XII. Теория объектных отношений и психотерапия: общие соображения

 

 

Незаконченная работа Фэйрберна

 

Если развитие и сохранение эго все в большей степени рассматривается как фундаментальный психодинамический процесс, а эго может развиваться лишь в среде личной объектной связи, тогда из этого следует, что психотерапия на любом уровне, но в особенности на самом глубоком, может возникнуть лишь как результат личной терапевтической связи. Ослабление симптома может быть вызвано с различным успехом неличностными техниками. Но недавно я слышал, как бихевиористски ориентированный терапевт утверждал, что результаты улучшаются, когда лечение осуществляется одним и тем же психологом. Таким образом, терапевтическая ценность личной связи не может быть исключена ни из какого типа терапии. Чем большее внимание мы уделяем «симптому», тем большее значение приобретает личная терапевтическая связь. Данное положение не принадлежит исключительно одной какой-либо школе психодинамического направления. Хотя определенно Фэйрберн и Винникотт стоят в центре данного подхода, на ум приходят имена все большего числа терапевтов, работающих в этом направлении.

Необходимо сразу снять возможное непонимание. Время от времени ко мне приходят вопросы, как из Англии, так и из Америки, о том, «куда можно дойти» с помощью «анализа Фэйрберна». В одном письме из США говорится:

 

«Многих из нас крайне заинтересовала работа Фэйрберна... Желательно показать, как теории Фэйрберна рождают модификации в классической технике — и в типе интерпретаций, и в их «дозировке» и т.д. Кляйнианцы вполне ясно расшифровывают, как они осуществляют анализ в классической традиции, но изменяют лишь способ подачи интерпретаций, используя концепции фантазии... Природа фантазий вполне ясно расшифровывается, что является полезным. Не существует никакой подобной записи техники Фэйрберна. Однако такая запись крайне нужна. Практикующие по методу Фэйрберна, главным образом, используют собственные идеи, одной из которых является максимальное использование интерпретации базисного доверия и недоверия в способности внешнего лица помочь пациенту интегрировать его отдельные части».

 

Сразу же следует сказать, что нет такой вещи, как «техника Фэйрберна» или «анализ Фэйрберна». В течение примерно пятнадцати лет моего знакомства с Фэйрберном у меня никогда не возникало впечатления о том, что он думал о себе как о создателе отдельной школы психоанализа или что у него было желание создать такую школу. Он был готов содействовать расширению психоаналитического знания, внося в общую копилку те инсайты, которые казались ему новыми и важными. У него была могучая вера в силу важных идей, которые сами позаботятся о своем распространении, и именно это и случилось. Мы очень рады ситуации, о которой мой корреспондент пишет: «Практикующие по методу Фэйрберна, главным образом, используют собственные идеи...» «Школы» склонны к догме. «Свободная циркуляция идеи» содействует свежему мышлению. Мне кажется, однако, что следует заменить название «фэйрберновская форма анализа» названием «анализ объектных отношений». Фэйрберн считал такой анализ главной практической проблемой, ожидающей своего исследования. Один из аспектов такого анализа определенно состоял в том, что терапевт должен был быть таким человеком, с кем «пациент мог интегрировать свои отдельные части».

Тем не менее, Фэйрберн не стал бы так выражаться. Он был твердо убежден в том, что использование объектной концептуализации как единственной в «научном мышлении», приведет к фальсификации понимания психодинамических движущих сил. Ему претили такие термины, как «ид», «ментальные механизмы», и он не стал бы говорить об отношении «аналитик - пациент» как о «способности внешнего лица помочь пациенту интегрировать его отдельные части». Вот его точка зрения:

 

«...Пациент не может отказаться от своих интернализованных плохих объектов до тех пор, пока аналитик не стал для него достаточно хорошим объектом».

