ на прикосновение пациент должен ответить «да» или «чувствую». Исследование проводится при закрытых глазах пациента. Последовательность: исследуем тактильную чувствительность в симметричных точках правой и левой стороны, продвигаясь от дистальных отделов конечностей к проксимальным.

· Суставно-мышечное чувство: предварительно показываем пациенту, какие пассивные движения с его пальцами будем производить и как их называть («вниз», «вверх»). Просим пациента закрыть глаза, берем ногтевую фалангу за боковые поверхности и нерезкими движениями перемещаем палец вверх или вниз. Пациент должен сообщать, в каком направлении перемещаем его палец (в норме различается перемещение на 1-2С). Последовательность: от дистальных к проксимальным отделам конечностей (концевые фаланги пальцев, лучезапястный сустав, голеностопный сустав и выше)

· Вибрационная чувствительность исследуется при помощи камертона 64-128 Гц. Камертон прикладывается к пальцам рук и ног, лодыжкам, надколенникам, костям таза, лучевой и локтевой костям, ключице, черепу. Просим пациента сообщить, когда он перестанет воспринимать колебания камертона. Последовательность та же.

· Чувство давления определяется путем сжатия ахиллова сухожилия либо мышцы лишь у больных с подозрением на сенсорный дефицит.

· При исследовании кинестезии кожи смещаем складку кожи больного и просим определить направление, при этом пациент находится с закрытыми глазами.

3. Исследование сложной чувствительности (стереогноза, дискриминационного и двухмерно-пространственного чувства)

· Двухмерно-пространственное чувство (графестезия): просим пациента закрыть глаза и определить ту букву или цифру, которую начертили на его ладони, на коже тупым предметом. Сравниваем восприятие на правой и левой стороне.

· Дискриминационное чувство - способность различать два раздражения, наносимых одновременно на близко расположенные участки поверхности тела. Используем циркуль Вебера. Наносим на исследуемый участок одно или одновременно два раздражения, попросив пациента с закрытыми глазами сообщить, сколько раздражений он чувствует («одно», «два») (в норме порог дискриминационной чувствительности на кончиках пальцев рук 4 мм, область спины 7 мм).

· Стереогноз - способность узнавать при ощупывании с закрытыми глазами знакомый предмет. Просим пациента закрыть глаза, даем ему в руку знакомый предмет (монету, ключ, спичечный коробок) и предлагаем определить, что это за предмет.

Исследование мышечной силы

Мышечная сила- количественная мера, отражающая способность мышцы к сокращению во время противодействия ее внешней силе, в т.ч.- силе тяжести. Оценивается по 6-балльной шкале:

· 5 баллов- нормальная мышечная сила;

· 4 балла- незначительное снижение силы, сокращение мышцы достаточное для преодоления силы тяжести, уступчивость при активном сопротивлении исследователя;

· 3 балла- сокращение, достаточное для преодоления силы тяжести, но недостаточное для преодоления активного сопротивления исследователя;

· 2 балла- сокращение достаточное, чтобы произвести движение в суставе, но недостаточное для преодоления силы тяжести (неполная амплитуда движения);

· 1 балл- видимое или пальпируемое сокращение мышечных волокон на команду, но без локомоторного эффекта;

· 0 баллов- полное отсутствие мышечного сокращения, движения.

 

0 баллов- плегия, 1-2 балла- глубокий парез, 3- умеренный парез, 4- легкий парез.

Ориентировочная оценка мышечной силы начинается с выяснения того, может ли обследуемый совершать в полном объеме активные движения во всех суставах. При обнаружении ограничений врач производит пассивные движения в соответствующих суставах для исключения мышечных и суставных контрактур. Отсутствие или ограничение активных движений при полном объеме пассивных движений, скорее всего, свидетельствует в пользу патологии нервной системы, нервно-мышечных соединений и мышц. При оценке мышечной силы просим пациента выполнить движение, требующее сокращения определенной мышцы (мышц), зафиксировать позу и удерживать мышцу в положении максимального сокращения, в то время как исследователь старается преодолеть сопротивление испытуемого. По очереди исследуют различные мышцы и группы мышц, сравнивая правую и левую стороны. Перед тем как тестировать мышцу, необходимо ее осмотреть и пропальпировать:

1) Сгибание шеи- тест для определения силы грудино-ключично-сосцевидных мышц и лестничных мышц: просим больного повернуть голову в сторону. Врач противодействует этому движению;

