История жизни пациента (anamnesis vitae)

1.Детские и юношеские годы: Место рождения г. Гомель, 1 ребенок, Рост и развитие шло без отклонений. Закончил среднюю школу N27(11 классов), Гомельский государственный технический университет имени П.О.СУХОГО факультет (Технология машиностроения1-36 01 01) Материально-бытовые условия в детстве(хорошие), общее состояние здоровья и физическое развитие(отличное).

2. Трудовой и бытовой анамнез: в 23 начал работать инженером вч12/42 и до настоящего времени. Характер выполняемой работы в настоящее время(2б), условия (нормальные), режим труда(8 часов), наличие профессиональных вредностей(стресс). Жилищные условия(хорошие), санитарная характеристика жилища(соответствуют норме). Питание: характер пищи(разнообразное), регулярность приема (регулярное). Режим нерабочего времени(занятие спортом), личная гигиена тела(поддерживает).

3.Семейный и наследственный анамнез: семейное положение (женился 22 года), состав семьи(полная), состояние их здоровья(хорошое). Состояние здоровья жены(хорошее). Наследственных заболеваний у родни нет.

4.Перенесенные заболевания: 14 лет ветрянка, 19 лет удаление аппендицита. Не болел: туберкулезом, венерическими заболеваниями, болезнью Боткина.

5. Вредные привычки: курение (отрицает). Употребление алкоголя, наркотиков, снотворных, токсинов (отрицает).

6.Аллергологический анамнез: Аллергии(отрицает)

 

II. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общий осмотр. Пальпация, перкуссия, аускультация

Состояние больного: удовлетворительное

Положение больного: активное

Сознание: ясное

Выражение лица: обычное

Телосложение: нормостеническое, кахексия отсутствует, рост 181 см, вес тела 79 кг, осанка правильная. Походка обычная

Кожные покровы и видимые слизистые: цвет — бледнорозовый; влажность — нормальная; тургор кожи нормальный; волосы — обильный рост; ногти — форма нормальная гладкая, цвет розовый

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, равномерно

Лимфатические узлы: в норме

Мышцы: степень развития умеренная, тонус нормальный, сила достаточная, снижена), болезненность отсутствует

Кости: пропорциональность соотношения соответствующих частей скелета в норме. Деформации, утолщение фаланг пальцев ног и рук (барабанные палочки), неровности костей отсутствуют. Болезненность при пальпации, поколачивании плоских костей отсутствует. Форма позвоночника в норме. Форма головы в норме, носа (утиный, седловидный).

Суставы: увеличение размеров отсутствует, изменение конфигураций отсутствует, боль (в покое, при движении, пальпации, при изменении температуры окружающей среды) отсутствует. Гиперемия кожи в области суставов и повышение температуры, скованность, припухлость отсутствует. Суставной хруст, флюктуация отсутствуют. Объем активных и пассивных движений в норме.

Система органов дыхания

1. Осмотр грудной клетки: проводится статический (в покое) и динамический (во время глубокого вдоха и выдоха)

а) форма грудной клетки: нормостеническая. Симметрична. Выраженность надключичных и подключичных впадин отсутствует. Положение ключиц и лопаток в норме. Состояние межреберных промежутков в норме

б) дыхание: тип дыхания брюшной. Число дыханий в минуту 18, глубина дыхания: средней глубины. Участие вспомогательных мышц в дыхании отсутствует. Ритм дыхания: правильный

2. Пальпация грудной клетки: выявление болезненности (кожи, мышц, костных структур, межреберных промежутков) отсутствует. Голосовое дрожание нормальное. Резистентность грудной клетки. Ощущение «шума трения плевры», «хруст снега» отсутствует. Подвижность ребер в норме.

3. Перкуссия легких:

а) сравнительная: звук легочный ясный

б) топографическая: высота стояния верхушек легких в норме, ширина полей Кренига слева и справа в норме, определение нижних границ легких по всем вертикальным топографическим линиям:

Срединно-ключичная: правое лёгкое - VI ребро

Передняя подмышечная: правое лёгкое - VII ребро, левое лёгкое - VII ребро

Средняя подмышечная: правое лёгкое - VIII ребро, левое лёгкое - IX ребро

Задняя подмышечная: правое лёгкое - IX ребро, левое лёгкое - IX ребро

Лопаточная: левое лёгкое - X ребро, правое лёгкое - X ребро

Околопозвоночная: оба лёгких - остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких по среднеключичной, средней подмышечной, лопаточной линиям в норме.

