Методика исследования носа и околоносовых пазух

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Первый этап. Наружный осмотр и пальпация

• Осмотр наружного носа и мест проекции околоносовых пазух на лице.

• Пальпация наружного носа. Указательные пальцы обеих рук располагают вдоль спинки носа и легкими массирующими движениями ощупывают область корня, скатов, спинки и кончика носа.

• Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух. Большие пальцы обеих рук располагают на лбу над бровями и мягко надавливают на эту область, затем большие пальцы перемещают в область верхней стенки глазницы к внутреннему углу и также надавливают. Пальпируют точки выхода первых ветвей тройничного нерва - глазного нерва (n. ophthalmicus). В норме пальпация стенок лобных пазух безболезненна (рис. 2-2).

• Пальпация передних стенок верхнечелюстных пазух. Большие пальцы обеих рук располагают в области клыковой ямки на передней поверхности верхнечелюстной кости и несильно надавливают. Пальпируют точки выхода вторых ветвей тройничного нерва - подглазничного нерва (n. infraorbitalis). В норме пальпация передней стенки верхнечелюстной пазухи и ветвей тройничного нерва безболезненна.

• Пальпация подчелюстных и шейных лимфатических узлов. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируют легкими массирующими движениями концами фаланг пальцев в подчелюстной области в направлении от середины нижней челюсти к ее краю. При этом голова пациента несколько наклонена вперед. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют сначала с одной стороны, потом - с другой. Голова больного также наклонена вперед, поскольку при наклоне головы назад передние шейные лимфатические узлы и магистральные сосуды шеи смещаются также кзади, что затрудняет их ощупывание. При пальпации лимфатических узлов справа правая рука врача лежит на темени пациента, а левой рукой проводит массирующие движения с мягким глубоким погружением в ткань концами фаланг пальцев впереди переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При пальпации лимфатических узлов слева левая рука врача находится на темени, правой проводит пальпацию. В норме лимфатические узлы не пальпируются (не прощупываются).

Третий этап. Исследование дыхательной и обонятельной функций носа (проводят до выполнения передней риноскопии)

Существует множество методик исследования дыхательной функции носа. Наиболее прост метод В.И. Воячека - проба с ваткой. Для определения дыхания через правую половину носа указательным пальцем правой руки прижимают левое крыло носа к носовой перегородке, а левой рукой подносят пушинку ваты к правому преддверию носа и просят больного сделать короткий вдох и выдох. По отклонению ватки оценивают дыхательную функцию носа. Аналогично определяют носовое дыхание через левую половину носа. Дыхание через каждую половину носа может быть нормальным, затрудненным или отсутствовать.

Более информативным методом, предоставляющим объективную информацию о проходимости носовых ходов, служит ринопневмоме-трия. Метод позволяет оценить дыхательную функцию по степени сопротивления носовой полости воздушному потоку.

Обонятельную функцию каждой половины носа исследуют поочередно, используя пахучие вещества (одоривекторы) из ольфактоме-трического набора или с помощью прибора - ольфактометра. Для определения обонятельной функции справа указательным пальцем правой руки прижимают левое крыло носа к носовой перегородке, а левой рукой берут флакон пахучего вещества и подносят к правому преддверию носа, просят больного сделать вдох правой половиной носа и определить запах данного вещества. Обычно используют вещества с запахами возрастающей концентрации, такие, как винный спирт, настойка валерианы, раствор уксусной кислоты или нашатырный спирт. Обоняние левой половины носа оценивают аналогично, только правое крыло носа прижимают указательным пальцем левой руки, а правой рукой подносят пахучее вещество к левой половине носа. Обоняние может быть нормальным (нормосмия), пониженным (гипосмия), извращенным (кокасмия) или отсутствовать (аносмия).

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ УХА

Первый этап. Наружный осмотр и пальпация

• Осмотр начинают со здорового уха. Осматривают и пальпируют ушную раковину, наружное отверстие слухового прохода, заушную область, область спереди от слухового прохода.

• Для осмотра правого наружного слухового прохода взрослых ушную раковину оттягивают назад и вверх, взявшись большим и указательным пальцами левой руки за завиток ушной раковины. Для осмотра левого уха ушную раковину оттягивают аналогично правой рукой. У детей грудного возраста ушную раковину оттягивают вниз и назад. При оттягивании ушной раковины указанным образом костный и перепончатый хрящевой отделы слухового прохода смещаются и можно ввести ушную воронку до костного отдела. Воронка удерживает слуховой проход в выпрямленном положении, что позволяет провести отоскопию.

