Топическая диагностика поражения затылочной области

Эта область занята зрительным анализатором. Центральную ее часть занимает поле 17 (fissura calcarina), которое является проекцией путей с одноименных половин сетчатки обоих глаз. Поэтому ори поражении всего поля 17 в одном полушарии выпадает зрение с противоположной половины зрительного поля (гомонимная гемианопсия).

При поражении верхней части поля 17 выпадает зрение в нижнем квадранте противоположной половины зрительного поля и наоборот (квадрантная гемианопсия). Гемианопсия, как известно, наблюдается также при поражениях зрительного тракта, коленчатого тела, центрального зрительного пути. Выше уже было сказано, что гемианопсия при корковом поражении отличается рядом особенностей. В большей степени при ней возможны отдельные очаги выпадения зрения (скотомы) как проявление поражения отдельных участков шпорной борозды. Даже при полной гемианопсии сохраняется центральное зрение, поэтому сам больной часто не замечает дефекта (отрицательная скотома). При процессах, вызывающих раздражения этой области в соответствующей части поля зрения, могут наблюдаться различные световые явления (фотопсии). При поражении полей 18 и 19 нарушения функции зрительного анализатора имеют более сложный характер. Иногда больной не узнает форм предмета и может назвать сам предмет, только ощупав его (зрительная агнозия). Больной не в состоянии анализировать цвета. Расстраивается перспективное зрение, что иногда выражается полиопией, когда предметы представляются множественными, расположенными один позади другого. При супратенториальных опухолях затылочной локализации топико-диагностическое значение имеет так называемый синдром мозжечкового намета. Вследствие раздражения тенториального нерва у больного наблюдаются боли в глазах, боли при давлении на глазные, яблоки и при движении глаз. Часто исчезает роговичный рефлекс. В отличие от субтенториальной локализации процесса, при котором синдром мозжечкового намета тоже имеет место, при поражениях затылочной доли ему сопутствуют указанные выше нарушения зрительного анализатора.

Тема 9. Патология зрительного восприятия.

Если восприятие человека имеет столь сложную структуру и проделывает такой сложный путь функционального развития, то совершенно понятно, что при патологических состояниях оно может нарушаться по — разному.

При различных патологических состояниях мозга этот процесс может нарушаться в различных звеньях:

• в одних случаях он нарушается в результате того, что сензорная информация не доходит до коры или вызывает недостаточно прочные и недостаточно ограниченные возбуждения;

• в других — возбуждения, дошедшие до коры, перестают нужным образом объединяться в системы и кодироваться;

• в третьих случаях нарушается активное звено перцепторной деятельности, и больной либо вообще не начинает активной поисковой деятельности, направленной на выделение наиболее информативных точек, либо же не задерживает окончательного «принятия решения» о том, какой объект перед ним, и принимает преждевременное решение исходя лишь из частного фрагмента воспринимаемой картины.

• наконец, могут иметь место и такие формы патологии, при которых больной оказывается не в состоянии отделить посторонние влияния от основных свойств рассматриваемого объекта и начинает делать ошибки, принимая ожидаемое за реальное или случайные раздражения за подлинные объекты.

Такую патологию восприятия можно наблюдать как при локальных поражениях мозга, так и в клинике психических заболеваний.

Приведем лишь самые основные данные, позволяющие ответить на этот вопрос.

Поражение затылочных отделов мозга (первичных отделов зрительной коры) устраняет возможность воспринимать зрительный объект, так как возбуждения, идущие от сетчатки глаза, не доходят в этом случае до коры головного мозга. Если это поражение носит частичный характер и приводит к выпадению ограниченного участка поля зрения, испытуемый может компенсировать этот дефект путем активного движения глаз. Известны случаи, когда больной с очень большим сужением зрительного поля мог успешно справляться с работой архивариуса, разбирая рукопись и последовательно разбирая сложные рисунки.

