Первичная оценка состояния пациента

Первичная оценка состояния пациента

Первичная сестринская оценка состояния пациента производится для определения потребностей и проблем человека при заболевании.  

Источниками информации для м/с являются данные беседы с пациентом и родственниками, данные из истории болезни или амбулаторной карты, результаты исследований.

Источниками информации являются:

• данные из беседы с пациентом;

• данные из беседы с родственниками, сопровождаемого пациента;

• из истории болезни (амбулаторной и стационарной карты);

• медицинской литературы;

• объективного исследования пациента.

Методы исследования:

1. Субъективные (жалобы, история болезни, история жизни).

2. Объективные (осмотр, наблюдение, измерение АД, определения пульса, ЧДД и т. д.).

3. Дополнительные методы (м/с проводит подготовку пациента к дополнительным исследованиям).

 

Субъективное обследование

Субъективное обследование проводится в ходе опроса.

Схема опроса:

                1. Общие сведения о пациенте;

                2. Жалобы больного;

                3. Анамнез болезни (история настоящего заболевания);

                4. Анамнез жизни;

      При расспросе следует контролировать ход беседы с пациентом наводящими вопросами.

1) Общие сведения о пациенте:  ФИО, адрес, телефон. Возраст, место работы, профессия, кем доставлен, семейное положение, аллергоанамнез, предварительный диагноз.

2) Выявление жалоб: по каждой жалобе необходимо задавать уточняющие вопросы, например, при наличии боли необходимо выяснить:

• локализацию;

• иррадиацию;

• интенсивность;

• характер;

• продолжительность;

• условия возникновения;

• условия прекращения.

3) Сбор анамнеза (истории) болезни

       Необходимо выяснить:

• когда заболел, с чем связывает развитие заболевания;

• с каких симптомов началось заболевание, какое было начало (острое или постепенное);

• динамика симптомов (прогрессирование или обратное развитие), появились ли с течением болезни новые симптомы, как часты обострения;

• какие исследования были проведены, их результаты;

• какое назначалось лечение, его эффективность;

• знает ли о своем заболевании, какие могут быть осложнения;

• знает ли, как себя вести с этой патологией и может ли при необходимости оказать самопомощь;

• каков настрой пациента на выздоровление;

• факторы риска, способствующие развитию заболевания или обострения;

• связь с другими заболеваниями, которые могли бы спровоцировать заболевание;

• регулярность диспансерных осмотров (при хронических заболеваниях).

4) Сбор  анамнеза (истории) жизни пациента

       Необходимо выяснить:

• сведения о родителях и близких родственниках (их состояние здоровья, причины смерти);

• перенесённые инфекции в детстве и сопутствующие заболевания в настоящем;

• гинекологический анамнез (менструации, беременности, роды, климакс);

• семейное положение;

• материально-бытовые условия во всех периодах жизни;

• аллергоанамнез (наличие аллергических реакций, на что и как проявляются);

• характер питания и питьевого режима;

• характер работы и профессиональные вредности, режим труда;

• вредные привычки.

  При сборе субъективных данных оцениваются возможности обмена информацией и способности пациента к обучению.

 

Объективное исследование

1) Осмотр – проходит в течение всего времени сбора анамнеза и непосредственного обследования пациента.

При осмотре необходимо:

1.Оценить сознание пациента (ясное, спутанное, ступор, сопор, кома):

• Спутанное сознание - пациент с трудом отвечает на вопросы, не всегда правильно.

• Ступор - помраченное состояния (оцепенение) отвечает на громкий крик, но не осмысленно.

• Сопор - пациент не отвечает на вопросы, находится в глубоком оглушении, но рефлексы у него сохранены.

• Кома - пациент без сознания, отмечается глубокое угнетение функций ЦНС.

2. Обратить внимание на положение пациента в постели (активное, пассивное, вынужденное).

• Активное положение - это такое положение, при котором пациент самостоятельно может двигаться, ворочаться в постели, садиться.

• Пассивное положение - это такое положение, при котором пациент, в силу своего состояния, не может самостоятельно двигаться, не может поменять позу.

• Вынужденное положение - это такое положение, при котором пациент  выбирает удобное положение  для облегчения своего состояния.