• Для осмотра заушной области ушную раковину пациента отворачивают кпереди. Обращают внимание на заушную складку (место прикрепления ушной раковины к сосцевидному отростку), в норме она хорошо контурируется.

• Большим пальцем правой руки мягко надавливают на козелок. В норме пальпация козелка безболезненна, у взрослого человека болезненность появляется при остром наружном отите, у ребенка младшего возраста - и при остром среднем отите.

• Затем большим пальцем левой руки пальпируют правый сосцевидный отросток в трех точках: проекции антрума, сигмовидного синуса и верхушки сосцевидного отростка. При пальпации левого сосцевидного отростка ушную раковину оттягивают левой рукой, а пальпируют пальцем правой руки.

• Указательным пальцем левой руки пальпируют регионарные лимфатические узлы правого уха спереди, снизу и сзади от наружного слухового прохода. Указательным пальцем правой руки аналогично пальпируют лимфатические узлы левого уха. В норме лимфатические узлы не пальпируются.

Второй этап. Отоскопия

• Подбирают воронку диаметром, соответствующим поперечному диаметру наружного слухового прохода.

• При отоскопии справа правую ушную раковину пациента следует оттянуть назад и вверх левой рукой. Большим и указательным пальцами правой руки ушную воронку вводят в перепончато-хрящевую часть наружного слухового прохода. При осмотре левого уха ушную раковину оттягивают правой рукой, а воронку вводят пальцами левой руки.

• Ушную воронку вводят в перепончато-хрящевой отдел слухового прохода для удержания его в выпрямленном положении (после оттягивания ушной раковины взрослых вверх и назад). Длинная ось воронки должна совпадать с осью слухового прохода, иначе она упрется в его стенку. Воронку нельзя вводить в костный отдел слухового прохода, так как это вызывает боль.

• Для последовательного осмотра всех отделов барабанной перепонки наружный конец воронки слегка перемещают.

• При введении воронки возможен кашель, зависящий от раздражения окончаний веточек блуждающего нерва в коже слухового прохода.

Отоскопическая картина в норме

При отоскопии на коже перепончато-хрящевого отдела заметны волосы, здесь же обычно присутствует ушная сера. Длина наружного слухового прохода - около 2,5 см.

Барабанная перепонка серого цвета, с перламутровым оттенком. На барабанной перепонке видны опознавательные пункты (рис. 2-8):

• короткий (латеральный) отросток и рукоятка молоточка;

• передняя и задняя молоточ-ковые складки;

• световой конус (рефлекс);

• пупок барабанной перепонки.

Ниже передней и задней моло-точковых складок видна натянутая часть барабанной перепонки (pars tensa), выше этих складок - ненатянутая часть (pars flaccida).

На барабанной перепонке условно различают четыре квадранта, образованные двумя взаимно перпендикулярными линиями. Одну линию проводят по рукоятке молоточка вниз, другую - перпендикулярно к ней через центр (умбо) барабанной перепонки и нижний конец рукоятки молоточка. Таким образом, выделяют передневерхний и задневерх-ний, передненижний и задненижний квадранты (см. рис. 2-8).

При наличии в наружном слуховом проходе серных или эпидермаль-ных масс либо инородного тела его очищают сухим способом или промыванием. При сухой очистке на ушной зонд с нарезкой накручивают небольшой кусочек ваты так, чтобы кончик зонда был пушистым, в виде кисточки. Вату на зонде слегка смачивают вазелиновым маслом, вводят при отоскопии в наружный слуховой проход и удаляют содержащуюся в нем ушную серу.

Для промывания слухового прохода в шприц Жане набирают теплую воду (температуры тела во избежание раздражения вестибулярного аппарата), под ухо больного подставляют почкообразный лоток, наконечник шприца вводят в начальную часть наружного слухового прохода, предварительно оттянув ушную раковину вверх и назад, и направляют струю жидкости вдоль задневерхней стенки слухового прохода. Мягко надавливают на поршень шприца. При успешном промывании кусочки ушной серы вместе с водой попадают в лоток.