 

Фэйрберн считал, что этого не произойдет, если аналитик не является человеком, который действительно может помочь пациенту. Используя винникоттовское различие между «деланием» и «бытием», техника — это вопрос того, что аналитик «делает», как он использует свой протокол для интерпретаций, и т.д., однако терапевтический фактор заключается именно в том, кем терапевт «является», каково его не осознаваемое им самим «бытие» по отношению к пациенту. Фэйрберн писал, что ему не хотелось бы оставаться без научного руководства в этой области, но я не думаю, что он когда-либо пытался составить протокол для лечения. Однажды он сказал мне при обсуждении этого вопроса, что, по его мнению, самое важное для терапевта — это быть человечным, естественным и «реальным». «Инсайту» нельзя научиться из учебника, точно так же как музыкальной композиции. Из учебников мы можем узнать нечто полезное и важное для конкретного «выражения» «глубинной интерпретации» (или «симфонической композиции»), которые сами по себе являются спонтанными творческими откликами всей личности, одаренной в этих направлениях. По сути, обучение анализу заключается, главным образом, не в «обучении технике», а в движении к тому, чтобы стать целостной или интегрированной личностью, способной к реальным связям, к подлинной заботе и пониманию пациента, запутавшегося в своих субъективных трудностях. Лишь это может оправдать наше право предлагать другому человеку найти его собственное единство, его подлинную самость в его взаимоотношении с нами.

Образ мыслей Фэйрберна был таким же личностным, этим объясняется тот факт, что он был очень осторожен в терапии, в то время как он был настолько радикален в теории. Его работа поднимает целокупный вопрос о том, какова природа психотерапевтической связи. Вышесказанное, возможно, разочарует некоторых людей, которые нашли в работе Фэйрберна базовые инсайты для переориентации психодинамической теории. Однако будет некорректным сказать, что сам Фэйрберн породил эту переориентацию. Если кто-либо и сделал это, так это Фрейд, поставивший эго-анализ в центр исследования. Возможно, никто в действительности не порождает важные процессы такого рода, они являются частью исторического и социального движения жизни и мысли вокруг нас. Это то, что «находится в воздухе», и многие люди содействуют его развитию, в то время как кто-то то тут, то там выхватывает какой-то аспект процесса и дает ему более ясное определение, порождая в ответ все расширяющиеся круги свежего мышления. В этом деле Фэйрберн сыграл выдающуюся роль, с громадной интеллектуальной ясностью показывая, как психодинамическое мышление продвигалось все дальше и дальше вглубь, за пределы импульсов и симптомов, эдипальных и депрессивных проблем, к самым ранним превратностям развития инфантильного эго, к той интенсивной потребности эго шизоида в объекте, с которым может быть достигнута безопасность. В особенности он следовал за трудами Мелани Кляйн, показывая, как ее объект-расщепление вовлекало в себя соответствующее эго-расщепление. Его концептуализации не были бы возможны без предшествующей работы Фрейда и Мелани Кляйн и быстро развивающейся психоаналитической терапии детей. Возможно, лишь сейчас, более четверти века спустя после того, как он начал публиковать свои открытия, интеллектуальная сила его трудов начинает оказывать должное воздействие на тех людей, умы которых открыты зернам новых идей.

Тем не менее, он не смог довести свою работу до завершения, разработав ее применение в психоаналитической терапии. Первые признаки ослабления телесного здоровья у него начали проявляться еще до последней опубликованной работы «О природе и целях психоаналитического лечения» (1958). Он лишь медленно приближался к переходу от теоретической сферы к практической. В то время он сказал мне: «Импликации теории объектных отношений для психотерапии являются настолько далеко идущими, что мы должны продвигаться с величайшей осторожностью». Согласно моему предположению, многие аналитические терапевты более экспериментировали на практике, чем Фэйрберн. Я никогда не обсуждал его методы с кем-либо, кто проходил у него анализ, однако мой собственный опыт восприятия Фэйрберна как аналитика показывает, что он был удивительно ортодоксален. Анализ начинался и продолжался на уровне эдипальных и трансферентных проблем, и я был удивлен тем, что он, по-видимому, мало использовал свою собственную теорию в практическом анализе. Фэйрберн-аналитик помог понять мне теорию Фрейда; однако именно труды Фэйрберна открывали новые горизонты. Некоторые критики из того факта, что он был известен как очень добрый человек, в некоторых случаях оказывавший крайне нуждающимся пациентам не только аналитическую помощь, и что его теоретические взгляды подразумевали признание и принятие огромной степени зависимости пациента от аналитика, сделали выводы, что он не мог иметь дела с ненавистью, агрессией и негативным переносом или недостаточно понимал и узнавал их. Лично я этого не замечал. Некоторые из моих личных достижений в анализе были прямо связаны с узнаванием им негативного переноса.