3. Оценить общее состояние пациента:

• удовлетворительное - сознание ясное, пациент может самостоятельно себя обслуживать. Симптомы болезни позволяют пациенту быть активным;

• средней тяжести - сознание ясное, отмечается выра­женность симптомов заболевания, которые заставляют пациента находиться в постели, самостоятельно себя обслуживает с трудом;

• тяжелое - сознание может быть разным, чаще пациент самостоятельно не может себя обслуживать, отмечается значительная выражен­ность симптомов заболевания.

Осмотреть лицо и глаза.

• Лицо лихорадящегопациента - на фоне бледного ли­ца блеск глаз и гиперемия щек.

• Лицо пациента с нефритом - отечность, бледность лица, на­бухшие веки, особенно по утрам.

• Лицо пациента с микседемой(недостаточность гормонов щитовидной железы) - бледное, без мимики, маскообраз­ное, отечное лицо.

• Лицо пациента, страдающего митральным пороком сердца - на фоне бледного лица цианотичный румянец в виде бабочки.

• Лицо пациента с тиреотоксикозом - испуганный взгляд, широко раскрытые глазные щели и выбухание глазных яблок (экзофтальм - пучеглазие).

• «Лицо Гиппократа » - запавшие глаза, заостренный нос, мертвенно-бледная с синюшным оттенком кожа, покрытая потом.

• состояние зрачков (миоз, мидриаз, анизокория)

5. Отметить изменения кожи:

• цвет кожи (бледность, цианоз, с землистым оттенком, иктеричность (желтушность), гиперемия и т. д.);

· бледность – при спазме сосудов кожи, низком АД, анемии

· цианоз (синюшность) может быть общим и местным

    общий цианоз – возникает при нарушении газообмена и увеличении содержания углекислоты (при заболеваниях легких и тяжелых заболеваниях сердца)

    местный цианоз (акроцианоз) – возникает на кончиках пальцев, носа, губах, ушных раковинах при сердечной недостаточности

· гиперемия (покраснение, эритема) – при расширении сосудов после приема горячей ванны, при лихорадке, волнении, после приема алкоголя, некоторых лекарственных препаратов; при большом увеличении количества эритроцитов (эритремия,  эритроцитоз)

· желтушность (иктеричность) – окрашивание кожи, видимых слизистых и склер в желтый цвет при повышении уровня билирубина в крови (истинная желтуха).

Субиктеричность – желтушное окрашивание слизистых и склер.

Желтухи бывают трех видов:

надпеченочная (гемолитическая) – при гемолизе

печеночная – при повреждении гепатоцитов при гепатитах и циррозе

подпеченочная (механическая) – при закупорке желчевыводящих  путей.

Желтушность кожи может отмечаться и на фоне приема некоторых лекарственных препаратов (каротин, акрихин), но при этом слизистые и склеры остаются нормального цвета.

· землистый цвет кожи – при тяжелом состоянии, например, при перитоните, раке. 

• наличие на коже высыпаний (геморрагии, папулы, пятна), следов расчесов, участков депигментации (витилиго);

• состояние волос и ногтей (поперечная исчерченность, повышенная ломкость, ложкообразная деформация – при ЖДА, «часовые стекла» и «барабанные палочки» - при длительных нагноительных процессах в легких, врожденных пороках сердца)

6. Обратить внимание на отеки - один из частых проявле­ний заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек.

• на локализацию отеков - на лице, на конечностях, на по­яснице, асцит; анасарка;

• на время возникновения отеков - по утрам - при забо­левании почек; к вечеру - при сердечных отеках;

• для недостаточности функции щитовидной железы характерен плотный слизистый отек – микседема (при пальпации не остается след от надавливания).

7. Оценить состояние костно-мышечной  системы: форма грудной клетки, ног, головы, позвоночника, суставов, развитие мышц.

Аускультация

Метод, основанный на выявлении звуковых явлений, возникающих в органах как отражение протекающих в них физиологических и патологических процессов.

Различают прямую (непосредственную) и непрямую (опосредованную) аускультацию. Прямая аускультация   осуществляется непосредственным прикладыванием уха к тому или иному участку тела больного. Непрямая аускультация проводится с помощью стетоскопа или фонендоскопа.

Аускультация легких.

