История создания датчика движения: Первый прибор для обнаружения движения был изобретен немецким физиком Генрихом Герцем...
История развития пистолетов-пулеметов: Предпосылкой для возникновения пистолетов-пулеметов послужила давняя тенденция тяготения винтовок...
Топ:
Основы обеспечения единства измерений: Обеспечение единства измерений - деятельность метрологических служб, направленная на достижение...
Оснащения врачебно-сестринской бригады.
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов...
Интересное:
Лечение прогрессирующих форм рака: Одним из наиболее важных достижений экспериментальной химиотерапии опухолей, начатой в 60-х и реализованной в 70-х годах, является...
Уполаживание и террасирование склонов: Если глубина оврага более 5 м необходимо устройство берм. Варианты использования оврагов для градостроительных целей...
Влияние предпринимательской среды на эффективное функционирование предприятия: Предпринимательская среда – это совокупность внешних и внутренних факторов, оказывающих влияние на функционирование фирмы...
Дисциплины:
2019-12-21 | 128 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
Медицинская карта амбулаторного больного (далее – медицинская карта) является основным первичным медицинским документом пациента, лечащегося амбулаторно, и заполняется на всех пациентов при первом обращении за медицинской помощью.
1. Записи в медицинской карте осуществляются на русском языке, должны быть четкими, легко читаемыми, без сокращений, аббревиатур. Допускаются общепринятые сокращения и аббревиатуры.
3. Записи в медицинской карте должны удовлетворять следующим требованиям:
- отражать жалобы пациента, анамнез заболевания, результаты объективного и диагностического обследования, назначенные диагностические и лечебные мероприятия, необходимые консультации, а также всю информацию по лечению пациента;
- фиксировать факторы риска, которые могут усугублять тяжесть течения заболевания и повлиять на его исход;
- содержать объективную обоснованную информацию для обеспечения «защиты» медицинского персонала от возможных жалоб или судебных исков;
- отражать хронологию событий при лечении, принятии клинических и организационных решений, фиксировать дату каждой записи;
- оговаривать любые изменения, дополнения с указанием даты внесенных изменений и подписью врача; ошибочные записи зачеркиваются одной чертой с указанием «Исправленному верить» и подписью врача;
- записи в медицинской карте должны быть хронологически последовательными, каждая запись должна быть подписана врачом.
Правила заполнения медицинской карты амбулаторного больного.
1. При первичном обращении пациента в стоматологическую поликлинику за медицинской помощью заводится и заполняется карта амбулаторного больного.
2. Пациент, обратившийся в первый раз за медицинской помощью в стоматологическую поликлинику в новом календарном году, считается первичным, далее он считается повторным, даже при обращении к другому врачу данного или другого стоматологического профиля. Исключением является обращение за медицинской помощью к врачу ортопедического отделения.
|
3. На каждого пациента ведется одна медицинская карта независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей, в одном или нескольких отделениях; консультации так же вносятся в карту.
4. Амбулаторная карта должна содержать следующие разделы: паспортную часть, диагноз, жалобы, сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, развитие настоящего заболевания, данные объективного и диагностических обследований; согласие на обработку персональных данных, добровольное согласие на лечение.
5. Титульный лист медицинской карты амбулаторного больного заполняется регистратором и должен содержать: номер амбулаторной карты, паспортные данные, данные полиса ОМС или ДМС (исключение составляют пациенты, лечащиеся на платной основе).
6. Все остальные записи в медицинскую карту вносятся только врачом, разборчиво, без исправлений (возможен печатный вариант внесения записи), с использованием общепринятых сокращений, аббревиатур.
7. Лечащий врач в первичной медицинской документации:
- фиксирует: дату обращения; жалобы пациента; перенесенные и сопутствующие заболевания (анамнез жизни); развитие настоящего заболевания; объективные данные (заполняются данные внешнего осмотра, зубная формула, прикус, состояние слизистой оболочки полости рта, альвеолярных отростков и неба, данные рентгеновских и лабораторных исследований, если таковые проводились);
- формулирует диагноз заболевания по МКБ-10;
- назначает необходимые обследования и консультации;
- составляет план лечения по согласованию с пациентом;
- описывает лечение;
- назначает сроки или дату следующей явки или отмечает, что пациент санирован;
|
- рекомендует лечебно-оздоровительные мероприятия.
8. Помимо записей в медицинскую карту должны быть внесены результаты анализов (если они проводились), оригиналы или копии, выписки из других лечебных учреждений, где оказывалась стоматологическая помощь (если пациент их предоставляет), медицинские заключения, консультации, полученные в связи с заболеваниями, по которым пациент наблюдался в поликлинике, медицинские заключения, экспертные заключения, консультации, полученные в связи с иными заболеваниями, течение которых может сказаться на особенностях стоматологического заболевания (если пациент их предоставляет), рентгеновские снимки зубов и челюстно-лицевой области пациента, выполненные в поликлинике.
9. После оказанного лечения или консультации амбулаторная карта пациента сдается в регистратуру, где и хранится.
10. Амбулаторная карта подлежит хранению в поликлинике 25 лет.
|
|
Семя – орган полового размножения и расселения растений: наружи у семян имеется плотный покров – кожура...
Наброски и зарисовки растений, плодов, цветов: Освоить конструктивное построение структуры дерева через зарисовки отдельных деревьев, группы деревьев...
История создания датчика движения: Первый прибор для обнаружения движения был изобретен немецким физиком Генрихом Герцем...
Типы оградительных сооружений в морском порту: По расположению оградительных сооружений в плане различают волноломы, обе оконечности...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!