2) Разгибание шеи- тест для определения силы разгибателей головы и шеи: просим больного наклонить голову назад, при этом оказываем сопротивление этому движению;

3) Пожимание плечами- тест для определения силы трапециевидной мышцы: просим больного «пожать плечами», преодолевая сопротивление врача;

4) Отведение плеча- тест для определения силы дельтовидной мышцы: просим пациента отвести плечо в сторону до горизонтали, оказываем сопротивление движению пациента, пытаясь опустить его руку;

5) Сгибание супинированной руки в локтевом суставе- тест для определения силы двуглавой мышцы плеча: просим пациента супинировать кисть и сгибать руку в локтевом суставе. Оказываем сопротивление этой попытке больного;

6) Разгибание руки в локтевом суставе- тест для определения силы трехглавой мышцы плеча: врач становится сзади сбоку от пациента, просит разогнуть руку в локтевом суставе, оказывая сопротивление этому движению;

7) Разгибание в лучезапястном суставе- тест для определения силы лучевого и локтевого разгибателей кисти: просим пациента разогнуть и привести кисть с вытянутыми пальцами и препятствуем этому движению;

8) Силу сгибателей кисти исследуют, как правило, динамометром;

9) Сгибание бедра в тазобедренном суставе- тест для определения силы подвздошно-поясничных мышц: просим сидящего пациента привести бедро к животу, одновременно оказываем сопротивление этому движению, воздействуя на нижнюю часть бедра. В положении лежа на спине просим пациента поднять выпрямленную ногу и удерживать ее в таком положении, преодолевая давление вниз ладони врача, упирающейся в область середины бедра больного;

10) Разгибание ноги в коленном суставе- тест для определения силы четырехглавой мышцы бедра: в положении сидя просим пациента разогнуть ногу в коленном суставе, одной рукой оказываем сопротивление этому движению, другой- пальпируем сокращающуюся мышцу. В положении лежа на спине, нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, просим пациента разогнуть ногу, подняв голень. Одновременно подводим одну руку под колено пациента, другой- оказываем давление на голень по направлению книзу, препятствуя ее разгибанию;

11) Сгибание ноги в коленном суставе- тест для определения силы мышц задней поверхности бедра: в положении лежа на спине, нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, стопа фиксирована к кушетке. Врач пытается выпрямить ногу пациента, предварительно дав команду не отрывать стопу от кушетки;

12) Тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе- тест для определения силы большеберцовой мышцы: врач просит пациента, лежащего на спине с выпрямленными ногами, тянуть стопы по направлению к себе. Врач оказывает сопротивление этому движению;

13) Подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе- тест для определения силы икроножной мышцы голени: врач просит пациента, лежащего на спине с выпрямленными ногами, совершить подошвенное сгибание стоп, оказывая сопротивление этому движению. Для оценки силы этих мышц можно попросить пациента походить «на носочках».

Функциональные тесты для выявления скрытых парезов

Проба	Методика выполнения	Клиническая картина положительного симптома
Верхняя Мингаццини	Руки вытянуты вперед в горизонтальной плоскости ладонями книзу	Паретичная рука опускается быстрее здоровой, сгибается в локтевом и лучезапястном суставах, опускается кисть
Нижняя Мингаццини	Пациент лежит на спине, его ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах под прямым углом, не соприкасаются друг с другом	Паретичная нога опускается быстрее здоровой
Верхняя Барре	Руки вытянуты вперед и установлены ладонями внутрь выше горизонтального уровня на 45 градусов; ладони параллельны друг другу	Паретичная рука опускается быстрее здоровой, сгибается в локтевом и лучезапястном суставах
Нижняя Барре	Пациент лежит на животе, его ноги согнуты в коленных суставах под углом 45 градусов к горизонтальной плоскости	Паретичная нога опускается быстрее здоровой
Поза Будды	Руки подняты, согнуты в локтевых суставах, установлены ладонями вверх, слегка касаются кончиками пальцев друг друга	Паретичная рука постепенно пронируется, опускается.
Ульнарный дефект по Вендеровичу	Разогнутые пальцы с силой приведены друг к другу, врач легким движением пытается отвести V палец от IV поочередно на обеих руках, воздействуя на фаланги	На стороне пареза сопротивление отведению ослаблено вплоть до того, что не удается удержать приведенный мизинец
Проба «кольца» Панова	I и V пальцы образуют «колечко», которое врач легким движением пытается разорвать поочередно на обеих руках	На стороне пареза сопротивление разрыву «колечка» ослаблено

Исследование походки.