После промывания необходимо удалить оставшуюся воду, это делают с помощью зонда с накрученной на него ваткой. При подозрении на перфорацию барабанной перепонки промывание уха противопоказано в связи с опасностью воспаления в среднем ухе.

Исследование функции слуховых труб

Исследование вентиляционной функции слуховой трубы основано на продувании трубы и прослушивании звуков проходящего через нее воздуха. Для этой цели необходимы:

• специальная эластичная (резиновая) трубка с ушными вкладышами на обоих ее концах (отоскоп);

• резиновая груша с оливой на конце (баллон Политцера);

• набор ушных катетеров разных размеров (от 1-го до 6-го номера). Последовательно выполняют пять способов продувания слуховой

трубы. Возможность выполнения того или иного способа позволяет определить степень проходимости трубы (I, II, III, IV или V). При исследовании один конец отоскопа помещают в наружный слуховой проход пациента, второй - врача. Через отоскоп врач выслушивает шум прохождения воздуха через слуховую трубу.

• Проба с пустым глотком позволяет определить проходимость слуховой трубы при совершении глотательного движения. При открывании просвета слуховой трубы врач через отоскоп слышит характерный легкий шум или треск.

• Способ Тойнби - также глотательное движение, однако выполненное пациентом при закрытых рте и носе. Если труба проходима, при исследовании больной ощущает толчок в уши, а врач слышит характерный звук прохождения воздуха.

• Способ Вальсальвы. Пациента просят сделать глубокий вдох, а затем - усиленную экспирацию (надувание) при плотно закрытых рте и носе. Под давлением выдыхаемого воздуха слуховые трубы раскрываются и воздух с силой входит в барабанную полость. Это сопровождается легким треском, который ощущает пациент, а врач через отоскоп прослушивает характерный шум. При нарушении проходимости слуховой трубы опыт Вальсальвы не удается.

• Способ Политцера (рис. 2-9). Оливу ушного баллона вводят в преддверие полости носа справа и придерживают ее II пальцем левой руки, а I пальцем прижимают левое крыло носа к перегородке носа. Одну оливу отоскопа вводят в наружный слуховой проход пациента, а вторую - в ухо врача и просят больного произнести слова «па-ро-ход», «раз, два, три». В момент произнесения гласного звука баллон сжимают четырьмя пальцами правой руки, при этом I палец служит опорой. В момент продувания при произнесении гласного звука мягкое нёбо отклоняется кзади и отделяет носоглотку. Воздух входит в закрытую полость носоглотки и равномерно давит на все стенки; часть воздуха при этом с силой проходит в глоточные отверстия слуховых труб, что определяется характерным звуком, прослушиваемым через ото-скоп. Затем таким же образом, но только через левую половину носа, выполняют продувание по Политцеру левой слуховой трубы. • Продувание слуховых труб через ушной катетер. Сначала выполняют анестезию слизистой оболочки носа одним из анестетиков (10% раствором лидокаина, 2% раствором тетракаина). В ухо врача и в ухо пациента вводят оливы отоскопа. Катетер берут в правую руку, как ручку для письма. При передней риноскопии катетер проводят по дну полости носа клювом вниз до задней стенки носоглотки. Затем катетер поворачивают внутрь на 90° и подтягивают к себе до того момента, когда его клюв коснется сошника. После этого осторожно поворачивают клюв катетера вниз и далее примерно на 120° еще в сторону исследуемого уха так, чтобы кольцо катетера (а значит, и клюв) было обращено примерно к наружному углу глаза исследуемой стороны. При этом клюв попадает в глоточное отверстие слуховой трубы, что, как правило, ощущается пальцами (рис. 2-10). В раструб катетера вставляют оливу баллона и легко сжимают его. При прохождении воздуха через слуховую трубу выслушивается шум. При выполнении всех проб с положительным результатом определяют I степень проходимости слуховой трубы, если удается получить положительный результат только при катетеризации, проходимость трубы оценивают как V степени.

