Методика исследования глотки

Первый этап. Наружный осмотр и пальпация

• Осматривают область шеи, слизистую оболочку губ.

• Пальпируют регионарные лимфатические узлы глотки: поднижне-челюстные, глубокие передние и задние шейные, в ретромандибу-лярных ямках, над- и подключичных ямках.

Второй этап. Эндоскопия глотки Ороскопия

• Берут шпатель в левую руку так, чтобы большой палец поддерживал шпатель снизу, а указательный и средний (можно и безымянный) пальцы были сверху. Правую руку кладут на темя больного.

• Просят больного открыть рот, шпателем плашмя оттягивают поочередно левый и правый углы рта и осматривают преддверие рта: слизистую оболочку и выводные протоки околоушных слюнных желез, находящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премоляра.

• Осматривают полость рта: зубы, десны, твердое нёбо, язык, выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез, дно рта. Дно полости рта можно осмотреть, попросив пациента приподнять кончик языка или приподнимая его шпателем.

Мезофарингоскопия

• Держа шпатель в левой руке, отдавливают им передние ²/₃ языка книзу, не касаясь корня языка. Шпатель вводят через правый угол рта, язык отдавливают не плоскостью шпателя, а его концом. При прикосновении к корню языка сразу возникает рвотный рефлекс. Определяют подвижность и симметричность мягкого нёба, попросив больного произнести звук «а». В норме мягкое небо хорошо подвижно, левая и правая сторона симметричны.

• Осматривают слизистую оболочку мягкого нёба, его язычка, передних и задних нёбных дужек. В норме слизистая оболочка гладкая, розовая, нёбные дужки контурируются. Обследуют зубы и десны в целях выявления патологических изменений.

• Определяют размер нёбных миндалин. Для этого расстояние между верхним полюсом нёбной миндалины и вертикальной линией, проходящей через середину язычка, мысленно делят на три части. Величину миндалины, выступающей до ¹/₃ этого расстояния, оценивают как I степень гипертрофии, выступающей до ²/₃ - как II степень, выступающей до средней линии глотки - как III степень.

• Осматривают слизистую оболочку миндалин. В норме она розовая, влажная, ее поверхность гладкая, устья лакун сомкнуты, патологическое отделяемое отсутствует.

• Определяют содержимое в криптах миндалин. Для этого в каждую руку берут по шпателю; одним шпателем отжимают книзу язык, другим мягко надавливают на основание передней дужки и через нее - на миндалину в области ее верхней трети. При осмотре правой миндалины язык отжимают шпателем в правой руке, а при осмотре левой миндалины - шпателем в левой руке. В норме содержимое в криптах отсутствует или оно скудное, негнойное, в виде незначительных эпителиальных пробок.

• Осматривают слизистую оболочку задней стенки глотки. В норме она розовая, влажная, ровная, на ее поверхности видны редкие лимфоидные гранулы размером до 1 мм.

Эпифарингоскопия (задняя риноскопия)

• Носоглоточное зеркало укрепляют в ручке, подогревают в горячей воде или над спиртовкой до 40-45 °С, протирают салфеткой. Проверяют степень нагрева зеркала, приложив его к тыльной поверхности левой руки.

• Шпателем, взятым в левую руку, отдавливают книзу передние ²/₃ языка. Просят больного дышать через нос.

• Носоглоточное зеркало берут в правую руку, как ручку для письма, вводят в полость рта, при этом зеркальная поверхность направлена кверху. Затем заводят зеркало за мягкое нёбо, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Луч света от лобного рефлектора направляют на зеркало. При легких поворотах зеркала (на 1-2 мм) осматривают носоглотку (рис. 2-5).

• При задней риноскопии осматривают:

- свод носоглотки;

- хоаны;

- задние концы трех носовых раковин;

- глоточные отверстия слуховых (евстахиевых) труб.

В норме свод носоглотки взрослых свободный (здесь может быть тонкий слой глоточной миндалины), слизистая оболочка розовая, хоаны свободные, сошник расположен по средней линии, слизистая оболочка задних концов носовых раковин розового цвета, с гладкой поверхностью, концы раковин не выступают из хоан, носовые ходы свободные. У детей и подростков в заднем отделе свода носоглотки присутствует третья (глоточная) миндалина, которая в норме не закрывает хоаны.

На боковых стенках носоглотки на уровне задних концов нижних носовых раковин заметны углубления - глоточные отверстия слуховых труб. Спереди от них расположены небольшие гребешки - глоточные края передних хрящевых стенок слуховых труб.

Кроме того, носоглотку можно осмотреть с помощью ригидного или гибкого эндоскопа (фиброэндоскопия), проведенного через полость носа (с торцевой оптикой) или через полость рта и ротоглотку (с 70° оптикой). Показаниями к фиброэндоскопии служат различные заболевания носоглотки, хронический средний отит (оценка состояния глоточного устья слуховой трубы), диагностика опухолей носоглотки и взятие образца ткани из опухоли. Исследование проводят после пред-

варительной аппликационной анестезии слизистой оболочки носа или глотки.

Пальцевое исследование носоглотки

Больной сидит, врач встает сзади и справа от него и указательным пальцем левой руки мягко вдавливает левую щеку больного между зубами при открытом рте. Указательным пальцем правой руки быстро проходит за мягкое нёбо в носоглотку и ощупывает хоаны, свод носоглотки и боковые стенки (рис. 2-6). При этом глоточная миндалина ощущается концом тыльной стороны указательного пальца как округлое, мягкоэла-стическое образование с небольшими бороздами.