Значительно тяжелые нарушения восприятия сложных предметов и изображений возникают при нарушении вторичных отделов коры (поля 18, 19–е Бродмана). В этих случаях больной продолжает хорошо воспринимать отдельные детали предмета или его изображения, но оказывается не в состоянии синтезировать их в одно единое целое, поэтому он не воспринимает всего предмета и принужден догадываться о значении изображения по отдельным признакам. Так, подобные больные, рассматривая изображение очков, могут говорить: «…что же это? …кружок и еще кружок… и перекладина… наверное, велосипед? Э…» или, рассматривая изображение петуха, говорить: «…ну что же это такое? …вот яркое… красное …зеленое… наверное, языки пламени?» Активные движения глаз, включаемые этими больными в процесс рассматривания, часто не помогают им опознать сложное изображение именно вследствие того, что синтез отдельных признаков в целый образ здесь нарушен.

Своеобразная форма нарушения зрительного восприятия возникает при поражении теменно — затылочных отделов мозга, приводящем к явлениям так называемой «симультанной агнозии» (А. Р. Лурия). В этих случаях больной оказывается в состоянии хорошо узнавать отдельные предметы или их изображения, однако объем зрительного восприятия вследствие патологического состояния зрительной коры настолько сужается, что больной оказывается в состоянии одновременно иметь дело только с одним возбужденным пунктом, в то время как остальные оказываются как бы заторможенными. Поэтому такие больные могут воспринимать лишь одну из двух показанных им одновременно фигур и после ряда быстрых показов (например, треугольника и круга) заявляют: «Ведь я знаю, что здесь две фигуры — треугольник и круг, но вижу каждый раз только одну…» Характерно, что в этих случаях размер воспринимаемой фигуры не имеет значения для ее восприятия, и больной может с одинаковым успехом воспринимать иголку или лошадь, но оказывается не в состоянии воспринимать сразу два или несколько изображений. Естественно, что такой больной не может попасть карандашом в центр круга, так как он одновременно видит либо кончик карандаша, либо круг и поэтому делает характерные ошибки. По этой же причине он не может обвести данный ему контур или не выходить за пределы строки при письме. Движения глаз у такого больного носят дезорганизованный характер и, легко прослеживая движущуюся точку, он не может перевести глаз с одной точки на другую. Этот факт понятен: чтобы перевести глаз с одной точки на другую, необходимо сохранить способность сразу воспринимать две точки: одну, на которую человек смотрит, и другую, которая находится на периферии зрительного поля и на которую глаз должен быть переведен. При сужении зрительного восприятия и ограничении его одним доступным очагом возбуждения это условие устраняется, и организованный перевод глаз с одного объекта на другой становится невозможным.

Естественно, что рассмотрение сложных сюжетных картин у этих больных резко затрудняется. Они перестают «схватывать» всю картину, воспринимают лишь ее отдельные фрагменты и оказываются принуждены «догадываться» о ее содержании там, где нормальный человек воспринимает ее.

Специальная форма нарушения зрительного восприятия возникает при одностороннем (чаще всего правом) поражении затылочно — теменных отделов мозга. В этих случаях можно наблюдать своеобразное явление, получившее в клинике название «односторонней оптической агнозии». Оно заключается в том, что больной перестает воспринимать одну (обычно левую) сторону предъявленного ему рисунка или сложного изображения. Особенности этой формы заключаются в том, что в отличие от одностороннего нарушения первичного зрительного поля, вызывающего гемианопсию, эти больные, не получая сигналов от соответствующей стороны воспринимаемого поля, просто игнорируют ее; поэтому они не могут сосчитать числа, изображенные на картине фигуры, а в наиболее тяжелых случаях даже игнорируют левую сторону одного объекта. Характерно, что соответственно этому и в движениях глаз таких больных проявляются различные нарушения: фиксируя правую сторону рассматриваемого объекта и делая полноценное движение глаза в отношении его правой стороны, такие больные не забегают глазом на левую сторону картины, что указывает на своеобразную «деафферентацию» левой половины зрения у этих больных.