Вид исследования	Методика исследования	Симптомы поражения
Статика и походка	Пациенту предлагают встать, в течение 20-30 сек неподвижно стоять, затем пройти по прямой с открытыми глазами	При синдроме паркинсонизма: пациент медленно встает с постели или стула, ахейрокинез, взгляд устремлен в одну точку (олигобрадикинезия), осанка сгорбленная, формируется «поза просителя» (повышение тонуса по пластическому типу), походка мелкими шажками, шаркающая, затруднена инициация движений, трудно остановиться, изменить направление движения (нарушение постурального тонуса) При гиперкинезах: пациент не может стоять неподвижно, при ходьбе делает лишние движения головой, конечностями, туловищем, слегка подпрыгивает, наклоняется то в одну, то в другую сторону, размахивает руками –«танцующая походка» При мозжечково атаксии: походка на широко расставленных ногах, «походка пьяного». При поражений полушарий мозжечка пациент отклоняется в сторону поражения, при поражении верхней части червя заваливается вперед, средней части- туловищная атаксия (шатается), нижней части- заваливается назад. Резко нарушается фланговая ходьба (ходьба приставными шагами) При вестибулярной атаксии: пациент шатается или падает. Выключение зрения несколько усиливает атаксию При лобной (корковой) атаксии: пациент шатается и падает в противоположную сторону от очага поражения. При тяжелых поражениях лобных долей- абазия При сенситивной атаксии: пациент при ходьбе чрезмерно сгибает ноги в коленных и тазобедренных суставах, с силой опускает их на пол- «штампующая походка». Часто возникает ощущение, что «ходят по вате», толстому ковру. Выключение зрения резко усиливает атаксию

 

Гемиплегическая походка - походка при гемиплегии, характеризующаяся избыточным отведением паретичной ноги в сторону, в результате чего она при каждом шаге описывает полукруг- циркумдуцирующая походка; при этом паретичная рука согнута в локте и приведена к туловищу.

Спастическая - походка, при которой больной передвигается мелкими шагами, с трудом отрывая ноги от пола, сгибая их в коленях и задевая пол ступнями; наблюдается при центральных парапарезах.

Мозжечковая походка - походка с широко расставленными ногами и раскачиванием туловища, наблюдаемая при статико-локомоторной мозжечковой атаксии.

«Утиная» походка»- походка с переваливанием туловища с боку на бок; наблюдается при парезах глубоких мышц таза и сгибателей бедра, например при прогрессирующей миопатии, остаточных явлениях полиомиелита.

Хореическая походка характеризуется отсутствием координации движений и гиперкинезами (насильственными движениями).

Анталгическая походка - при корешковых болевых синдромах остеохондроза больной ходит, искривляя позвоночник (появляется сколиоз), уменьшая нагрузку на больной корешок и тем самым выраженность боли. При болях в суставах больной щадит их, приспосабливая походку для уменьшения болевого синдрома – появляется хромота

Исследование обоняния

Исследование обоняния производится при помощи набора пробирок с ароматическими веществами (розовое масло, камфора и др.). Каждый носовой ход исследуется по отдельности. Резких раздражающих запахов (нашатырь, уксусная кислота)следует избегать, т.к. возникающие при этом раздражения воспринимаются также рецепторами тройничного нерва. Двусторонние расстройства обоняния большого значения в неврологии не имеют, являются часто результатом заболеваний носовой полости и носовых ходов или бывают врожденными. Односторонняя аносмия или гипосмия может свидетельствовать о патологическом процессе в лобной доле, передней черепной ямке.

Исследование праксиса

Апраксия - утрата навыков, выработанных в процессе индивидуального опыта, сложных целенаправленных действий (бытовых, производственных и т.д.).

Моторная апраксия - распад движений на отдельные моторные фрагменты в контрлатеральной очагу поражения руке или ноге. Расстройство плавности, «застревание» на отдельных фрагментах движения. Развивается при поражении премоторной области лобной доли доминантного полушария. Просим пациента выполнить тест «кулак-ребро-ладонь» в достаточно быстром темпе. При моторной апраксии пациент испытывает затруднения при выполнении задания (сбивается с последовательности движений, не может выполнить задание в быстром темпе). Нарушены спонтанные движения, невозможно выполнить движение по подражанию.

Идиомоторная апраксия - невозможность выполнения действия по заданию и подражанию, но спонтанно они выполняются правильно: больной по заданию или подражанию не может показать, как пользоваться ложной, есть суп, в то время как эти же действия он спонтанно выполняет. Развивается при поражении нижней теменной дольки в области надкраевой извилины.