Хотя в одной работе он высказал точку зрения, что идея о «свободной ассоциации» была слишком связана с утилитаристской философией XIX века и должна быть заменена более динамической концепцией «максимума свободы выражения, не доходящей до действия» во время сессии, тем не менее, он мог позволять и справляться с некоторым «отыгрыванием». Он рассказал мне об одной женщине-пациентке, которая внезапно набросилась на него и повалила на пол, и добавил: «После этого она почувствовала себя намного лучше». Он также описал мне пациента, который «отыгрывал» сильное напряжение и негодование по поводу обучения чистоплотности, используя маленький стул вместо горшка. Его собственный семейный опыт несомненно позволил ему понять это отыгрывание с конструктивными результатами. Однажды он высказал мне свое мнение о том, что чем ближе взрослый анализ подходит к детскому анализу, тем лучше результат. Мой собственный опыт не оставляет у меня никакого сомнения на этот счет, и также в том, что главным источником сопротивления анализу является то, что взрослый в пациенте находит столь унизительным возвращение к восприятию себя ребенком в контакте с другим взрослым. Замечание Фэйрберна воодушевило меня пройти до конца с пациенткой через длительный период «отыгрывания» и повторного переживания ее детства на сессиях, начиная с кормления из бутылочки, игр на полу (разрывая бумагу и разбрасывая ее вокруг, рисуя, лепя фигурки всех членов своей семьи, на которые она затем наступала и разрушала их) до рассказов мне о своих отношениях с мужчинами как отцу, с которым она могла свободно говорить без морализаторства и критики. Лечение закончилось, когда она стала способна на серьезное ухаживание и замужество.

С другой стороны, Фэйрберн высказал мне свою точку зрения о том, что чем больше мы анализируем эго, тем длиннее становится анализ. Возможно, это понимание, вкупе с определенным консерватизмом его характера (по большей части не связанным с психоаналитической теорией), с его изоляцией в Эдинбурге, в медико-религиозно-интеллектуальном климате, антипатичном к психоанализу, привело к отставанию его практики от создаваемой им теории в терапии. Он определенно не использовал какую-либо специфическую «фэйрберновскую технику». Он практиковал ортодоксальный психоанализ, в то же время понимая, что теория объектных отношений приводит к дальнейшему развитию терапевтического метода. В соответствии с этим, с годами он явно изменил свое личное отношение к пациентам. Он сказал мне, что в начале своей работы исходил из обычной точки зрения, что контакты с пациентами вне сессий должны быть исключены, поэтому, когда женщина-пациентка собиралась лечь в госпиталь на хирургическую операцию и попросила его навещать ее, он сказал ей, что это было бы плохо для анализа, и отказался. Однако впоследствии он убедился в том, что это было ошибкой, которая затруднила для пациентки восприятие его как реального человека.

Однажды он отказался лечить агорафобического пациента, который хотел, чтобы все сессии проходили в его доме; тем не менее, он взял на лечение крайне perрессировавшую пациентку из-за рубежа, которая ушла от формального аналитика, и, когда спустя некоторое время она не смогла приходить к нему на сессии, он проводил сессии с ней в ее отеле. После примерно двух лет она в достаточной степени восстановилась, чтобы вернуться в свою страну, где с тех пор постоянно работает. Ясно, что Фэйрберн начал специально концентрировать свое внимание на проблеме терапевтической связи, когда здоровье и силы начали его покидать. Когда я с ним познакомился, он собирался написать большую книгу по истерии и для этого собрал большой материал, но был уже не в состоянии выполнить эту задачу. Последняя намечавшаяся им статья, которую он также так и не написал, была им кратко обрисована в беседе со мной. Она была о «психоанализе как науке», и в ней обсуждалась безличностность методов чисто объективной «естественной науки» по сравнению с глубоко личной природой психотерапевтической связи. Я дважды пытался продолжить обсуждение данной статьи, чтобы сделать некоторые записи, однако состояние его здоровья не позволило это сделать.