Совсем иная картина нарушения возникает у больных с массивными поражениями лобных долей мозга. Само восприятие отдельных деталей и целых изображений остается у этих больных сохранным. Однако активные движения глаз, осуществляющие поиск наиболее информативных деталей, здесь грубо нарушаются, иногда полностью выпадают; больной перестает рассматривать картину, не пытается ориентироваться в ней; он может высказать гипотезу о ее содержании, не проверяя ее, не сличая отдельные детали картины, и ошибки его восприятия связаны не с дефектами зрительного синтеза, а с дефектами его активной поисковой деятельности. Все это отражается в том, что его движения глаз носят пассивный, хаотический характер, и в том, что различные инструкции, даваемые больному, не меняют направление и характер этих движений глаз.

Одним из существенных факторов, лежащих в основе патологии зрительного восприятия у больных с поражением лобных долей мозга, является патологическая инертность, проявляющейся как в оценке зрительных объектов, так и в движении глаз этих больных.

Другим источником нарушения зрительного восприятия сложных объектов у больных с поражением лобных долей мозга является нарушение процесса сличения реальной информации с гипотезой, которая была фрагментом воспринимаемого материала. Причиной нарушения восприятия в этих случаях является дефектное протекание перцептивной деятельности и глубокое нарушение механизма «акцептора действия».

Нарушения зрительного восприятия могут иметь место и при патологических состояниях деятельности, вызванных общим поражением коры головного мозга или теми функциональными сдвигами, которые связаны с общей патологией в строении психической деятельности.

Так, у больных с умственной отсталостью и органической деменцией можно наблюдать недоразвитие или распад анализа сложной ситуации с деградацией зрительного восприятия сюжетной картины до перечисления отдельных предметов; поэтому опыт с анализом сюжетной картины стал одним из наиболее важных опорных пунктов в диагностике умственной отсталости.

Существенные нарушения можно наблюдать и в клинике психозов, в частности при шизофрении.

Типичные особенности восприятия заключаются в том, что влияние прежнего опыта на анализ многозначной картины здесь может существенно нарушаться, и если у нормального человека анализ картины протекает при регулирующем влиянии прежнего опыта, благодаря которому маловероятные связи отбрасываются, а высоковероятные связи определяют оценку смысла картины, то у больного с шизофренией это влияние выпадает, больной может оценивать смысл картины по непосредственным деталям, оказываясь не в состоянии контролировать всплывающие у него маловероятные гипотезы.

Психологическое исследование нарушения восприятия при патологических состояниях мозга имеет очень большое значение как для практической диагностики мозговых поражений, так и для ближайшего изучения структуры перцепторной деятельности нормального человека.

Тема 10. Краткие сведения об анатомии, физиологии органа речи.

 

Речевой акт осуществляется сложной системой органов, в которой различают периферический и центральный речевые аппараты.

 

В состав периферического речевого аппарата входят исполнительные органы голосообразования и произношения, а также относящиеся к ним чувствительные и двигательные нервы. Центральный речевой аппарат находится в головном мозгу и состоит из корковых центров, подкорковых узлов, проводящих путей и ядер соответствующих нервов.

Последующее изложение в основном посвящено описанию нормального строения и функций, а также наиболее важных нарушений деятельности периферического речевого аппарата. Что касается анатомии, физиологии и патологии центрального речевого аппарата, то их детальное изложение входит в задачу курса невропатологии и отчасти логопедии. В связи с этим здесь будут освещены лишь краткие анатомо-физиологические сведения, касающиеся центральных механизмов речи.

 

В физиологическом отношении речь представляет собой сложный двигательный акт, осуществляемый по механизму условно-рефлекторной деятельности. Она образуется на основе кинестетических раздражений, исходящих из речевой мускулатуры, включая мышцы гортани и дыхательные мышцы. И. П. Павлов, говоря о второй сигнальной системе как о слове, произносимом, слышимом и видимом, указывал, что физиологической основой, или базальным компонентом, второй сигнальной системы являются кинестетические, двигательные раздражения, поступающие в кору головного мозга от речевых органов.

