Объективное исследование органов дыхания

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О.:            x

Возраст:           13 лет

Пол:                 мужской

Национальность: русский

Образование: учащийся 8-го класса ср.шк.xx

Домашний адрес: г. Новосибирск,

Дата поступления в клинику:     04.12.98 года

Дианоз при поступлении: Сахарный диабет I тип, тяжелая                                                 стадия, жировой гепатоз.

 

ЖАЛОБЫ

 

На момент поступления основные жалобы на: сухость во рту, жажду, частое мочеиспускание, тошноту по утрам, вялость, сонливость. Около пяти раз в неделю после физической нагрузки возникают: головокружение, тремор рук, возбуждение, потливость, покраснение кожи. Состояние купирует приемом сладкого (конфеты, шоколад).

На момент обследования состояние удовлетворительное.

 

ANAMNESIS MORBI

С 4 лет (1989 год) резко появилась жажда, сухость во рту, частое мочеиспускание, тошноту по утрам, вялость, сонливость. Стали часто появляться признаки гипогликемического кетоацедоза - головокружение, тремор рук, возбуждение, потливость, покраснение кожи. При обследовании был поставлен диагноз: Сахарный диабет I тип, тяжелое течение, гипогликемический кетоацедоз.

С частотой один раз в год лежит в 1 ГКБ эндокринное отделение. Максимальная доза инсулина не изменялась – 34 ed. Режим питания и инсулинотерапии часто нарушался. Сахар крови плохо компенсирован – уровень тощаковой глимкемии от 4.0 до 25.0 Ммоль/л. течение лабильное – частые кетоацедотические состояния

(до 5 раз в неделю). Обследован 3.12.98. в Диагностическом центре ГМБ 4 и направлен на госпитализацию в 1 ГКБ с диагнозом: Сахарный диабет I тип, тяжелая стадия, жировой гепатоз.

 

ANAMNESIS VITAE

Младенчество: родился в срок (обвитие пуповиной, кесарево сечение), выписан на 5е сутки, с весом 3500г, рост 51см. В развитии не отставал.

Детство и школьные годы: условия быта оценивает как хорошие, питание адекватное. В учебе не отстает от сверстников. Физическое развитие на данный момент соответствует 9-11 годам.

Вредные привычки: курение, употребление наркотиков, злоупотребление спитными напитками отрицает.

Перенесенные заболевания и травмы: туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Грыжесечение в 1986. Острая пневмония в 1988г. До 7 лет энурез.

Эпидемиологический анамнез: Контакта с инфекционными больными не было.

  Аллергии: нет.

Наследственность: По причине молодого возраста пациента составить родословную не представляется возможным. Однако известно, что мать перенесла гепатит B.

 

  STATUS PRAESENS COMMUNIS

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО

 

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица живое. Телосложение не пропорциональное. Рост 136 см, вес 32 кг. Окружность грудной клетки 69 см.

                           

Индекс Кетле = вec/pост(м²) = 32/1,36» 17,3 (недостаточная масса тела: N = 23-25)

Индекс Пиньо = рост-(окружность груди+вес) = |136-(69+32)| = 35 (телосложение не пропорциональное, т.к. N<20)

Индекс Бушара = вec*100/рост = 3200/136 = 23,5 (недостаточная масса тела, т.к. N=37-40)

Индекс Бругша = окружность груди*100/pост = 6900/1360 = 50,7(астенический тип грудной клетки).

 

Кожные покровы телесного цвета, эластичные, тургор кожи не снижен, умеренно влажные. Кровоизлияний, расчесов, язв, рубцов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет.

Ногти обычной формы и цвета, неломкие, немутные, гладкие, прозрачные.

Сыпи нет.

Слизистая оболочка рта ярко розового цвета, влажная, патологических образований и высыпаний нет. Деснф ярко розового цвета. Не кровоточат, не воспалены.

Развитие подкожной жировой клетчатки среднее. Толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча 0.5 см.

Отеков нет.

Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей, жировиков нет.

Лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются, в месте проекции болезненности нет.