Рекомендации для терапии вследствие расширения теории до нижних границ роста эго в настоящее время широко исследуются. «Теория объектных отношений» Фэйрберна, которая связывает рост эго со всеми превратностями его развития в ходе личных взаимоотношений ребенка с окружением, привела к изучению основ таких взаимоотношений в трудах Винникотта о связи «мать—младенец». Здесь «процессы созревания» с их психобиологической оснасткой рассматриваются как полностью зависящие в своем развитии от «содействующего окружения» личных объектных связей, с матерью в качестве первого и крайне важного объекта. Что касается импликаций таких представлений для психотерапии, здесь упомяну лишь проведенное Винникоттом различие между классическим анализом психоневрозов на эдипальном уровне и умением справляться, или «удерживать ситуацию для пациента» в смысле материнской заботы, в таком анализе, который полезен для шизоидных, регрессировавших и потенциально психотических пациентов. Эта проблема управления регрессией остро возникла для Фэйрберна в завершении его работы с одним пациентом, причем от анализа пришлось отказаться, т.к. у пациента развились болезнь Паркинсона и центральный тромбоз. Мы вернемся в следующей главе к этой проблеме, как она представлена в исследованиях Винникотта, но сперва должны бросить более общий взгляд на природу психотерапии в контексте реальной жизни.

 

Более глубокие уровни терапии и изменения в технике

 

Мы можем исчерпывающе ответить на вопрос о природе терапевтической связи, лишь если найдем ответ на следующий вопрос: могут ли эдипальные проблемы восприниматься как просто эдипальные, раз мы знаем о существовании более глубокого уровня шизоидных эгопроблем? Винникотт считает, что эти проблемы требуют чего-то большего, чем прямой классический анализ, чего-то такого, что он называет «умением справляться», тесным образом связанного с взаимоотношением «мать—младенец». Не должна ли тогда психотерапевтическая связь на любом уровне включать не только трансферентные связи, требуемые классическим анализом, но также, в соответствии с тяжестью заболевания, ad hoc (для данного случая) реальное взаимоотношение — поддерживающее, содействующее росту и, наконец, лично освобождающее? Тот факт, что этот вопрос всегда латентно присутствовал в психоаналитическом исследовании, ясен из первоначального ограничения Фрейдом (классического) анализа неврозами переноса. Здесь мы видим признание того факта, что анализ связан лишь с одной областью человеческих проблем и что рано или поздно будут исследованы более глубокие уровни и рассмотрена их терапия. Аналитики волей-неволей вовлекались в процессы, выходящие далеко за пределы предписанных Фрейдом границ для классического анализа. Концепция классического анализа принадлежит к пионерскому периоду частичного и неполного знания, но так как все выходы за пределы классического психоанализа были в своей основе психоаналитическими, нет оснований ограничивать термин «психоанализ» эдипальными лечениями.

В действительности становится все более трудным делом постигать стандартную психоаналитическую процедуру, и нам приходится удовлетворяться ведущими линиями. Высоко индивидуальная природа каждого анализа требует понимания, так как любые два пациента не могут быть одинаковыми. Каждый человек уникален. Психотерапевтический успех зависит в конечном счете не от теории и не от техники, а от способности терапевта интуитивно понимать данного пациента и осознавать, какова же его подлинная проблема. Теория является огромной помощью, но она не несет нам интуитивных даров понимания и не делает нас терапевтами. Она обеспечивает более или менее полезное руководство. При этом психодинамическая наука отличается от естественных наук, где теория определяет и контролирует точные процедуры. Психотерапия является живой личной связью. «Терапевтическая личность» самого терапевта является основным фактором, вокруг которого группируется комплекс других факторов. Это становится тем более очевидным, чем тяжелее болен пациент. Отсюда вытекает необходимость тщательного отбора пациентов для глубокой терапии.