 

Звуковая выразительность речи контролируется при помощи слухового анализатора, нормальная деятельность которого играет весьма важную роль в развитии речи у ребенка. Овладение речью происходит в процессе взаимодействия ребенка с окружающей средой, в частности с речевым окружением, являющимся для ребенка источником подражания. При этом ребенок пользуется не только звуковым, но и зрительным анализатором, имитируя соответствующие движения губ, языка и пр. Возникающие при этом кинестетические раздражения поступают в соответствующую область коры больших полушарий. Между тремя анализаторами (двигательным, слуховым и зрительным) устанавливается и закрепляется условно-рефлекторная связь, обеспечивающая дальнейшее развитие нормальной речевой деятельности.

 

Наблюдения над развитием речи у слепых детей показывают, что роль зрительного анализатора в формировании речи является второстепенной, так как речь у таких детей, хотя и имеет некоторые особенности, развивается в общем нормально и, как правило, без специального постороннего вмешательства.

Таким образом, развитие речи связано в основном с деятельностью слухового и двигательного анализаторов.

 

Корковый конец слухового анализатора находится в обеих височных долях, а корковый отдел двигательного анализатора расположен в передних центральных извилинах мозга, также в обоих полушариях, причем корковое представительство мускулатуры, обеспечивающей движения органов речи (челюстей, губ, языка, мягкого неба, гортани), находится в нижних отделах этих извилин.

 

Для нормальной речевой деятельности особо важное значение имеет левое (у левшей — правое) полушарие мозга. В заднем отделе левой верхней височной извилины помещается слуховой центр речи, называемый обычно сенсорным (чувствительным) речевым центром, а в заднем отделе второй и третьей лобных извилин левого полушария расположен моторный (двигательный) центр речи (рис. 40).

^ Рис. 18 Области двигательного и слухового анализаторов в коре головного мозга:

 

1 — двигательный анализатор; 2 — двигательный (моторный) центр речи; 3 — сенсорный центр речи

 

Повреждения или заболевания сенсорного центра речи приводят к нарушению звукового анализа речи. Возникает сенсорная афазия, при которой становится невозможным различение на слух элементов речи (фонем и слов), а следовательно, и понимание речи, хотя острота слуха и способность различать неречевые звуки при этом остаются нормальными.

Повреждения или заболевания моторного центра речи ведут к нарушению анализа и синтеза кинестетических (двигательных) раздражений, возникающих при произнесении звуков речи. Наступает моторная афазия, при которой становится невозможным произнесение слов и фраз, хотя движения речевых органов, не связанные с речевой деятельностью (движения языка и губ, открывание и закрывание рта, жевание, глотание и т. д.), не нарушаются.

^

АНАТОМИЯ ОРГАНОВ РЕЧИ

Функция голосои речеобразования тесно связана с дыхательной функцией, а периферические органы речи являются в то же время и дыхательными органами. В состав периферического речевого аппарата входят: нос, рот, глотка, гортань, трахея, бронхи, легкие, грудная клетка и диафрагма (рис. 41).

Головной мозг

 

Рис. 19. Строение речевого аппарата

Носовая полость Твердое небо Губы Резцы Кончик языка Спинка языка Корень языка Надгортанник Гортань Трахея Правый бронх Правое легкое Диафрагма Мягкое небо Глотка Спинной мозг Пищевод Позвоночник

Нос

Hoc является началом дыхательных путей. Одновременно он служит органом обоняния, а также участвует в образовании так называемой надставной трубы голосового аппарата. Нос состоит из наружного носа и носовой полости с ее придаточными пазухами.

 

^ Наружный нос состоит из костно-хрящевого скелета и мягких частей. Верхний узкий конец носа, начинающийся от лба, называется корнем носа; книзу и кпереди от него тянется спинка носа, заканчивающаяся кончиком носа. Боковые подвижные части носа называются крыльями носа, их свободные края образуют наружные носовые отверстия, или ноздри. В состав скелета наружного носа входят лобные отростки верхнечелюстных костей, носовые кости и хрящи носа (рис. 42). Мягкие части образуются мышцами и кожей. Назначение мышц заключается главным образом в расширении и сужении ноздрей (рис. 43, 44).