4. Аускультация легких. Характер дыхания: нормальное

Хрипы: отсутствуют

Шум трения плевры: отсутствует.

Бронхофония: отсутствует

Сердечно-сосудистая система

1. Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов:

а) верхушечный толчок: нормальный

б) сердечный толчок: не пальпируется

в) пальпация артерий и вен: сонных артерий, набухание яремных вен (венный пульс) отсутствует, симптом Мюссе отсутствует, эпигастральная пульсация (лежа, стоя) в норме. Определение зон гипералгезии в области сердца: в норме; «кошачье мурлыканье» отсутствует;

г) пальпация сосудов: артерии — стенки упругие. Одинаковый пульс на разных руках. ЧСС Ритм пульса: ритмичный; наполнение полное, напряжение: мягкий пульс; величина: нормальный; форма: нормальный. Наличие пульса на височной артерии: справа + слева +, бедренной артерии: справа + слева + и артерии тыла стопы: справа + слева +.

д) перкуссия сердца: размер относительной тупости (в сантиметрах). Ширина сосудистого пучка во втором межреберье 5 см. Конфигурация относительной тупости обычная.

3. Аускультация сердца:

а) характеристика тонов: приглушены (I и II тон, над аортой и легочной артерией). Расщепление и раздвоение тонов отсутствует. Ритм галопа отсутствует. Ритм перепела, маятникообразный ритм отсутствуют. Ритм сердечного сокращения: правильный

б) шумы: отсутствуют

в) шум трения перикарда: отсутствует

Система органов пищеварения

1. Осмотр полости рта: запах изо рта отсутствует.

а) губы: цвет (мраморный, бледный, цианотичный), сухость, трещины;

б) слизистая полости рта: окраска в норме, влажность, пигментация в норме, пятна Филатова, изъязвления, лейкоплакия, афты, молочница, кровоизлияния отсутствуют;

в) десна: в норме

г) зубы: в норме

д) язык: влажный, изъязвлен, трещины, язвы, рубцы, «географический язык» отсутствуют, величина языка в норме, выраженность сосочков в норме;

е) зев: цвет нормальный, припухлость или отечность, налеты, сухость отсутствуют;

ж) миндалины: размеры нормальные, припухлость, разрыхленность, наличие гнойных пробок, налетов отсутствуют;

з) глотка: цвет слизистой нормальный; наличие зернистости, рубцов и др.: отсутствуют.

Осмотр живота: наличие «сосудистых звездочек» и расширенной сети подкожных вен передней брюшной стенки в виде «головы медузы», фиолетовых пятен в области пупка и боковых отделах передней брюшной стенки: отсутствует; величина, форма: нормальная, не вздут, наличие ассиметрии: отсутствует. Состояние пупка: втянут. Окружность живота на уровне пупка 80 см, Выраженность подкожно-жирового слоя: слабая. Наличие расширенных подкожных вен на брюшной стенке: отсутствуют. Рубцы (локализация, размеры, направление) отсутствуют; грыжи, видимая перистальтика желудка, кишечника; пульсация отсутствуют. Тонус мышц брюшной стенки нормальный.

2. Пальпация живота проводится в положении стоя и лежа:

а) поверхностная: ориентировочная болезненность отсутствует. Отечность брюшной стенки отсутствует. Расхождение прямых мышц живота, грыжи отсутствует.

Определение асцита методом флюктуации: отсутствует. Наличие локальной болезненности в правой подвздошной области, правом подреберье, эпигастрии и др: отсутствует.

Болезненность в точках: Боаса (поперечные отростки ThX-XII позвонков) отсутствует. Опенховcкого (остистые отростки ThVII-XII позвонков), Гебста (поперечные отростки LIII позвонка) отсутствует.

В зонах: Шоффара (проекция головки поджелудочной железы — выше и правее пупка) отсутствует.