Наряду с вентиляционной функцией слуховой трубы важную роль (например, при решении вопроса о целесообразности закрытия дефекта барабанной перепонки) играет ее дренажная функция. Эту функцию оценивают по времени пассивного поступления различных жидких веществ из барабанной полости в носоглотку. Появление вещества в носоглотке регистрируют при эндоскопическом осмотре глоточного отверстия слуховой трубы (для этого используют красители, например ме-тилтиониния хлорид - метиленовый синий^♠), по вкусовым ощущениям пациента (проба с сахарином) или при рентгеноконтрастном исследова-нии слуховой трубы. При хорошей дренажной функции слуховой трубы используемое вещество оказывается в носоглотке через 8-10 мин, при удовлетворительной - через 10-25 мин, при неудовлетворительной - более чем через 25 мин.

Третий этап. Методы лучевой диагностики

Для диагностики заболеваний уха широко применяют рентгенографию височных костей; наиболее распространены три специальные укладки: по Шюллеру, Майеру и Стенверсу. При этом получают рентгенограммы сразу обеих височных костей. Основное условие для традиционной рентгенографии височных костей - симметричность изображения, отсутствие которой ведет к диагностическим ошибкам.

Боковая обзорная рентгенография височных костей по Шюллеру (рис. 2-11) позволяет выявить структуру сосцевидного отростка. Нарентгенограммах хорошо видны пещера и периантральные ячейки, четко определяются крыша барабанной полости и передняя стенка сигмовидного синуса. По этим снимкам можно судить о степени пневмати-зации сосцевидного отростка, заметна деструкция костных перемычек между ячейками, характерная для мастоидита.

Аксиальная проекция по Майеру (рис. 2-12) позволяет более четко, чем в проекции по Шюллеру, увидеть костные стенки наружного слухового прохода, надбарабанное углубление и сосцевидные ячейки. Расширение аттикоантральной полости с четкими границами указывает на холестеатому.

С помощью снимка в поперечной проекции по Стенверсу (рис. 2-13) изучают верхушку пирамиды, лабиринт и внутренний слуховой проход. Наиболее важна возможность оценки состояния внутреннего слухового прохода. Диагностируя невриному преддверно-улиткового (VIII) нерва, определяют симметричность внутренних слуховых проходов при условии идентичности укладки правого и левого уха. Кроме того, укладка информативна при диагностике поперечных переломов пирамиды, чаще всего сопровождающих продольный перелом основания черепа.

Структуры височной кости и уха более четко визуализируются при КТ и МРТ. КТ уха обычно выполняют в аксиальной и коронарной (фрон-тальной) проекциях (рис. 2-14) с толщиной среза 1-2 мм. Обе проекции позволяют получить наиболее полное изображение наружного, среднего и внутреннего уха, а также оценить структуры, смежные с височной костью, в частности полость черепа, сигмовидный синус, яремную ямку и височно-нижнечелюстной сустав. Трактовка КТ предполагает зна-ние нормальной топографической анатомии височной кости и умение визуализировать патологические изменения костных и мягкотканных структур (рис. 2-15, а, б). Данное исследование помогает выявить холе-стеатому и с большой точностью определить ее распространение, установить фистулу полукружного канала, кариес молоточка, наковальни, особенности топографии лицевого нерва и другие особенности. КТ височной кости находит все более широкое применение в диагностике заболеваний уха.

МРТ обладает преимуществами перед КТ при выявлении мягко-тканных образований, дифференциальной диагностике воспалительных и опухолевых изменений. Это метод выбора в диагностике невриномы VIII нерва.

Исследование функций слухового анализатора

В зависимости от задач, стоящих перед врачом, объем исследований различен. Информация о состоянии слуха необходима не только для диагностики заболеваний уха и решения вопроса о методе консервативного и хирургического лечения, но и при профессиональном отборе, а также подборе слухового аппарата. Очень важно исследование слуха у детей в целях выявления ранних нарушений слуха.

Жалобы и анамнез

Исследование всегда начинают с уточнения жалоб. Понижение слуха может быть одноили двусторонним, постоянным, прогрессирующим или сопровождаться периодическими ухудшением и улучшением. На основании жалоб ориентировочно оценивают степень тугоухости (затруднено общение на работе, в быту, в шумной обстановке, при волнении), определяют присутствие и характер субъективного шума в ушах, аутофонии, ощущения переливающейся жидкости в ухе.

Анамнез позволяет предположить причину снижения слуха и шума в ушах, уточнить изменение слуха в динамике болезни, сопутствующие заболевания, влияющие на слух, применявшиеся методы консервативного и хирургического лечения по поводу тугоухости и их результативность.