 

^ Рис. 20. Скелет наружного носа:

1 — носовая кость; 2 — боковой хрящ носа; 3 — большой крыльныйхрящ; 4 — крыло носа;5 — малые крыльные хрящи; 6 — лобный отросток верхней челюсти

 

Рис. 21. Носовая полость в норме

 

Рис. 22. Разрез через полость носа:

/ — нижняя раковина; 2 — средняя раковина; 3 — верхняя раковина; 4 — нижний носовой ход; 5 — средний ход; 6 — верхний носовой ход; 7 — гайморова пазуха; 8 — решетчатые клетки; 9 — основная пазуха; 10 — носовая перегородка

^ Носовая полость состоит из двух половин, отделенных друг от друга носовой перегородкой. Задне-верхняя часть перегородки — костная, а передне-нижняя — хрящевая.

 

Каждая из двух половин носовой полости имеет четыре стенки: верхнюю, нижнюю, внутреннюю и наружную.

 

^ Верхняя стенка, или крыша, полости носа в основном образуется ситовидной пластинкой решетчатой кости. Эта пластинка пронизана многочисленными отверстиями. На верхней ее поверхности, обращенной в полость черепа, лежит луковица обонятельного нерва. От луковицы отходят книзу тонкие веточки — так называемые обонятельные нити (волокна обонятельного нерва), которые проникают в носовую полость через отверстия ситовидной пластинки.

 

^ Нижняя стенка, или дно, полости носа является одновременно верхней стенкой полости рта (твердое небо). Дно полости образуется двумя сросшимися по средней линии небными пластинками верхнечелюстных костей и дополняется сзади горизонтальными пластинками небных костей.

^ Внутренняя, или срединная, стенка полости носа — общая для обеих половин — образуется носовой перегородкой.

Наружная, или боковая, стенка полости носа по своему строению наиболее сложная. На ней имеются три горизонтально расположенных костных выступа, напоминающих по форме половинку двустворчатой раковины. Это носовые раковины — нижняя, средняя и верхняя. Самая большая из них — нижняя — является самостоятельной костью, а средняя и верхняя представляют собой отростки решетчатой кости. Под носовыми раковинами расположены три носовых хода: между нижней раковиной и дном носовой полости — нижний носовой ход, между средней и нижней раковинами — средний, между верхней и средней раковинами — верхний носовой ход. Щелевидное пространство между носовой перегородкой и обращенными к ней поверхностями всех трех носовых раковин называется общим носовым ходом.

Спереди носовая полость прикрыта наружным носом и лишь в нижней своей части открывается наружу через вход в нос — ноздри. Задней стенки носовая полость не имеет и сообщается сзади с полостью глотки посредством больших овальных отверстий — хоан (по одному отверстию в каждой половине носа).

Вся носовая полость выстлана слизистой оболочкой. В той части слизистой оболочки, которая покрывает верхнюю часть носовой перегородки, верхнюю и отчасти среднюю носовую раковину, разветвляются веточки обонятельного нерва, заканчивающиеся обонятельными клетками. Эту часть носовой полости называют обонятельной областью. Всю остальную часть полости носа называют дыхательной областью.

 

^ Слизистая оболочка дыхательной области выстлана мерцательным эпителием. Под слоем эпителия расположено много желез, выделяющих слизь.

В слизистой оболочке носовых раковин, особенно нижней, заложена так называемая пещеристая ткань, состоящая из расширенных венозных сплетений. Стенки этих сплетений содержат большое количество гладких мышечных волокон. При воздействии различных раздражителей (температурных, химических), а также психических факторов пещеристая ткань способна быстро набухать вследствие рефлекторного расширения венозных сплетений и наполнения их кровью. Такое набухание и обусловливает иногда внезапное закладывание носа.