 

Внешние и внутренние условия психотерапии

 

Условия успешной психоаналитической терапии могут быть грубо разделены на внешние (или связанные с внешним окружением) и внутренние (или психодинамические). Условия, связанные с внешним окружением, не столь важны, если мы имеем дело с достаточно четко выраженным случаем эдипального психоневроза. Эдипальные пациенты могут лучше «выносить» свое внешнее окружение, с которым они сталкиваются в реальной жизни, чем, скажем, это могут делать пациенты с эго-слабостью. Но хотя есть случаи, в которых можно достигнуть адекватной стабилизации на этом уровне без зондирования более глубоких проблем, в наше время не столь возможно, как это было в прошлом, оставлять вопросы только на стадии решения эдипальных конфликтов. Ранее говорилось, что «неповрежденное эго» является предварительным условием для психоанализа. Но в свете последних психоаналитических продвижений как раз такое эго трудно обнаружить. В наши дни намного более вероятно, чем в прошлые годы, что мы столкнемся с несомненными признаками базисной эгослабости, вторгающимися в эдипальный анализ. Я могу судить по опыту своей тридцатилетней работы в качестве психотерапевта. Общее заключение: глубочайшие исследования современного психоанализа показывают, что «радикальная» психотерапия должна стремиться не просто к разрешению специфических конфликтов, а к фундаментальному повторному росту базисного эго, целостной самости (с той оговоркой, что такая «радикальная» психотерапия не всегда возможна или даже желательна, хотя и является подлинной целью, в свете которой должно рассматриваться все иное).

Это не значит, что разрешение специфических конфликтов утратило свою важность. Это путь для ликвидации всех симптомов и защит, и мы можем быть благодарны, когда возможно остаться на этом уровне терапии. Но это зачастую приводит к главной проблеме, потребности в возрождении и повторном росте «всей личности». От этого можно легко отказаться как от невозможной идеалистической цели, хотя, если пациент, терапевт и обстоятельства адекватны, в некоторых случаях ее действительно можно достигнуть. Однако на практике у нас часто нет шанса достичь этой конечной цели, так как редко встречается совпадение необходимых для этого факторов. Это легче всего проиллюстрировать, если мы вначале рассмотрим крайний случай пациента с глубокими нарушениями, который может действительно нуждаться в развитии тяжелого заболевания, прежде чем выйти из затруднительного положения и выздороветь. Обстоятельства его жизни могут быть таковы, что он не может рискнуть пойти по этому пути, а, если это произойдет, потерпит финансовый или профессиональный крах, или его окружение может не оказывать ему поддержки в его затруднительном положении. Ранее я приводил случай пациента, отец которого был психотиком и чрезмерно ригидные защиты которого, вероятно, содержали нечто психотическое в глубинах его собственного бессознательного; он был одиноким холостяком и имел небольшой, но высокоспециализированный бизнес, и некому было присмотреть за ним или за его бизнесом, если бы он заболел. Это случай заблокированного анализа. Не было никакого шанса выяснить, смог бы он или нет смотреть в лицо глубочайшим вытесненным элементам своей психики. Другая пациентка, женщина, находящаяся в подобных обстоятельствах, со схожим психотическим фактором в ядре своих проблем, полагала, что если с ней когда-либо произойдет реальный срыв и ей придется стать пациенткой госпиталя для душевнобольных, то ее станут подозревать в профессиональной неадекватности и она не сможет работать, чтобы обеспечить свое будущее.

Если пациент нуждается в длительном регрессивном заболевании, с которым нельзя справиться дома, он может выйти из анализа и попасть в госпиталь, где его усилия будут направлены на насильственное подавление своей болезни с помощью лекарственных средств, или электрошока, или госпитальной дисциплины, в то время как у психиатров или обслуживающего состава просто не будет никакой возможности хотя бы мельком взглянуть или понять его глубинные проблемы, а целью станет как можно быстрее поставить его на ноги. С другой стороны, бывают пациенты, длительный анализ которых, будучи достаточно успешным, наконец приводит к раскрытию глубинных уровней, что вызывает такие страдания, что пациент просто не может их вынести и может захотеть избавиться от них с помощью лечения электрошоком или самоубийства. Так, одна замужняя женщина средних лет, чья мать просто игнорировала ее, когда она была младенцем, помимо оказания ей рутинного физического внимания, выросла крайне шизоидной личностью. По сути у нее не было матери, которая испытывала бы к ней какую-либо подлинную личную привязанность, и поэтому у нее не было матери, к которой она сама могла бы испытывать какую-либо личную привязанность; таким образом, у нее не было никакой личной связи, в которой могло бы начаться восприятие ею себя как личности. Она была не единственным членом семьи, который испытывал страдания, однако, будучи самой старшей, страдала больше других. Спустя долгое время после начала лечения она однажды навестила своих родителей и увидела, что отец находится в одиночестве в одной комнате, а мать с другими членами семьи — в другой, и они сидят в гробовой тишине после ссоры. Через какое-то время она не смогла больше выдержать и ушла, а по пути домой внезапно вспомнила: «Но то же самое бывало в прошлом». Примерно в это же самое время младшая сестра заметила ей однажды: «Проблема заключается в том, что в нашей семье не хватает тепла».