Исследование слуха с помощью речи

После выявления жалоб и сбора анамнеза выполняют речевое исследование слуха, определяют восприятие шепотной и разговорной речи. Пациента ставят на расстоянии 6 м от врача; исследуемое ухо должно быть направлено в сторону врача, а противоположное помощник закрывает II пальцем, плотно прижимая козелок к отверстию наружного слухового прохода. При этом III пальцем слегка потирает II, создавая шуршащий звук, который заглушает это ухо, исключая переслушивание (рис. 2-16, а).

Пациента просят громко повторять услышанные слова. Для того чтобы исключить чтение с губ, пациент не должен смотреть в сторону врача. Шепотом, используя воздух, оставшийся в легких после нефорсированного выдоха, врач произносит слова с низкими звуками (например, «номер, нора, море, дерево, трава, окно»), затем слова с высокими звуками - дискантные (такие, как «чаща, уж, щи, заяц»). Больные с поражением звукопроводящего аппарата (кондуктивной тугоухостью) хуже слышат низкие звуки; напротив, при нарушении звуковосприятия (нейросенсорной тугоухости) ухудшается слух на высокие звуки.

Если пациент не слышит с расстояния 6 м, врач сокращает расстояние на метр и вновь исследует слух. Эту процедуру повторяют до тех пор, пока пациент не будет слышать все произносимые слова. В норме приисследовании восприятия шепотной речи человек слышит низкие звуки с расстояния не менее 6 м, а высокие - 20 м.

Разговорную речь исследуют по тем же правилам. Результаты исследования записывают в слуховой паспорт. Следующий этап оценки слуха - исследование камертонами.

Исследование камертонами

Исследование воздушной проводимости

Для этого применяют камертоны С₁₂₈ и С₂₀₄₈, заранее выверенные на людях с практически нормальным слухом. Исследование начинают низкочастотным камертоном С₁₂₈. Удерживая камертон за ножку двумя пальцами, приводят его в колебание ударом браншей о тенар ладони. Камертон С₂₀₄₈ приводят в колебание отрывистым сдавливанием бран-шей двумя пальцами или щелчком ногтя.

Звучащий камертон подносят к наружному слуховому проходу пациента на расстояние 0,5 см и удерживают таким образом, чтобы бранши колебались в плоскости оси слухового прохода. Начиная отсчет с момента удара камертона, секундомером измеряют время, в течение которого пациент слышит его звучание. После того как пациент перестает слышать звук, камертон отдаляют от уха и вновь приближают, не возбуждая его повторно. Как правило, после такого отдаления от уха камертона пациент еще несколько секунд слышит звук. Окончательное время

отмечают по последнему ответу. Аналогично проводят исследование камертоном С₂₀₄₈, определяя длительность восприятия его звучания по воздуху.

Исследование костной проводимости

Костную проводимость исследуют камертоном С₁₂₈, поскольку вибрация камертонов с более низкой частотой ощущается кожей, а камертоны с более высокой частотой переслушиваются через воздух ухом. Звучащий камертон С₁₂₈ ставят перпендикулярно кости ножкой на площадку сосцевидного отростка. Продолжительность восприятия также измеряют секундомером, ведя отсчет времени от момента возбуждения камертона.

При нарушении звукопроведения (кондуктивной тугоухости) ухудшается восприятие по воздуху низко звучащего камертона С₁₂₈, при исследовании костного проведения звук слышен дольше. Поражение звуковоспринимающего аппарата (нейросенсорная тугоухость) сопровождается преимущественно нарушением восприятия по воздуху высокочастотного камертона С₂₀₄₈. При этом пропорционально уменьшается и длительность звучания камертона С₂₀₄₈ по воздуху и кости, но соотношение этих показателей сохраняется, как и в норме, 2:1.

Качественные камертонные тесты проводят в целях дифференциальной экспресс-диагностики поражения звукопроводящего или звуковос-принимающего отдела слухового анализатора. Для этого выполняют опыты Ринне, Вебера, Желле и Федеричи, используя камертон С₁₂₈.