В слизистой оболочке средней части носовой перегородки, приблизительно на 1 см кзади от входа в нос, имеется участок с поверхностно расположенной сетью кровеносных сосудов. Этот участок получил название кровоточивой зоны носовой перегородки и является наиболее частым источником носовых кровотечений.

Носовая полость имеет ряд придаточных (околоносовых) пазух. Они представляют собой полости, наполненные воздухом, и расположены в костях, участвующих в образовании стенок носовой полости. Эти пазухи сообщаются с полостью носа посредством отверстий, расположенных в верхнем и среднем носовых ходах.

 

Все придаточные пазухи — парные (рис. 45). В лобных костях находятся лобные пазухи; в верхней челюсти — верхнечелюстные, или гайморовы, пазухи; в основной кости — клиновидные и в решетчатой кости — решетчатые клетки. Стенки придаточных пазух выстланы тонкой слизистой оболочкой, являющейся продолжением слизистой оболочки носа.

 

Рис. 23. Схема расположения придаточных (околоносовых) пазух носа (А — спереди. Б — сбоку):

 

1 — гайморова пазуха; 2 — лобная пазуха; 3 — решетчатые клетки; 4 — основная пазуха

У новорожденного придаточные пазухи находятся в зачаточном состоянии, а лобные пазухи отсутствуют. Быстрее других развиваются решетчатые клетки. Гайморовы пазухи достигают полного развития лишь к концу прорезывания постоянных зубов, а лобные пазухи начинают формироваться только в возрасте 4—6 лет и заканчивают развитие к 20—25 годам.

Чувствительную иннервацию нос и придаточные пазухи получают от 1-й и 2-й ветвей тройничного нерва (V пара). Двигательные нервы к мышцам крыльев носа и к так называемой «мышце гордецов» (мышца, наморщивающая кожу лба над переносьем) являются веточками лицевого нерва (VII пара).

 

Рот

Рот, являясь начальной частью пищеварительного тракта, служит одновременно органом речи и вкуса (язык), а в особых случаях (при затрудненном носовом дыхании, а также во время речи) — органом дыхания.

В анатомическом отношении рот делится на две части: 1) преддверие рта и 2) собственно полость рта. Преддверие рта — щелевидное пространство, ограниченное спереди и с боков губами и щеками, а сзади — зубами и деснами.

Губы представляют собой мышечный валик, образованный круговой мышцей рта. Они покрыты снаружи кожей, а со стороны преддверия рта — слизистой оболочкой. Переходя с губ на альвеолярные (ячеистые) отростки верхней и нижней челюстей, слизистая оболочка плотно срастается с ними и образует здесь десны.

 

Кроме круговой мышцы рта, которая расположена в толще губ и при своем сокращении прижимает губы друг к другу, вокруг ротового отверстия расположены многочисленные мышцы, обеспечивающие разнообразные движения губ (рис. 46). К верхней губе относятся: мышца, поднимающая верхнюю губу, малая скуловая мышца, большая скуловая мышца, санториниева мышца смеха, мышца, поднимающая угол рта. К нижней губе относятся: мышца, опускающая нижнюю губу, и мышца, опускающая угол рта.

Рис. 24. Мышцы губ и щек:

 

1 — мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа; 2 — мышца, собственно поднимающая верхнюю губу; 3 — малая скуловая мышца; 4 — мышца, поднимающая угол рта; 5 — большая скуловая мышца; 6 — щечная мышца (мышца трубачей); 7 — круговая мышца рта; 8 — санториниева мышца смеха; 9 — мышца, опускающая нижнюю губу; 10 — мышца, опускающая угол рта; 11 — жевательная мышца

Щеки, как и губы, являются мышечным образованием. Щечная мышца, иначе называемая мышцей трубачей, покрыта снаружи кожей, а изнутри — слизистой оболочкой, являющейся продолжением слизистой оболочки губ. Слизистая оболочка покрывает изнутри всю полость рта, за исключением зубов.

