О наличии сведений в едином государственном банке данных о правонарушениях

в отношении проверяемого физического лица <*>

 

__________________ ИАУ УВД Энского облисполкома _______________

(наименование информационного подразделения органа внутренних дел, в которое направляется запрос)

 

1. Фамилия ___ #Куприянов# _.

2. Собственное имя, отчество (если таковое имеется) Николай Леонидович ___________________________________________________

3. Дата рождения " ** " ********19** г.

4. Идентификационный номер 3******М***РВ*.

5. Место рождения: страна Республика Беларусь,

область __________________, район ______________________________,

населенный пункт   г.Энск.

6. Место жительства: страна Республика Беларусь,,

область __________________, район ______________________________,

населенный пункт   г.Энск. ___ улица   Промышленная,

дом 12, квартира 43.

7. Основание запроса осуществление профилактического учета.

(уголовный, административный, хозяйственный, гражданский процесс,

исполнение наказания (меры пресечения), оперативно-розыскная деятельность)

8. Требуемые сведения   об уголовной, административной ___________

(об уголовной, административной ответственности,

ответственности _____________________________________________

времени и месте отбывания наказания, о розыске)

9. Инициатор запроса         Энский ОВД г.Энска

(наименование органа)

_ УИМ лейтенант милиции Ильин А.Н. _                     ____ подпись __

(должность, фамилия и инициалы должностного лица)                                                               (подпись)

 

" ** " ******** 20 ** г.

10. Адрес отправителя: г.Энск, ул.Победы, д.12.

 

¹ Сведения о привлечении к уголовной и административной ответственности должны обновляться ежемесячно.

 

^<*> Запрос заполняется четко и разборчиво, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) проверяемого лица - печатными буквами в именительном падеже, фамилия проверяемого лица ограничивается с обеих сторон знаком "#".

И нформация

О посещении гражданина, в отношении которого осуществляется профилактический учет, и его участии в профилактических мероприятиях

Дата проведения	Мероприятие	Должностное лицо, проводившее мероприятие	Отметка об исполнении
**.**.20** г.	Дактилоскопирован, проведена профилактическая беседа, ознакомился с постановлением на проведение медицинского обследования в целях установления наличия либо отсутствия у него заболевания хроническим алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией и наличия либо отсутствия заболевания, препятствующего его нахождению в лечебно-трудовом профилактории	Начальник Энского ОВД г.Энска Иванов И.И., УИМ Ильин А.Н.	подпись
**.**.20** г.	Доставлен на медицинское освидетельствование	УИМ Ильин А.Н.	подпись
**.**.20** г.	Вынесено официальное предупреждение о возможности направления в лечебно-трудовой профилакторий	Начальник Энского ОВД г.Энска Иванов И.И., УИМ Ильин А.Н.	подпись

 

Характеристика

 

гражданина

Куприянова Николая Леонидовича,

**.**.19** г.р., урож.: г.Энск,

прож.: г.Энск, ул. Промышленная,

д.12, кв.43, не работающего

 

По вышеуказанному адресу проживает с женой и дочерью. На протяжении последних двух лет нигде официально не работает, довольствуется случайными заработками. Семью не обеспечивает. Ведет антиобщественный образ жизни, злоупотребляет спиртными напитками, за что неоднократно привлекался к административной ответственности. Поддерживает приятельские связи с лицами, злоупотребляющими спиртными напитками. Среди родственников и соседей авторитетом не пользуется, характеризуется посредственно. Не считает себя алкоголиком, не смотря на то, что с **.**.20** года состоит на учете в областном наркологическом диспансере с диагнозом «хронический алкоголизм 2 степени». Не судим.

 

 

УИМ Энского ОВД г.Энска

лейтенант милиции                           подпись                    А.Н. Ильин

**.**.20** года

УТВЕРЖДЕНО

Постановление

Совета Министров

Республики Беларусь

14.04.2014 N 353

 

Форма

 

ПРОТОКОЛ

Профилактической беседы

 

Мною, _____ начальником Энского ОВД г.Энска полковником милиции

(должность, наименование субъекта профилактики правонарушений)

Ивановым И.И., __________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

           в Энском ОВД г.Энска **.**. 20 ** г. с гражданином(кой) ___

(место, время, дата)

                    Куприяновым Николаем Леонидовичем, ______________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

**.**.19** года рождения, уроженцем(кой) г.Энск, РБ, ______________

 

проживающим(ей) г.Энск, ул.Промышленная, д.12, кв.43, ___________

(адрес места жительства (места пребывания)

имеющим(ей) документ, удостоверяющий личность, ___ паспорт _____ КВ1234567 выдан Энским ОВД г.Энска **.**.20** года, ____________

в связи с тем, что поведение последнего в общественных местах и по

(указать основание проведения

месту жительства, работы, учебы либо образ жизни дают основание

профилактической беседы)

полагать о возможности совершения им правонарушения

проведена профилактическая беседа, в ходе которой устно разъяснено:

ответственность за совершение правонарушений, совершенных в состоянии алкогольного опьянения, основания и порядок направления в лечебно-трудовой профилакторий, правовые последствия при продолжении совершения противоправных поступков. ______________

Во время проведения профилактической беседы осуществлялась демонстрация __________ без демонстрации _______________________.

(указываются наглядные материалы, видеосюжеты)

Права и обязанности, предусмотренные статьей 32 Закона Республики Беларусь от 4 января 2014 года "Об основах деятельности по профилактике правонарушений", разъяснены, с протоколом профилактической беседы ознакомлен(а).

 

**.**.20** года                         подпись                    Н.Л. Куприянов

                                                   подпись                                                  фамилия, инициалы

Оборотная сторона

протокола профилактический беседы

Протокол составил

 

__________________                  ____________________________________

(подпись)                                                                                                      (инициалы, фамилия)

__________ 20__ г.

 

Гражданин(ка) _____________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

______________________________________________________________

отказался(лась) подписать протокол профилактической беседы.

 

__________________                  ____________________________________

(подпись)                                                                                                      (инициалы, фамилия)

__________ 20__ г.

ПОСТАНОВЛЕНИЕ