Опыт Ринне (R) заключается в сравнении длительности воздушной и костной проводимости. Ножку звучащего камертона С₁₂₈приставляют к площадке сосцевидного отростка. После прекращения восприятия звука по кости камертон, не возбуждая, подносят к наружному слуховому проходу. Если пациент продолжает слышать звучание камертона по воздуху, опыт Ринне расценивают как положительный (R+). Если пациент после прекращения звучания камертона на сосцевидном отростке не слышит его и у наружного слухового прохода, то опыт Ринне отрицательный (R-).

При положительном опыте Ринне воздушная проводимость звука в 1,5-2 раза превышает костную, при отрицательном - наоборот. В норме опыт Ринне положителен; при поражении звукопроводящего аппарата, т.е. при кондуктивной тугоухости, - отрицателен.

При поражении звуковоспринимающего аппарата (нейросенсорной тугоухости) проведение звуков по воздуху, как и в норме, преобладает

над костным проведением. Однако при этом длительность восприятия звучащего камертона как по воздушной, так и по костной проводимости меньше нормы, поэтому опыт Ринне остается положительным.

Опыт Вебера (W). С его помощью можно оценить латерализацию звука. Звучащий камертон С₁₂₈ приставляют к темени пациента так, чтобы ножка камертона находилась посередине головы, а его бранши совершали колебания во фронтальной плоскости. В норме пациент слышит звук камертона в середине головы или одинаково в правом и левом ухе (норма: ←W→). При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата звук латерализуется в пораженное ухо (например, влево: W→), при одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата (например, слева) звук латерализуется в здоровое ухо (в данном случае - вправо: - W). При двусторонней кондуктивной тугоухости звук латерализуется в сторону хуже слышащего уха, при двусторонней нейросенсорной - в сторону лучше слышащего уха.

Опыт Желле (G) позволяет выявлять нарушение звукопроведения, связанное с неподвижностью стремени в окне преддверия. Этот вид патологии наблюдается, в частности, при отосклерозе.

Звучащий камертон приставляют к темени и одновременно пневматической воронкой сгущают воздух в наружном слуховом проходе (рис. 2-16, б). В момент компрессии пациент с нормальным слухом почувствует снижение восприятия, что связано с ухудшением подвижности звукопроводящей системы вследствие вдавления стремени в нишу окна преддверия - опыт Желле положительный (G+). При неподвижности стремени в момент сгущения воздуха в наружном слуховом проходе восприятие не изменится - опыт Желле отрицательный (G-).

Опыт Федеричи (F) заключается в сравнении длительности восприятия звучащего камертона С₁₂₈ с сосцевидного отростка и с козелка при обтурации им наружного слухового прохода. После прекращения звучания на сосцевидном отростке камертон ставят ножкой на козелок.

В норме и при нарушении звуковосприятия опыт Федеричи положительный (F+), т.е. звучание камертона с козелка воспринимается дольше, а при нарушении звукопроведения - отрицательный (F-). Таким образом, опыт Федеричи, наряду с другими тестами, позволяет отличить кондуктивную тугоухость от нейросенсорной.

 

Субъективный шум (СШ) и результаты исследования слуха шепотной (ШР) и разговорной речью (РР), а также камертонами вносят в слуховой паспорт. Ниже представлен образец слухового паспорта больного с правосторонней кондуктивной тугоухостью (табл. 2-1).

Таблица 2-1. Слуховой паспорт больного с правосторонней кондуктивной тугоухостью

При необходимости в слуховой паспорт включают результаты опытов Желле (G), Федеричи (F) и других исследований.

Исследование слуха с использованием электроакустической аппаратуры

Совокупность методов, основанных на использовании электроакустической аппаратуры, называют аудиометрией. Эти методы дают возможность всесторонне оценить остроту слуха, определить характер и уровень его поражения при различных заболеваниях по восприятию отдельных тонов (частот). Применение электроакустической аппаратуры позволяет исследовать слух, дозируя силу звукового раздражителя в общепринятых единицах - децибелах (дБ). Децибел представляет десятичный логарифм отношения силы исследуемого звука к силе минимального звука, воспринимаемого ухом.

Аудиометр - электрический генератор звуков, позволяющий подавать относительно чистые звуки (тоны) как через воздух, так и через кость. Клиническим аудиометром исследуют пороги слуха в диапазоне 125-8000 Гц. В настоящее время появились аудиометры, позволяющие исследовать слух в расширенном диапазоне частот - до 18 000-20 000 Гц по воздуху. Посредством преобразования аттенюатора подаваемый звуковой сигнал можно усиливать до 100-120 дБ при исследовании воздушной проводимости и до 60 дБ - при исследовании костной проводимости. Обычно громкость регулируют ступенчато, по 5 дБ, в некоторых аудиометрах - более дробно, начиная с 1 дБ.

