Этапы логической структуры диагноза

Ведущие синдромы:

1. Синдром хронической гипергликемии: на основании жалоб на сухость во рту, жажду, частое мочеиспускание, тошноту по утрам, вялость, сонливость. На основании anamnesis morbi - быстрое появление жалоб и постановка диагноза в 1989 году: сахарный диабет I тип, лабильное течение. На основании постоянной инсулинотерапии (максимально 34 ЕД), соблюдение ограничивающей в легко усвояемых углеводах диеты, энурез до 7 лет. На основании лабораторных данных: сахар крови максимально 15,9 ммоль/л, гликемический профиль 7.12.98: 8.00 час - 15,9 ммоль/л; 12.00 час - 8,8 ммоль/л; 16.00 час - 6,7 ммоль/л, плотность мочи 1030.

2. Синдром кетоацидотической гипогликемии (I стадия): на основании жалоб на возникающие около пяти раз в неделю после физической нагрузки: головокружение, тремор рук, возбуждение, потливость, покраснение кожи, которые купируются приемом сладкого (конфеты, шоколад). Осмотра: характерный румянец на лице, гиперкератоз подошв. Объективного исследования: увеличение печени (по Курлову 11/10-6-6 - эластичная, с гладкой поверхностью, закругленным краем и выступающая за край правой реберной дуги на 3 см) - жировой гепатоз.

3. Синдром гепатомегалии: на основании объективного исследования при пальпации - эластичная, с гладкой поверхностью, закругленным краем и выступающая за край правой реберной дуги на 3 см; размеры по Курлову 11/10-6-6.

 

Локализация процесса:

Принимая во внимание наличие вышеперечисленных синдромов, можно выявить нарушение функциональной активности островкового аппарата поджелудочной железы, что могло привести к вышеназванным нарушениям метаболизма.

 

Характер процесса:

1. Принимая во внимание отсутствие у пациента признаков воспалительных изменений сосудов, факторов риска атеросклероза, предрасполагающих факторов к развитию эмболии можем исключить сосудистый характер заболевания.

2. Врожденный характер процесса нельзя исключить, т.к. заболевание проявилось в возрасте 4 лет, а также возможность существования данного заболевания у родственников.

3. Опухолевый характер процесса также нельзя исключить, т.к. у пациента имеется почти абсолютный дефицит инсулина, но нет подтверждающих или опровергающих данных рентгенографии.

4. Воспалительный (аутоимунный) процесс можно предположить, т.к. пациент страдает СД I типа - тоесть произошла деструкция b-клеток, а также из-за отсутствия иммунограммы опровергающей наличие антител к b-клеткам.

5. Функционально-дистрофический процесс подтверждается тем, что присутствуют признаки дисфункции поджелудочной железы (гипергликемия до 15,9 ммоль/л) уже 9 лет.

 

Предварительный диагноз: Сахарный диабет I тип, тяжелая степень, в стадии декомпенсации, лабильное течение.

Осложнения: кетоацидотические состояния.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

Поставленный диагноз нужно дифференцировать со следующими заболеваниями:

1. Несахарный диабет - характеризуется полидипсией и полиурией, с низкой плотностью мочи (1001 - 1005) без глюкоземии и глюкозурии.

2. Психогенная полидипсия - характеризуется большим потреблением воды и полиурией в основном в дневное время. Сахар крови в норме.

3. Хроническая почечная недостаточность - данные анамнеза в пользу заболевания почек, характеризуетя полиурией, гипоизостенурией, протеинурией, гиматурией, цилиндрурией, гиперазотэмией, повышением артериального давления.

4. Синдром Хенда-Шюллера-Крисчена - характеризуется экзофтальмом, кожными симптомами, выпадением зубов, задержкой роста, инфантилизмом, рентгенологическими данными (очаги просветления в виде “географической карты”).

5. Почечный диабет - характеризуется снижением почечного порога для сахара (генетический дефект гексокиназы и щелочной фосфотазы). Сахар крови в норме, нет характерных для СД осложнений.

6. Гемохроматоз (бронзовый диабет) - характеризуется нарушением способности сыворотки крови связывать и транспортировать железо. Имеется триада признаков: меланодермия, цирроз (печени, панкреас и др.), сахарный диабет (поздний признак при наличии первых двух).

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Учитывая характерные жалобы на сухость во рту, жажду, частое мочеиспускание, тошноту по утрам, вялость, сонливость, наличие гипергликемии до 15,9 ммоль/л, а также внезапное появление жалоб в возрасте 4 лет. Учитывая проводящуюся более 9 лет инсулинотерапию и соблюдение диеты ожно предположить сахарный диабет I тип.

Учитывая возраст больного (13 лет), частые нарушения диеты и инсулинотерапии, а также длительность течения сахарного диабета (9 лет), гепатомегалию, задержку роста и полового развития, высокую гипергликемию, частые кетоацидотические состояния можно предположить синдром Мориака.

Учитывая наличие гипергликемии (до 15,9 ммоль/л) и частое нарушение инсулинотерапии и диеты, а также синдром Мориака можно предположить наличие тяжелой степени течения СД.

Учитывая наличие больших критериев СД: полидипсия, полиурия и повышенный уровень сахара крови до 15,9 ммоль/л можно предположить стадию декомпенсации СД.

Учитывая колебания гликемического профиля в сутки и одни и те же часы разных суток более 3,88 ммоль/л можно предположить лабильное течение СД.

Учитывая жалобы на головокружение, тремор рук, возбуждение, потливость, покраснение кожи, купирующиеся приемом сладкого (конфеты, шоколад) можно предположить гипогликемический кетоацидоз.

Таким образом:

Клинический диагноз: декомпенсированный сахарный диабет I типа, тяжелая стадия, лабильное течение. Синдром Мориака.

Осложнения: гипогликемический кетоацидоз.

 

ДНЕВНИК БОЛЬНОГО

 

8.12.98     Состояние удовлетворительное. Кетоацидотических состояний не было.

AD = 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс - 86/мин. ЧДД = 18/мин. Хрипов нет.

 

9.12.98     Состояние удовлетворительное. Кетоацидотические состояня не рецидивировали.

AD = 110/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс - 90/мин. ЧДД = 18/мин. Хрипов нет.

 

10.12.98   Состояние удовлетворительное. Кетоацидотические состояня не рецидивировали.

AD = 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс - 84/мин. ЧДД = 19/мин. Хрипов нет.

 

ЭПИКРИЗ

x, 1985 года рождения, поступила в МКБ №1 04.12.98 жалобами на: сухость во рту, жажду, частое мочеиспускание, тошноту по утрам, вялость, сонливость. Возникающими около пяти раз в неделю после физической нагрузки: головокруженим, тремором рук, возбужденим, потливостью, покраснением кожи. На основании клиники, анамнеза, объективного исследования и лабораторных данных поставлен клинический диагноз: декомпенсированный сахарный диабет I типа, тяжелая стадия, лабильное течение. Синдром Мориака.Осложненный гипогликемическим кетоацидозом. Проводилась инсулинотерапия (34ЕД /день) и диетотерапия по столу №9,проводится обследование по поводу гепатомегалии. Больному рекомендуется продолжить инсулино- и диетотерапию, а после выписки строго соблюдать соответствующий режим и наблюдение в поликлинике по месту жительства.