К системе мышц, изменяющих форму ротового отверстия, следует отнести также группу жевательных мышц. К ним относятся собственно жевательная мышца, височная мышца, внутренняя и наружная крыловидные мышцы. Жевательная и височная мышцы поднимают опущенную нижнюю челюсть. Крыловидные мышцы, сокращаясь одновременно с обеих сторон, выдвигают челюсть вперед; при сокращении этих мышц на одной стороне челюсть движется в противоположную сторону. Опускание нижней челюсти при открывании рта происходит главным образом в силу ее собственной тяжести (жевательные мышцы при этом расслаблены) и отчасти вследствие сокращения шейных мышц. Мышцы губ и щек иннервируются лицевым нервом. Жевательные мышцы получают иннервацию от двигательного корешка тройничного нерва.

 

Зубы располагаются в виде двух дуг (верхней и нижней) и укреплены в альвеолах (ячейках) верхней и нижней челюстей (рис. 47).

^ Рис. 25. Зубы верхней и нижней челюстей:

1 — центральный резец; 2 — боковой резец; 3 — клык; 4 и 5 — малые коренные зубы; 6, 7 и 8 — большие коренные зубы (8 — зуб мудрости)

 

В каждом зубе различают коронку, выступающую из челюстной ячейки, и корень, сидящий в ячейке; между коронкой и корнем имеется слегка суженное место — шейка зуба. По форме коронки зубы делятся на резцы, клыки, малые коренные и большие коренные. Резцы и клыки относятся к передним, или фронтальным, зубам, коренные — к задним. Передние зубы — однокоренные, задние — двухили трехкоренные.

 

Зубы впервые появляются на 6— 8-м месяце после рождения. Это так называемые временные, или молочные, зубы. Прорезывание молочных зубов заканчивается к 2,5—3 годам. К этому времени их оказывается 20: по 10 в каждой челюстной дуге (4 резца, 2 клыка, 4 малых коренных зуба). Смена молочных зубов на постоянные начинается на 7-м году и заканчивается к 13—14 годам, за исключением последних коренных зубов, так называемых зубов мудрости, которые прорезываются на 18—20-м году, а иногда и позже. Постоянных зубов — 32 (по 16 зубов в каждой челюстной дуге, в том числе 4 резца, 2 клыка, 4 малых коренных и 6 больших коренных).

Взаиморасположение верхнего и нижнего зубных рядов при сомкнутых челюстях называют прикусом. При нормальном строении челюстей и зубной системы верхняя зубная дуга несколько больше нижней, так что при смыкании челюстей нижние передние зубы слегка прикрываются верхними, причем все зубы верхнего ряда соприкасаются со всеми зубами нижнего ряда. Такой прикус считается нормальным (рис. 48).

 

^ Рис. 26. Нормальный прикус

Твердое небо — костная стенка, отделяющая полость рта от носовой полости, является одновременно крышей полости рта и дном носовой полости. В передней (большей) своей части твердое небо образуется небными отростками верхнечелюстных костей, а в заднем отделе — горизонтальными пластинками небных костей. Слизистая оболочка, покрывающая твердое небо, плотно сращена с надкостницей. По средней линии твердого неба виден костный шов.

По своей форме твердое небо представляет собой выпуклый кверху свод. Конфигурация небного свода у разных людей значительно варьирует. В поперечном сечении он может быть более высоким и узким или более плоским и широким; в продольном направлении небный свод может быть куполообразным, пологим или крутым (рис. 49).

 

^ Рис. 27. Форма твердого неба:

 

1 — поперечное сечение: а — нормальное небо; б — широкое и плоское небо; в — высокое и узкое небо; 2 — продольное сечение: а — куполообразное небо; б — пологое небо; в — крутое небо

^ Мягкое небо служит продолжением твердого неба кзади; оно представляет собой мышечное образование, покрытое слизистой оболочкой. Задняя часть мягкого неба называется небной занавеской. При расслаблении небных мышц небная занавеска свободно свисает вниз, а при их сокращении поднимается кверху и кзади. В середине небной занавески имеется удлиненный отросток — язычок.