С психофизиологической точки зрения различают субъективные и объективные аудиометрические методы.

 

Субъективные аудиометрические методики наиболее широко применяются в клинической практике. Они основаны на субъективных ощущениях больного и его сознательной реакции, зависящей от воли. При объективной, или рефлекторной, аудиометрии регистрируют безусловно и условно рефлекторные реакции пациента, возникающие при звуковом воздействии и не зависящие от воли и желания пациента.

С учетом вида раздражителя, используемого при исследовании звукового анализатора, различают такие субъективные методы, как тональная пороговая и надпороговая аудиометрия, метод исследования слуховой чувствительности к ультразвуку и речевая аудиометрия.

Выделяют пороговую и надпороговую тональную аудиометрию. Тональную пороговую аудиометрию выполняют для определения порогов восприятия звуков разной частоты при воздушном и костном проведении. Посредством воздушного и костного телефонов определяют пороговую (минимальную) чувствительность органа слуха к восприятию звуков различных частот. Результаты исследования заносят в специальный бланк-сетку, получивший название аудиограммы.

Аудиограмма служит графическим изображением порогового слуха. Конструкция аудиометра позволяет определить потерю слуха в децибелах по сравнению с нормой. Нормальные пороги слуха для звуков всех частот, как по воздушной, так и костной проводимости, отмечены нулевой линией. Таким образом, тональная пороговая аудиограмма, прежде всего, дает возможность определить остроту слуха. По характеру пороговых кривых воздушной и костной проводимости и их взаимосвязи можно получить и качественную характеристику слуха больного: установить, нарушены ли звукопроведение, звуковосприятие либо поражение смешанное (комбинированное).

При нарушении звукопроведения (кондуктивной тугоухости) на аудиограмме отмечается повышение порогов слуха по воздушной проводимости преимущественно в диапазоне низких и средних частот, и в меньшей степени - высоких. При этом слуховые пороги по костной проводимости близки к норме, между пороговыми кривыми костной и воздушной проводимости существует значительный, так называемый костно-воздушный разрыв (резерв улитки, рис. 2-17, а).

При нарушении звуковосприятия (нейросенсорной тугоухости) воздушная и костная проводимость поражены в одинаковой степени, костно-воздушный разрыв практически отсутствует. В начальных стадиях страдает преимущественно восприятие высоких тонов, а в дальнейшем это нарушение проявляется на всех частотах; отмечаются обрывы

 

 

Рис. 2-17. Аудиограмма при нарушении звукопроведения: а - кондуктивная форма тугоухости; б - нейросенсорная форма тугоухости; в - смешанная форма тугоухости

пороговых кривых, т.е. отсутствие восприятия звуков тех или иных частот (рис. 2-17, б).

Смешанная, или комбинированная, тугоухость отличается появлением на аудиограмме признаков нарушения звукопроведения и звуко-восприятия, но костно-воздушный разрыв сохраняется (рис. 2-17, в).

Тональная пороговая аудиометрия позволяет определить поражение звукопроводящего или звуковоспринимающего отдела слухового анализатора лишь в самом общем виде, без более конкретной локализации. Форму тугоухости уточняют с помощью дополнительных методов: над-пороговой, речевой и шумовой аудиометрии.

Тональная надпороговая аудиометрия предназначена для выявления феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ). В отличие от отечественной литературы, в иностранных источниках это явление называют феноменом рекрутирования (recruitment phenomenon). Этот феномен обычно свидетельствует о поражении рецепторных клеток спирального органа, т.е. о внутриулитковом поражении слухового анализатора. При этом у пациента с понижением звуковосприятия развивается повышенная чувствительность к громким (надпороговым) звукам. Он отмечает неприятные ощущения в больном ухе, если с ним громко разговаривают или резко усиливают голос.

Исследование слуховой чувствительности к ультразвуку. В норме человек воспринимает ультразвук при костном проведении в диапазоне частот до 20 кГц. Если тугоухость не связана с поражением улитки (например, невриномой VIII черепного нерва, опухолями мозга), восприятие ультразвука не меняется и соответствует норме. При поражении улитки порог восприятия ультразвука повышается.

