О направлении на медицинское освидетельствование

 

Начальник (заместитель начальника) Энского ОВД г.Энска полковник

(наименование органа внутренних дел)

милиции Иванов И.И., _________________________________________

(фамилия, инициалы)

рассмотрев материалы на гражданина (ку) Куприянова Николая Леонидовича

(фамилия, имя, отчество)

УСТАНОВИЛ:

Гражданин (ка) Куприянов Николай Леонидович, «**» ***** 19 ** г. рождения, уроженец (ка) г.Энск, Республика Беларусь, проживающий (ая) по адресу г.Энск, ул.Промышленная, д.12, кв.43 __________________

в течении года __ три _ раз (а) привлекался к административной ответственности за совершение административных правонарушений в состоянии алкогольного опьянения или в состоянии, вызванном потреблением наркотических средств, психотропных, токсических или других одурманивающих веществ:

«**» ****** 20 ** г. по ч. 1 ст. 17.3 Кодекса Республики Беларусь об административных правонарушениях (далее – КоАП) за появление в общественном месте в пьяном виде, оскорбляющем человеческое достоинство и нравственность;

«**» ****** 20 ** г. по ч. 3 ст. 17.3 КоАП за появление в общественном месте в пьяном виде, оскорбляющем человеческое достоинство и нравственность;

«**» ****** 20 ** г. по ч. 3 ст. 17.3  КоАП за распитие алкогольных напитков в общественном месте.

На основании изложенного и руководствуясь частью третьей статьи 5 Закона Республики Беларусь от 4 января 2010 года «О порядке и условиях направления граждан в лечебно-трудовые профилактории и условиях нахождения в них»,

ПОСТАНОВИЛ:

Направить гражданина (ку) Куприянова Николая Леонидовича ____

(фамилия, имя, отчество)

на медицинское освидетельствование в УЗ «Энская городская больница»

(организация здравоохранения)

в целях установления (подтверждения) наличия либо отсутствия у него заболеваний хроническим алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией, а также наличия либо отсутствия заболевания, препятствующего его нахождению в лечебно-трудовом профилактории.

 

Начальник Энского ОВД г.Энска

полковник милиции                          подпись           И.И. Иванов

**.**. 20 ** года

 

Гражданину (ке) Куприянову Николаю Леонидовичу _____________

(фамилия, инициалы)

постановление о направлении на медицинское освидетельствование объявлено и разъяснено, что в соответствии с частью пятой статьи 5 Закона Республики Беларусь от 4 января 2010 года «О порядке и условиях направления граждан в лечебно-трудовые профилактории и условиях нахождения в них» он (она) вправе обжаловать вынесенное в отношении его (её) начальником органа внутренних дел или его заместителем постановление о направлении на медицинское освидетельствование вышестоящему начальнику органа внутренних дел или прокурору

 

Постановление объявил, порядок обжалования разъяснил:

 

УИМ Энского ОВД г.Энска

лейтенант милиции                           подпись           А.Н. Ильин

 

Гражданин (ка), в отношении которого вынесено постановление о направлении на медицинское освидетельствование

Постановление мне объявлено, суть его понятна, право обжалования разъяснено ¹.

 

подпись                                                                   Н.Л. Куприянов

 (подпись)                                                                                                                     (инициалы, фамилия)

 

Постановление о направлении на медицинское освидетельствование объявлено, порядок его обжалования гражданину (ке)________________

______________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

разъяснён, последний (яя) от подписи отказался (лась) в присутствии:

 

1.__________________________________________           __________

 (фамилия, инициалы, место жительства)                                                                 (подпись)

 

2.__________________________________________           __________

 (фамилия, инициалы, место жительства)                                                                 (подпись)

 

 

Примечание.1. Гражданин (ка), в отношении которого (ой) вынесено постановление о направлении на медицинское освидетельствование, собственноручно указывает, что постановление ему (ей) объявлено, суть его понятна, право обжалования разъяснено.