После длительного анализа она начала испытывать приступы чувства абсолютной изоляции при пробуждении ночью. У нее появилось склонность к самоубийству, требующая приема лекарств. Однажды лечивший ее врач общей практики внезапно заявил ее мужу, что у него нет времени на лечение таких случаев, и сказал: «Вычеркните вашу семью из списка моих пациентов и обратитесь за помощью к другому врачу». Это отвержение так сильно ее напугало, что на вызванной этими чрезвычайными обстоятельствами сессии в полдень того же дня я был не в состоянии установить с ней какой-либо реальный контакт. Она была в тисках страха, что другой врач не поймет ее и откажется давать ей то снотворное, в котором она нуждалась. Причем данный страх не был на самом деле столь уж безосновательным. Он породил у нее чувство, что я также бесполезен в такого рода чрезвычайных обстоятельствах и что ее муж окажется не в состоянии справиться с этой ситуацией; и напряжение вызовет у него повторный коронарный тромбоз. В ту ночь она приняла все оставшиеся у нее таблетки, и ее смогли спасти лишь с помощью интенсивного лечения в госпитале. Когда к ней вернулось сознание, первые ее слова были: «Знает ли об этом Г. (то есть я)? Понимает ли он?» Ее муж сказал ей: «Да». Когда позднее она смогла вернуться на анализ, она стала быстро продвигаться вперед, осознав, какие огромные усилия были затрачены для ее спасения, почувствовав, что в конечном счете она должна быть «желанна» в своей семье, и наконец сказала мне: «Наиболее убедительным для меня стало то, что ваше отношение ко мне ни на йоту не изменилось после всего происшедшего. Мне казалось, что вы будете на меня сердиться и откажетесь далее меня лечить».

В течение девяти месяцев она тихо и упорно продвигалась в своем становлении к коммуникативной и дружески настроенной личности. Ее муж и дочери сказали, что дома она стала более счастливым человеком. Затем внезапно, перед приближающимся недельным перерывом в связи с пасхальными каникулами, произошло драматическое изменение. Стало ясно, что, несмотря на улучшение, ее потребность в больших дозах ночного снотворного означала, что ее глубинный страх полной изоляции все еще остался и нуждался в проработке. Она не смогла придти на последние две сессии перед каникулами, и ее муж позвонил, сказав, что у нее приступ мигрени. И я, и пациентка со своей семьей уезжали на две недели, и я смог только дважды поговорить с ней по телефону перед «разлукой», без какого-либо определенного результата. Во время пасхальных каникул сестре пациентки пришлось обратиться за помощью в госпиталь для душевнобольных и пройти лечение электрошоком от депрессии, а затем вышла из строя и сама пациента. Когда я снова ее увидел, то был шокирован произошедшими с ней изменениями: она стала толстой, отекшей и ментально очень отчужденной. Ее также требовалось госпитализировать. Она приписывала свое состояние шоку от болезни сестры, и по возвращении домой возобновила сессии, хотя раппорт предыдущих девяти месяцев был явно утерян. Я напомнил ей о двух приступах мигрени перед каникулами, и постепенно до нее дошло, что она начала чувствовать себя плохо еще до болезни своей сестры и использовала ее заболевание в качестве предлога, чтобы отвести свою тревогу от себя. Наконец наступил критический инсайт. Она вспомнила, что перед каникулами она долго чувствовала себя гораздо лучше, и внезапно ей пришла в голову мысль, что я скоро скажу ей, что она более во мне не нуждается и ее лечение можно закончить. Эта мысль породила у нее панику, и у нее возникли приступы мигрени, с целью помешать ее посещению сессий, где она могла бы услышать пугающий ее вердикт об окончании лечения.