В отличие от тональной, речевая аудиометрия позволяет определить социальную пригодность слуха данного больного. Метод особенно ценен в диагностике центральных поражений слуха.

Речевая аудиометрия основана на определении порогов разборчивости речи. Под разборчивостью понимают величину, определяемую как отношение числа правильно понятых слов к общему числу прослушанных слов, и выражают ее в процентах. Так, если из десяти представленных на прослушивание слов больной правильно разобрал все десять, то разборчивость составляет 100%, если правильно разобрал восемь, пять или два слова, то разборчивость равна 80, 50 или 20% соответственно.

Исследование проводят в звукоизолированном помещении. Результаты исследования записывают на специальных бланках в виде кривых разборчивости речи, при этом на оси абсцисс отмечают интенсивность речи, а на оси ординат - долю правильных ответов (в процентах). При разных формах тугоухости кривые разборчивости неодинаковы, что имеет дифференциально-диагностическое значение.

Объективная аудиометрия. Объективные методы исследования слуха основаны на безусловных и условных рефлексах. Такое исследование имеет значение для оценки слуха при поражении центральных отделов звукового анализатора, а также при трудовой и судебно-медицинской экспертизе. К безусловным рефлексам относят реакции расширения зрачков (улитково-зрачковый, или ауропупиллярный, рефлекс) и закрывания век (ауропальпебральный, или мигательный, рефлекс) при сильном, внезапном звуке.

У маленьких детей чаще всего регистрируют реакцию при игровой аудиометрии, сочетая звуковое раздражение с появлением картинки в момент нажатия ребенком кнопки. Громкие звуки, подаваемые сначала, сменяют более тихими сигналами и определяют слуховые пороги.

Современным методом объективного исследования слуха служит аудиометрия с регистрацией слуховых вызванных потенциалов. Метод основан на регистрации потенциалов (на электроэнцефалограмме), вызванных в коре головного мозга звуковыми сигналами. Его можно использовать у детей грудного и младшего возраста, у психически неполноценных лиц и людей с нормальной психикой.

Шире применяют регистрацию коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, дающих представление о состоянии отдельных образований подкоркового пути слухового анализатора (преддверно-улиткового нерва, кохлеарных ядер, олив, латеральной петли, бугров четверохолмия). Более информативны длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы. Они регистрируют ответы коры мозга на сравнительно длительные звуковые сигналы определенной частоты, и их можно использовать для определения слуховой чувствительности на разных частотах. Это особенно важно в детской практике, когда обычная аудиометрия, основанная на осознанных ответах пациента, неприменима.

Отоакустическая эмиссия - звуковой ответ в результате активных микромеханических процессов в наружных волосковых клетках спирального органа. Различают спонтанную и вызванную отоакустическую эмиссию. Учитывая высокую чувствительность метода даже к незначительному нарушению функционального состояния органа слуха, данный способ считают пригодным для массовых исследований слуха у детей первых лет жизни.

Импедансная аудиометрия - один из методов объективной оценки слуха, основанный на измерении акустического сопротивления звукопроводящего аппарата. В клинической практике используют два вида акустической импедансометрии: тимпанометрию и акустическую реф-лексометрию.

Тимпанометрия заключается в регистрации акустического сопротивления, которое встречает звуковая волна при распространении по акустической системе наружного, среднего и внутреннего уха, при изменении давления воздуха в наружном слуховом проходе (обычно от +200 до -400 мм вод.ст.). Кривая, отражающая зависимость сопротивления барабанной перепонки от давления, получила название тимпанограм-

Рис. 2-18. Типы тимпанометрических кривых по Дж. Джергеру (J. Jerger): а - в норме; б - при экссудативном отите; в - при разрыве цепи слуховых косточек

мы. Различные типы тимпанометрических кривых отражают нормальное или патологическое состояние среднего уха (рис. 2-18).

Акустическая рефлексометрия основана на регистрации изменений податливости звукопроводящей системы, происходящих при сокращении стременной мышцы с обеих сторон. В ответ на звуковую стимуляцию генерируется импульс, проходящий по вышеописанной рефлекторной дуге, в результате чего стременная мышца сокращается и приходит в движение барабанная перепонка, меняется давл