• везикулярное дыхание – в норме над легкими

• бронхиальное дыхание – в норме над гортанью и трахеей, при патологии – над легкими

• побочные дыхательные шумы (при патологии) – сухие и влажные хрипы, крепитация (шум разлипания альвеол), шум трения плевры.

• выявление бронхофонии – распространение звуков с голосовых связок по воздушному стволу бронхов на поверхность грудной клетки. В норме голос проводится очень слабо, при патологии может быть ослабление или усиление бронхофонии.

Аускультация сердца.

• тоны сердца – 1 тон - систолический, 2 тон - диастолический

• шумы сердца: систолические и диастолические

• шум трения перикарда

Первичная оценка состояния пациента

Первичная сестринская оценка состояния пациента производится для определения потребностей и проблем человека при заболевании.  

Источниками информации для м/с являются данные беседы с пациентом и родственниками, данные из истории болезни или амбулаторной карты, результаты исследований.

Источниками информации являются:

• данные из беседы с пациентом;

• данные из беседы с родственниками, сопровождаемого пациента;

• из истории болезни (амбулаторной и стационарной карты);

• медицинской литературы;

• объективного исследования пациента.

Методы исследования:

1. Субъективные (жалобы, история болезни, история жизни).

2. Объективные (осмотр, наблюдение, измерение АД, определения пульса, ЧДД и т. д.).

3. Дополнительные методы (м/с проводит подготовку пациента к дополнительным исследованиям).

 

Субъективное обследование

Субъективное обследование проводится в ходе опроса.

Схема опроса:

                1. Общие сведения о пациенте;

                2. Жалобы больного;

                3. Анамнез болезни (история настоящего заболевания);

                4. Анамнез жизни;

      При расспросе следует контролировать ход беседы с пациентом наводящими вопросами.

1) Общие сведения о пациенте:  ФИО, адрес, телефон. Возраст, место работы, профессия, кем доставлен, семейное положение, аллергоанамнез, предварительный диагноз.

2) Выявление жалоб: по каждой жалобе необходимо задавать уточняющие вопросы, например, при наличии боли необходимо выяснить:

• локализацию;

• иррадиацию;

• интенсивность;

• характер;

• продолжительность;

• условия возникновения;

• условия прекращения.

3) Сбор анамнеза (истории) болезни

       Необходимо выяснить:

• когда заболел, с чем связывает развитие заболевания;

• с каких симптомов началось заболевание, какое было начало (острое или постепенное);

• динамика симптомов (прогрессирование или обратное развитие), появились ли с течением болезни новые симптомы, как часты обострения;

• какие исследования были проведены, их результаты;

• какое назначалось лечение, его эффективность;

• знает ли о своем заболевании, какие могут быть осложнения;

• знает ли, как себя вести с этой патологией и может ли при необходимости оказать самопомощь;

• каков настрой пациента на выздоровление;

• факторы риска, способствующие развитию заболевания или обострения;

• связь с другими заболеваниями, которые могли бы спровоцировать заболевание;

• регулярность диспансерных осмотров (при хронических заболеваниях).

4) Сбор  анамнеза (истории) жизни пациента

       Необходимо выяснить:

• сведения о родителях и близких родственниках (их состояние здоровья, причины смерти);

• перенесённые инфекции в детстве и сопутствующие заболевания в настоящем;

• гинекологический анамнез (менструации, беременности, роды, климакс);

• семейное положение;

• материально-бытовые условия во всех периодах жизни;

• аллергоанамнез (наличие аллергических реакций, на что и как проявляются);

• характер питания и питьевого режима;

• характер работы и профессиональные вредности, режим труда;

• вредные привычки.

  При сборе субъективных данных оцениваются возможности обмена информацией и способности пациента к обучению.

 

Объективное исследование

1) Осмотр – проходит в течение всего времени сбора анамнеза и непосредственного обследования пациента.

При осмотре необходимо:

1.Оценить сознание пациента (ясное, спутанное, ступор, сопор, кома):

• Спутанное сознание - пациент с трудом отвечает на вопросы, не всегда правильно.

• Ступор - помраченное состояния (оцепенение) отвечает на громкий крик, но не осмысленно.

• Сопор - пациент не отвечает на вопросы, находится в глубоком оглушении, но рефлексы у него сохранены.

• Кома - пациент без сознания, отмечается глубокое угнетение функций ЦНС.