Как показал конечный результат, ее проблема была более сложной, чем эта. В действительности она страшилась и продолжения анализа, так как это означало бы столкновение лицом к лицу с ее первичным вызывающим ужас чувством изоляции; однако она в равной степени боялась и прекратить анализ и находилась в затруднительном положении. Приступы мигрени маскировали острое напряжение между страхом прекращения и страхом продолжения анализа, и в комбинации с каникулами они породили у нее чувство, что она меня уже потеряла. Когда продолжился ее возобновленный анализ, я увидел, что она начала вновь испытывать ужасные состояния изоляции, которые она испытывала перед предыдущей попыткой самоубийства. Ее муж встревожился и сказал мне, что она определенно снова скатывается в то состояние психики, которое было у нее ранее. Не было никакого сомнения, что чувство полной изоляции вело свое происхождение от материнского пренебрежения на первом году ее жизни, однако тогда она была в значительной степени защищена от этого чувства тем, что дедушка, который очень любил ее, жил вместе с семьей, заботился и оберегал ее. Он умер, когда ей было примерно четыре года, и она была вновь отброшена к своей базисной изоляции. На данной стадии лечения пациентка отождествила возможную утрату меня в связи с окончанием лечения со смертью дедушки, чья кончина явно усилила ее тяжелый кризис в четырехлетием возрасте, которого никто не понял и который оставил ее серьезно ушедшим внутрь ребенком. Анализ этих событий привел ее к первоначальному переживанию материнской депривации; и ее чувство полной изоляции и теперь проявило всю свою силу, погружая ее в отчаяние. Она ничего не могла делать, кроме как сидеть дома и горько рыдать, испытывая побуждение к самоубийству, а затем внезапно приняла решение. На следующей сессии она сказала: «Я больше не выдержу такое душевное страдание. Я не могу продолжать анализ. Данное переживание должно быть похоронено, или же я совершу самоубийство. Я хочу ЭЛЕКТРОШОК». Она была не в состоянии услышать, что это не даст ей того, что она хочет, и так как она настаивала, я сделал для этого приготовления. Такова была печальная развязка. Успешный анализ выявил нечто такое, чему пациентка просто не могла смотреть в лицо.

Электрошок принес ей облегчение от непереносимого душевного страдания, однако ухудшил ее память, так что она не могла вспомнить, по какой причине проводился электрошок и почему она теперь не ходит ко мне на сеансы. Когда несколько дней спустя после электрошоковых процедур она казалась намного спокойнее, психиатр сказал ей, что надеется на стабилизацию данного состояния и что неблагоразумно вновь поднимать все со дна, продолжая анализ. Она подумала, что таким образом ей запрещалось вновь видеть меня, и в ту же ночь ее самоубийственное отчаяние вернулось в полной мере. Ей пришлось вернуться на анализ, и мы нашли, что электрошок несколько затормозил ее кризис в связи с неконтролируемыми эмоциями, что теперь она может вынести движение к более раннему периоду ее жизни, чем смерть дедушки, и что она явно заново переживала базисную травму первичного материнского небрежения. Последующий анализ изолированного младенца, который не мог развить подлинную самость в пустом мире, был изумительным опытом, который я частично опишу в следующей главе. Здесь я могу упомянуть о том, что, когда она в первый раз находилась в госпитале после своей попытки самоубийства, о ней исключительно хорошо заботился и сочувственно ее понимал работавший там консультант, но однажды его более младший коллега по собственной инициативе прочел ей жесткую лекцию, что и у других людей было трудное детство и что ей нужно собрать свою волю в кулак и выбросить из головы всю эту чепуху насчет самоубийства. Так что ему на время удалось испортить все то хорошее, что было сделано.

Факторы окружения, над которыми мы не имеем никакого контроля, могут, таким образом, сильно осложнять регулирование внутренних проблем, которые и сами по себе могут превышать пределы того, что в состоянии выдерживать пациент. Возникает чувство, что, несмотря на продвижения в понимании, практически невозможно обеспечить такие условия, в которых радикальная психотерапия может быть доведена до успешного завершения. Чем глубже мы спускаемся, тем более уязвимым становится пациент к воздействию внешней реальности, в действительности становясь столь же уязвимым, каким он был в младенчестве. Тем не менее, имеют место реальные успехи даже в очень длительных случаях лечения. При благоприятных обстоятельствах некоторые пациенты могут выздороветь, а некоторые нет, но мы должны как можно тщательнее продолжать исследовать эту проблему.