Развитие мышечной системы умеренное. При пальпации мышцы безболезненные. Сила мышц в кисти, бедрах, голени умеренная, симметричная. тонус мышц удовлетворительный. Дрожания нет.

Деформации и искривления костей нет. Деформаций, дефигураций, изменения кожи над суставами нет. Кожная температура над суставами не изменена. Походка нормальная. Простейшие бытовые действия руками (умыться, причесаться, застегивать пуговицы, писать) выполняет. Болезненности при активных и пассивных движениях нет. Подвижность во всех отделах позвоночника не ограничена. Сгибание туловища вперед в положении сидя не ограничено. При пальпации болезненности нет. Объем движений выполняется.

На момент осмотра температура тела 36,8 С⁰, лихорадки нет.

 

Топографическая перкуссия

Нижняя граница:
линии	Правое легкое	левое легкое
парастернальная	V межреберье	-
медиоклавикулярная	VI ребро	-
передняя аксилярная	VII ребро	VII ребро
средняя аксилярная	VIII межреберье	VIII межреберье
задняя аксилярная	IX межреберье	IX межреберье
лопаточная	X ребро	X ребро
паравертебральная	на уровне остистого	отростка XI гр. Позв.

 

Верхняя граница:

Высота стояния верхушки легкого спереди справа и слева 3 см, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига справа и слева 4 см.

Подвижность нижних краев легких:
линии	правое легкое	левое легкое
медиоклавикулярная	+1,5 -1,5	-
средняя аксилярная	+1 -1	+1 -2
лопаточная	+1,5 -1	+1,5 -1

 

При аускультации выслушивается неизмененное везикулярное дыхание. Крепитации, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена над всей поверхностью легких.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

Поставленный диагноз нужно дифференцировать со следующими заболеваниями:

1. Несахарный диабет - характеризуется полидипсией и полиурией, с низкой плотностью мочи (1001 - 1005) без глюкоземии и глюкозурии.

2. Психогенная полидипсия - характеризуется большим потреблением воды и полиурией в основном в дневное время. Сахар крови в норме.

3. Хроническая почечная недостаточность - данные анамнеза в пользу заболевания почек, характеризуетя полиурией, гипоизостенурией, протеинурией, гиматурией, цилиндрурией, гиперазотэмией, повышением артериального давления.

4. Синдром Хенда-Шюллера-Крисчена - характеризуется экзофтальмом, кожными симптомами, выпадением зубов, задержкой роста, инфантилизмом, рентгенологическими данными (очаги просветления в виде “географической карты”).

5. Почечный диабет - характеризуется снижением почечного порога для сахара (генетический дефект гексокиназы и щелочной фосфотазы). Сахар крови в норме, нет характерных для СД осложнений.

6. Гемохроматоз (бронзовый диабет) - характеризуется нарушением способности сыворотки крови связывать и транспортировать железо. Имеется триада признаков: меланодермия, цирроз (печени, панкреас и др.), сахарный диабет (поздний признак при наличии первых двух).

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Учитывая характерные жалобы насухость во рту, жажду, частое мочеиспускание, тошноту по утрам, вялость, сонливость, наличие гипергликемии до 15,9 ммоль/л, а также внезапное появление жалоб в возрасте 4 лет. Учитывая проводящуюся более 9 лет инсулинотерапию и соблюдение диеты ожно предположить сахарный диабет I тип.

Учитывая возраст больного (13 лет), частые нарушения диеты и инсулинотерапии, а также длительность течения сахарного диабета (9 лет), гепатомегалию, задержку роста и полового развития, высокую гипергликемию, частые кетоацидотические состояния можно предположить синдром Мориака.

Учитывая наличие гипергликемии (до 15,9 ммоль/л) и частое нарушение инсулинотерапии и диеты, а также синдром Мориака можно предположить наличие тяжелой степени течения СД.

Учитывая наличие больших критериев СД: полидипсия, полиурия и повышенный уровень сахара крови до 15,9 ммоль/л можно предположить стадию декомпенсации СД.

Учитывая колебания гликемического профиля в сутки и одни и те же часы разных суток более 3,88 ммоль/л можно предположить лабильное течение СД.