Конструктивная апраксия - невозможность правильного размещения предметов в двухмерном или трехмерном пространстве: больной не может сложить из спичек треугольник, рисунок из фрагментов, разместить предметы относительно друг друга (положить ручку слева от часов, а карандаш сверху). Развивается при поражении угловой извилины доминантного полушария или обоих полушарий.

Идеаторная апраксия - нарушается выполнение сложных действий, требующих для своей реализации определенной последовательности, тогда как каждый фрагмент по отдельности выполняется правильно. Если попросить пациента зажечь свечу, он не способен выполнить весь комплекс последовательных действий (взять коробок, достать спичку, зажечь ее, затем зажечь саму свечу). Пациент может выполнить действие по подражанию. Развивается при поражении префронтальной коры лобной доли доминантного полушария.

Вид исследования	Методика исследования	Степень нарушения
Подражание движениям	Больной подражает движениям врача. Например: а) поднять вверх руку, затем обе руки, одну поднять, другую опустить, развести их в стороны; б) делать из двух указательных пальцев различные знаки — Г, Л, Т и т. п.; в) воспроизвести вслед за врачом некоторые движения, например: погрозить пальцем, приставить руку к носу, уху	При моторной апраксии подражание невозможно или затруднено, при идеаторной или конструктивной апраксии оно обычно удается больному
Движения по устному заданию	Врач просит больного произвести ряд движений по устному заданию: а) манипуляции с частями собственного тела. Например: дотронуться левой рукой до кончика носа, до лба, до правого уха; б) манипуляции действительными предметами. Например: вдеть нитку в иглу, положить спички в коробку, причесаться; в) манипуляции с воображаемыми предметами: больной, не имея соответствующего предмета в руках, должен показать, как едят ложкой, как пьют, воду из стакана, ловят мух, стреляют из ружья	Нарушения наблюдаются обычно в той или иной мере при моторной или идеаторной апраксии
Конструирование целого из частей	Врач: а) складывает из спичек или кубиков какую-либо фигуру и просит больного из того же материала скопировать ее в точности; б) просит больного начертить план комнаты, многоугольник, лицо человека	Конструирование сильно расстроено при конструктивной апраксии. В небольшой степени может страдать при моторной апраксии. При идеаторной апраксии чаще не нарушается

Исследование гнозиса

Агнозия - расстройство узнавания объектов (лиц, предметов) при сохранности элементарных форм чувствительности, зрения, слуха. Различают несколько типов агнозии- зрительную, слуховую, обонятельную и др. В клинике наиболее часто встречаются оптико-пространственная агнозия и аутотопагнозия.

При оптико-пространсвенной агнозии признан феномен игнорирования одной половины пространства. Например, пациент ест только ту пищу, которая лежит на правой стороне тарелки. Наиболее часто встречается игнорирование левой половины пространства при поражении правого полушария. Просим пациента прочитать абзац из книги. При наличии оптико-пространственной агнозии пациент может прочесть лишь текст, расположенный на правой половине страницы.

Аутотопагнозия - нарушение узнавания частей своего тела, их расположения по отношению друг к другу. Просим пациента показать большой палец правой кисти, указательным пальцем левой руки дотронуться до правой брови и т.д.

Тип гнозиса	Методика исследования	Особенности исследования
Стереогноз	Врач предлагает больному закрыть глаза и вкладывает в его руки какие-либо известные предметы (ключ, карандаш, спички, очки) и просит назвать их	У больного не должно быть существенных расстройств поверхностной и глубокой чувствительности в соответствующей руке. При взгляде на предмет больной быстро узнает его
Схема тела	Врач просит больного показать, где у него правая, а где левая рука; ответить, сколько у него рук и ног, есть ли паралич	Больные нередко критически относятся к своим ощущениям (например, к «наличию» нескольких рук или ног), но все же воспринимают их как реальность
Зрительная гнозия	Врач показывает больному ряд знакомых предметов (книга, тетрадь, ручка) и просит назвать их	Необходимо убедиться, что больной видит показываемый предмет. Формы зрительной агнозии разнообразны и могут касаться неузнавания знакомых предметов,.людей, красок
Слуховая гнозия	Врач предлагает больному закрыть глаза и назвать источник шума. Например: узнать часы по тиканью, стеклянный стакан по звону, радио по голосу диктора	Необходимо убедиться, что у больного сохранен слух

 

Практические навыки и умения при обследовании неврологического больного