Штамп                                                            Приложение 3

организации                                                     к Инструкции о порядке работы

здравоохранения                                                                                 специальной медицинской комиссии

организации здравоохранения,

оказывающей наркологическую помощь,

для проведения медицинского

освидетельствования совершивших

преступления лиц, страдающих

хроническим алкоголизмом, наркоманией,

токсикоманией или направленных в

лечебно-трудовой профилакторий

 

 

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ № ****

о медицинском освидетельствовании лица, страдающего хроническим

алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией, для принудительной

изоляции и медико-социальной реадаптации с обязательным

привлечением к труду в лечебно-трудовой профилакторий

 

1. Фамилия, имя, отчество Куприянов Николай Леонидович

2. Возраст ** лет (родился **.**.19** года)

3. Адрес г.Энск, ул.Промышленная, д.12, кв.43

4. Сведения из специализированных организаций здравоохранения:

 

Организация здравоохранения	Состоит на учете с	Диагноз
Поликлиника по месту жительства	Нет
Психоневрологический диспансер (кабинет)	Нет
Наркологический диспансер (кабинет)	Да	Хронический алкоголизм 2 степени
Противотуберкулезный диспансер	Нет
Онкологический диспансер	Нет
Кожно-венерологический диспансер	Нет

 

5. Данные лабораторных исследований: _ от **.**.20** года ________

общий анализ крови _ **************************** ____________

общий анализ мочи __ ******************************** ________

серологические исследования крови (реакция Вассермана) *********

6. Данные рентгенологического исследования №*** от **.**.20** г.

без патологии

7. Соматический статус В легких дыхание везикулярное cor тоны ритм. правильное. ЧСС 76 уд/мин., АД 125/80. Живот спокоен, отеков нет.

8. Неврологический статус без очагового поражения ЦНС

9. Наркологический анамнез спиртные напитки употребляет с 16 лет, злоупотребляет алкоголем около 3 лет. С **.**.20** года состоит на диспансерном учете по поводу алкогольной зависимости. Психофизическая зависимость к алкоголю сформирована, пьянство носит систематических характер. Употребляет алкоголь при любой возможности. Предпочитает вино, толерантность до 0,7 литра вина. Похмельный синдром сформирован. От противоалкогольного лечения уклоняется, добровольно наркологический диспансер не посещает.

10. Психическое состояние Настроение ровное. Острых психотических расстройств не выявлено. Обманов восприятия не обнаруживает. Критика к своему состоянию недостаточная.

11. Развернутый диагноз _ хронический алкоголизм II стадии

12. Заключение о результате медицинского освидетельствования гражданина(ки) Куприянова Николая Леонидовича, 19** г.р. _________

Специальная медицинская комиссия пришла к заключению, что он (она) Куприянов Н.Л. страдает или нет хроническим алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией (для уточнения или подтверждения диагноза) страдает хроническим алкоголизмом 2 стадии нуждается или нет в принудительной изоляции и медико-социальной реадаптации нуждается в принудительной изоляции и медико-социальной реадаптации имеет или нет заболевания, препятствующие направлению в лечебно-трудовой профилакторий заболеваний, препятствующие направлению в лечебно-трудовой профилакторий, не имеет _________

13. Медицинское освидетельствование проведено _ **.**.20** года __

(число, месяц, год)

Председатель:

__ подпись _____                                                    Л.Н. Полозова

     (подпись)                                                                                                                 (И.О.Фамилия)

Члены комиссии:

__ подпись _____                                                    Н.С. Рукавишникова

     (подпись)                                                                                                            (И.О.Фамилия)

 

__ подпись _____                                                    Н.Г. Глазюк

     (подпись)                                                                                                                 (И.О.Фамилия)

 

__ подпись _____                                                    В.М. Тимофеева

     (подпись)                                                                                                                 (И.О.Фамилия)

 

Приложение

к постановлению

Министерства внутренних дел

Республики Беларусь

29.07.2014 № 260

 

Форма

 

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