Учитывая жалобы на головокружение, тремор рук, возбуждение, потливость, покраснение кожи, купирующиеся приемом сладкого (конфеты, шоколад) можно предположить гипогликемический кетоацидоз.

Таким образом:

Клинический диагноз: декомпенсированный сахарный диабет I типа, тяжелая стадия, лабильное течение. Синдром Мориака.

Осложнения: гипогликемический кетоацидоз.

 

ДНЕВНИК БОЛЬНОГО

 

8.12.98     Состояние удовлетворительное. Кетоацидотических состояний не было.

AD = 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс - 86/мин. ЧДД = 18/мин. Хрипов нет.

 

9.12.98     Состояние удовлетворительное. Кетоацидотические состояня не рецидивировали.

AD = 110/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс - 90/мин. ЧДД = 18/мин. Хрипов нет.

 

10.12.98   Состояние удовлетворительное. Кетоацидотические состояня не рецидивировали.

AD = 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс - 84/мин. ЧДД = 19/мин. Хрипов нет.

 

ЭПИКРИЗ

x, 1985 года рождения, поступила в МКБ №1 04.12.98 жалобами на: сухость во рту, жажду, частое мочеиспускание, тошноту по утрам, вялость, сонливость. Возникающими около пяти раз в неделю после физической нагрузки: головокруженим, тремором рук, возбужденим, потливостью, покраснением кожи. На основании клиники, анамнеза, объективного исследования и лабораторных данных поставлен клинический диагноз: декомпенсированный сахарный диабет I типа, тяжелая стадия, лабильное течение. Синдром Мориака.Осложненный гипогликемическим кетоацидозом. Проводилась инсулинотерапия (34ЕД /день) и диетотерапия по столу №9,проводится обследование по поводу гепатомегалии. Больному рекомендуется продолжить инсулино- и диетотерапию, а после выписки строго соблюдать соответствующий режим и наблюдение в поликлинике по месту жительства.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О.:            x

Возраст:           13 лет

Пол:                 мужской

Национальность: русский

Образование: учащийся 8-го класса ср.шк.xx

Домашний адрес: г. Новосибирск,

Дата поступления в клинику:     04.12.98 года

Дианоз при поступлении: Сахарный диабет I тип, тяжелая                                                 стадия, жировой гепатоз.

 

ЖАЛОБЫ

 

На момент поступления основные жалобы на: сухость во рту, жажду, частое мочеиспускание, тошноту по утрам, вялость, сонливость. Около пяти раз в неделю после физической нагрузки возникают: головокружение, тремор рук, возбуждение, потливость, покраснение кожи. Состояние купирует приемом сладкого (конфеты, шоколад).

На момент обследования состояние удовлетворительное.

 

ANAMNESIS MORBI

С 4 лет (1989 год) резко появилась жажда, сухость во рту, частое мочеиспускание, тошноту по утрам, вялость, сонливость. Стали часто появляться признаки гипогликемического кетоацедоза - головокружение, тремор рук, возбуждение, потливость, покраснение кожи. При обследовании был поставлен диагноз: Сахарный диабет I тип, тяжелое течение, гипогликемический кетоацедоз.

С частотой один раз в год лежит в 1 ГКБ эндокринное отделение. Максимальная доза инсулина не изменялась – 34 ed. Режим питания и инсулинотерапии часто нарушался. Сахар крови плохо компенсирован – уровень тощаковой глимкемии от 4.0 до 25.0 Ммоль/л. течение лабильное – частые кетоацедотические состояния

(до 5 раз в неделю). Обследован 3.12.98. в Диагностическом центре ГМБ 4 и направлен на госпитализацию в 1 ГКБ с диагнозом: Сахарный диабет I тип, тяжелая стадия, жировой гепатоз.

 

ANAMNESIS VITAE

Младенчество: родился в срок (обвитие пуповиной, кесарево сечение), выписан на 5е сутки, с весом 3500г, рост 51см. В развитии не отставал.

Детство и школьные годы: условия быта оценивает как хорошие, питание адекватное. В учебе не отстает от сверстников. Физическое развитие на данный момент соответствует 9-11 годам.

Вредные привычки: курение, употребление наркотиков, злоупотребление спитными напитками отрицает.