2. Обратить внимание на положение пациента в постели (активное, пассивное, вынужденное).

• Активное положение - это такое положение, при котором пациент самостоятельно может двигаться, ворочаться в постели, садиться.

• Пассивное положение - это такое положение, при котором пациент, в силу своего состояния, не может самостоятельно двигаться, не может поменять позу.

• Вынужденное положение - это такое положение, при котором пациент  выбирает удобное положение  для облегчения своего состояния.

3. Оценить общее состояние пациента:

• удовлетворительное - сознание ясное, пациент может самостоятельно себя обслуживать. Симптомы болезни позволяют пациенту быть активным;

• средней тяжести - сознание ясное, отмечается выра­женность симптомов заболевания, которые заставляют пациента находиться в постели, самостоятельно себя обслуживает с трудом;

• тяжелое - сознание может быть разным, чаще пациент самостоятельно не может себя обслуживать, отмечается значительная выражен­ность симптомов заболевания.

Осмотреть лицо и глаза.

• Лицо лихорадящегопациента - на фоне бледного ли­ца блеск глаз и гиперемия щек.

• Лицо пациента с нефритом - отечность, бледность лица, на­бухшие веки, особенно по утрам.

• Лицо пациента с микседемой(недостаточность гормонов щитовидной железы) - бледное, без мимики, маскообраз­ное, отечное лицо.

• Лицо пациента, страдающего митральным пороком сердца - на фоне бледного лица цианотичный румянец в виде бабочки.

• Лицо пациента с тиреотоксикозом - испуганный взгляд, широко раскрытые глазные щели и выбухание глазных яблок (экзофтальм - пучеглазие).

• «Лицо Гиппократа » - запавшие глаза, заостренный нос, мертвенно-бледная с синюшным оттенком кожа, покрытая потом.

• состояние зрачков (миоз, мидриаз, анизокория)

5. Отметить изменения кожи:

• цвет кожи (бледность, цианоз, с землистым оттенком, иктеричность (желтушность), гиперемия и т. д.);

· бледность – при спазме сосудов кожи, низком АД, анемии

· цианоз (синюшность) может быть общим и местным

    общий цианоз – возникает при нарушении газообмена и увеличении содержания углекислоты (при заболеваниях легких и тяжелых заболеваниях сердца)

    местный цианоз (акроцианоз) – возникает на кончиках пальцев, носа, губах, ушных раковинах при сердечной недостаточности

· гиперемия (покраснение, эритема) – при расширении сосудов после приема горячей ванны, при лихорадке, волнении, после приема алкоголя, некоторых лекарственных препаратов; при большом увеличении количества эритроцитов (эритремия,  эритроцитоз)

· желтушность (иктеричность) – окрашивание кожи, видимых слизистых и склер в желтый цвет при повышении уровня билирубина в крови (истинная желтуха).

Субиктеричность – желтушное окрашивание слизистых и склер.

Желтухи бывают трех видов:

надпеченочная (гемолитическая) – при гемолизе

печеночная – при повреждении гепатоцитов при гепатитах и циррозе

подпеченочная (механическая) – при закупорке желчевыводящих  путей.

Желтушность кожи может отмечаться и на фоне приема некоторых лекарственных препаратов (каротин, акрихин), но при этом слизистые и склеры остаются нормального цвета.

· землистый цвет кожи – при тяжелом состоянии, например, при перитоните, раке. 

• наличие на коже высыпаний (геморрагии, папулы, пятна), следов расчесов, участков депигментации (витилиго);

• состояние волос и ногтей (поперечная исчерченность, повышенная ломкость, ложкообразная деформация – при ЖДА, «часовые стекла» и «барабанные палочки» - при длительных нагноительных процессах в легких, врожденных пороках сердца)

6. Обратить внимание на отеки - один из частых проявле­ний заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек.

• на локализацию отеков - на лице, на конечностях, на по­яснице, асцит; анасарка;

• на время возникновения отеков - по утрам - при забо­левании почек; к вечеру - при сердечных отеках;

• для недостаточности функции щитовидной железы характерен плотный слизистый отек – микседема (при пальпации не остается след от надавливания).

7. Оценить состояние костно-мышечной  системы: форма грудной клетки, ног, головы, позвоночника, суставов, развитие мышц.