Симптомы: Щеткина — Блюмберга (боль при быстром отнятии руки от брюшной стенки при наличии напряжения передней брюшной стенки), Куленкампфа (боль при быстром отнятии руки от брюшной стенки при отсутствии напряжения передней брюшной стенки живота), Ровзинга (боль в слепой кишке при быстром надавливании на сигмовидную кишку), Ситковского (боль в области слепой кишки в положении лежа на левом боку) отсутствуют;

б) глубокая пальпация: сигмовидная кишка в норме. Слепая кишка в норме. Конечный отрезок подвздошной кишки, восходящая и нисходящая часть ободочной кишки, поперечноободочная в норме. Желудок в норме. Наличие инфильтратов в брюшной полости, размеры, их смещаемость: отсутствуют.

3. Перкуссия: наличие «печеночной тупости», характер звука тимпанический над желудком, над кишечником. Перкуторное определение свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости: отсутствует.

4. Аускультация живота: перистальтика нормальная. Шум трения брюшины отсутствует. Сосудистые шумы (тихий венный и др.), наличие проводного дыхания отсутствуют.

5. Осмотр перианальной области и ректальное исследование: наличие геморроидальных узлов (расположение, цвет, наличие кровоизлияний), наличие изъязвлений, гиперемии, отека отсутствуют; пальцевое исследование прямой кишки: тонус сфинктера в норме, наличие образований и инфильтратов,нависание стенок, характер (жидкие или плотные каловые массы, «каловые камни») и цвет каловых масс (белый, коричневый, «малинового желе», дегтеобразый), наличие слизи, гноя отсутствуют.

Гепатолиенальная система

Осмотр области печени и селезенки — выбухание, пульсация отсутствуют.

1. Перкуссия печени: верхняя и нижняя границы печени по правой окологрудинной линии: верхняя на уровне VI ребра, нижняя на 3 см ниже рёберной дуги, среднеключичной: верхняя на уровне, переднеподмышечной: нижняя верхний край 10 ребра; размеры по Курлову по срединноключичной 15 см, передней срединной линиям 12 см, по левой реберной дуге 10 см.

2. Пальпация нижнего края печени: локализация на 1 см ниже рёберной дуги; характер края ровный; консистенция мягкая; чувствительность: безболезненная; поверхность гладкая.

3. Желчный пузырь: пальпируется; болезненность отсутствует, локализация: точка пересечения наружного края прямой мышцы живота справа с реберной дугой, подвижность в норме, консистенция мягкая. Наличие симптомов: Ортнера, Курвуазье, Мерфи, Кера, Мюсси: отсутствуют.

4. Селезенка: перкуссия в норме, верхняя граница располагается по нижнему краю ІХ ребра, нижняя – по нижнему краю ХІ ребра, смещение их при дыхании и перемене положения тела отсутствует:

а) размеры: длинник 12 см и поперечник 8 см;

б) пальпация: локализация нижнего края: нижний край XI ребра, форма правильная, консистенция мягкая, подвижность в норме, болезненность, поверхность (ровная, гладкая, бугристая).

Система мочеотделения

1. Осмотр поясничной области: припухлость, гиперемия, болезненность мышц в области поясницы отсутствуют.

2. Пальпация почек: консистенция, увеличение, опущение, смещение, болезненность, поверхность отсутствуют. Перкуссия и пальпация мочевого пузыря. Симптом Пастернацкого — отрицательный, симптом поколачивания — отрицательный.

3. Осмотр наружных половых органов: увеличение мошонки отсутствует, симметрична, изменение цвета отсутствует; при пальпации — наличие уплотнений, болезненности: отсутствуют. Наличие язвенных поражений, свищевых отверстий: отсутствуют.

Эндокринная система

1. Осмотр и пальпация щитовидной железы: степень увеличения: в норме. Консистенция: плотная, поверхность гладкая.

Симптомы: Мебиуса, Штельвага, Кохера, Греффе и др., экзофтальм, тремор рук отсутствуют. Слизистый отек лица отсутствует.

2. Поджелудочная железа: пальпируется, наличие болезненности: нет.

3. Характерные признаки изменения со стороны других желез внутренней секреции:

а) гипофиз А — надпочечника: акромегалия, ожирение, кахексия, гигантизм, нанизм, пигментация кожи и др отсутствуют.

б) половых желез: евнухоидизм, атипичное оволосение отсутствуют.