Перенесенные заболевания и травмы: туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Грыжесечение в 1986. Острая пневмония в 1988г. До 7 лет энурез.

Эпидемиологический анамнез: Контакта с инфекционными больными не было.

  Аллергии: нет.

Наследственность: По причине молодого возраста пациента составить родословную не представляется возможным. Однако известно, что мать перенесла гепатит B.

 

  STATUS PRAESENS COMMUNIS

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО

 

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица живое. Телосложение не пропорциональное. Рост 136 см, вес 32 кг. Окружность грудной клетки 69 см.

                           

Индекс Кетле = вec/pост(м²) = 32/1,36» 17,3 (недостаточная масса тела: N = 23-25)

Индекс Пиньо = рост-(окружность груди+вес) = |136-(69+32)| = 35 (телосложение не пропорциональное, т.к. N<20)

Индекс Бушара = вec*100/рост = 3200/136 = 23,5 (недостаточная масса тела, т.к. N=37-40)

Индекс Бругша = окружность груди*100/pост = 6900/1360 = 50,7(астенический тип грудной клетки).

 

Кожные покровы телесного цвета, эластичные, тургор кожи не снижен, умеренно влажные. Кровоизлияний, расчесов, язв, рубцов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет.

Ногти обычной формы и цвета, неломкие, немутные, гладкие, прозрачные.

Сыпи нет.

Слизистая оболочка рта ярко розового цвета, влажная, патологических образований и высыпаний нет. Деснф ярко розового цвета. Не кровоточат, не воспалены.

Развитие подкожной жировой клетчатки среднее. Толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча 0.5 см.

Отеков нет.

Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей, жировиков нет.

Лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются, в месте проекции болезненности нет.

Развитие мышечной системы умеренное. При пальпации мышцы безболезненные. Сила мышц в кисти, бедрах, голени умеренная, симметричная. тонус мышц удовлетворительный. Дрожания нет.

Деформации и искривления костей нет. Деформаций, дефигураций, изменения кожи над суставами нет. Кожная температура над суставами не изменена. Походка нормальная. Простейшие бытовые действия руками (умыться, причесаться, застегивать пуговицы, писать) выполняет. Болезненности при активных и пассивных движениях нет. Подвижность во всех отделах позвоночника не ограничена. Сгибание туловища вперед в положении сидя не ограничено. При пальпации болезненности нет. Объем движений выполняется.

На момент осмотра температура тела 36,8 С⁰, лихорадки нет.

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Нос имеет нормальную форму. Деформации мягких тканей, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпитической сыпи нет. Состояние слизистой носа удовлетворительное. гортань нормальной формы. Припухлостей нет. При пальпации безболезненная. Форма грудной клетки правильная, симметричная. Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная - 2см. Тип дыхания грудной. Частота дыхательных движений 18/мин. Ритм дыхания правильный. Дистанционных хрипов, шумов и одышки нет.

При пальпации грудной клетки по ходу межреберных нервов, мышц и ребер болезненности нет. Целостность грудной клетки не нарушена, ригидность сохранена. Голосовое дрожание не изменено.

При сравнительной перкуссии над всей проекцией легких слышен ясный легочный звук. Гамма звучности не изменена.

 

Топографическая перкуссия

Нижняя граница:
линии	Правое легкое	левое легкое
парастернальная	V межреберье	-
медиоклавикулярная	VI ребро	-
передняя аксилярная	VII ребро	VII ребро
средняя аксилярная	VIII межреберье	VIII межреберье
задняя аксилярная	IX межреберье	IX межреберье
лопаточная	X ребро	X ребро
паравертебральная	на уровне остистого	отростка XI гр. Позв.

 

Верхняя граница:

Высота стояния верхушки легкого спереди справа и слева 3 см, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига справа и слева 4 см.

Подвижность нижних краев легких:
линии	правое легкое	левое легкое
медиоклавикулярная	+1,5 -1,5	-
средняя аксилярная	+1 -1	+1 -2
лопаточная	+1,5 -1	+1,5 -1

 

При аускультации выслушивается неизмененное везикулярное дыхание. Крепитации, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена над всей поверхностью легких.