 

Предостережение Фрейда

 

Хорошо известно, что, по мере того как Фрейд становился старше, он делался все более и более осторожным в своей оценке терапевтической ценности психоанализа, хотя он сохранял прежнее уважение к психоанализу как к инструменту научного исследования психической жизни людей. Вполне возможно, что научный интерес преобладал у Фрейда над его человеческим интересом, ибо он высказывал очень низкую оценку человеческой природы в целом. У меня мало сомнений в том, что психобиология и теория влечений заставляли его считать свойственными человеческой природе те черты, которые в действительности были обусловлены психопатологическим развитием. Это не является хорошей основой для теории психотерапии. Теперь должно быть очевидно, что на практике психоанализ имеет ценность как инструмент научного исследования наиболее болезненных областей бессознательного чувства и импульса лишь в том случае, если у пациента есть основание считать, что этот метод имеет терапевтическую ценность и поможет ему стать той личностью, которой, как он думает, ему не удалось стать. Никто не собирается обнажать свой непереносимый скрытый дистресс для удовлетворения чьего-либо научного любопытства. Люди станут это делать, лишь если они будут твердо убеждены в том, что мы будем оставаться вместе с ними и в конечном счете облегчим их страдания, и даже в таком случае сотрудничеству препятствует громадное внутреннее сопротивление. Если бы вера в терапевтическую ценность психоанализа оказалась необоснованной, он имел бы не больше ценности как научный метод, чем лабораторные методы «объективной» психологии. Исследуемый человек просто не позволяет, чтоб какой-либо из этих методов касался болезненных областей его внутренней жизни. Все это достигается в некоем объективном знании исследователя о пациенте, без вовлечения какого-либо трансформирующего процесса излечения. Научное понимание динамического субъективного развития и функционирования человеческой личности будет достигнуто лишь путем совмещения исследования и терапии. Именно на это и претендует психоанализ, не просто наблюдая поведение извне, а разделяя болезненные субъективные переживания, скрытые за поведением пациента. Такова наша единственная надежда войти в эту тщательно охраняемую, прочно защищенную область страданий приватной жизни пациента.

Это делает осторожную оценку Фрейдом возможности психотерапии еще более проблематичной. Оптимизм и пессимизм терапии чередовались в истории психоаналитического движения, что подтверждает, что аналитики никогда не были слепы по отношению к трудностям. С одной стороны, бывают заблокированные анализы, негативные терапевтические реакции, получение интеллектуального инсайта без сопровождающего его эмоционального изменения: травмы и озлобление человеческой личности могут заходить столь далеко и быть столь глубоко укорененными, что индивид кажется фактически недоступным для исцеляющих воздействий — и всегда существует бессознательное сопротивление лечению. С другой стороны, имеет место тот простой факт, что у многих пациентов действительно возникают важные изменения в личности, которых определенно не было бы, если бы не психоаналитическое лечение; не только исчезают симптомы, но люди становятся более счастливыми и эффективными. Трудно представить на публичное обозрение свидетельства этого, во-первых, потому, что природа нашей работы высоко конфиденциальна, и, во-вторых, потому, что у нас так мало аналитиков и терапевтов, что давление неотложной клинической работы оставляет слишком мало времени для детального исследования результатов. Кроме того, так как пациент продолжает жить дальше, нельзя говорить о финальных результатах лечения, а скорее о возможности дальнейшего движения с более глубоким пониманием и продолжая свое взросление. Нередко происходит, что пациенты спустя длительное время после окончания лечения пишут об улучшении. Мужчина-пациент через шесть лет после прекращения анализа написал о том, что он определенно не стоит на месте, постоянно двигаясь к все более глубокому пониманию и улучшению. Ему недавно приснилось, что он находится рядом с царицей (символической матерью) и, «к моему удивлению, она проявила ко мне подлинно дружеский интерес. Я чувствую, что это свидетельствует о благоприятном повороте, так как тот объект, который ранее воспринимался жестоким и вызывающим страх, становится более человечным и теплым». Его мать была холодной и интровертной. Он добавил: «Я все еще потрясен тем количеством страха и небезопасности, которое мы все носим в себе и которое ответственно за нашу слепоту, ложные цели,