Язык — массивный мышечный орган. При сомкнутых челюстях он заполняет почти всю ротовую полость. Передняя часть языка подвижна, задняя часть фиксирована и носит название корня языка. Различают кончик и передний край (лезвие) языка, боковые края языка и спинку языка. Спинка языка условно делится на три части: переднюю, среднюю и заднюю. Это деление носит чисто функциональный характер, и никаких анатомических границ между указанными тремя частями не имеется.

 

Большинство мышц, составляющих массу языка, имеет продольное направление — от корня языка к его кончику. Вдоль всего языка по средней его линии проходит волокнистая перегородка языка. Она сращена с внутренней поверхностью («изнанкой») слизистой оболочки спинки языка.

При сокращении мышц языка на месте сращения образуется заметная канавка. Мышцы языка (рис. 50) делят на две группы. Мышцы одной группы начинаются от костного скелета и заканчиваются в том или ином месте внутренней поверхности слизистой оболочки языка. Мышцы другой группы обоими своими концами прикрепляются к различным участкам слизистой оболочки. Сокращение мышц первой группы обеспечивает движение языка как целого; при сокращении мышц второй группы изменяются форма и положение отдельных частей языка. Все мышцы языка парные.

Рис. 28 Мышцы языка: 1— продольная мышца языка; 2 — подбородочно-язычная мышца; 3 — подъязычная кость; 4 — подъязычно-язычная мышца; 5 — шилоязычная мышца; 6 — шиловидный отросток

К первой группе мышц языка относятся следующие:

1. подбородочно-язычная мышца; начинается на внутренней поверхности нижней челюсти; волокна ее, расходясь веерообразно, идут вверх и назад и прикрепляются к спинке языка в области его корня; назначение этой мышцы — выдвигать язык, вперед (высовывать язык изо рта);

 

2. подъязычно-язычная мышца; начинается от подъязычной кости, расположенной ниже языка и кзади от него; волокна этой мышцы идут в виде веера вверх и вперед, прикрепляясь к слизистой оболочке спинки языка; назначение — осаживать язык книзу;

 

3. шилоязычная мышца; начинается в виде тонкого пучка от шиловидного отростка, находящегося на основании черепа, идет вперед, входит в край языка и направляется к средней линии навстречу одноименной мышце противоположной стороны; эта мышца является антагонистом первой (подбородочно-язычной): она втягивает язык в полость рта.

Во вторую группу мышц языка входят следующие:

1. верхняя продольная мышца языка, расположенная под слизистой оболочкой спинки языка; волокна ее заканчиваются в слизистой оболочке спинки и кончика языка; при сокращении эта мышца укорачивает язык и загибает кончик его кверху;

 

2. нижняя продольная мышца языка, представляющая собой длинный узкий пучок, располагающийся под слизистой оболочкой нижней поверхности языка; сокращаясь, сгорбливает язык и загибает кончик его книзу;

3. поперечная мышца языка, состоящая из нескольких пучков, которые, начавшись на перегородке языка, проходят через массу продольных волокон и прикрепляются к внутренней поверхности слизистой оболочки бокового края языка; назначение мышцы — уменьшать поперечный размер языка (суживать его и заострять).

 

Сложно переплетенная система мышц языка и разнообразие точек их прикрепления обеспечивают возможность в больших пределах изменять форму, положение и напряжение языка, что играет большую роль в процессе произношения звуков речи, а также в процессах жевания и глотания.

В слизистой оболочке, покрывающей верхнюю поверхность языка, расположены так называемые вкусовые сосочки, являющиеся концевым аппаратом вкусового анализатора. У корня языка расположена язычная миндалина, нередко более развитая у детей.

 

^ Дно полости рта образуется мышечно-перепончатой стенкой, которая идет от края нижней челюсти к подъязычной кости. Слизистая оболочка нижней поверхности языка, переходя на дно полости рта, образует на средней линии складку — так называемую уздечку языка. В некоторых случаях уздечка, оказываясь недостаточно эластичной, ограничивает движения языка.

Двигательную иннервацию язык получает от подъязычного нерва (XII пара), чувствительную — от тройничного, вкусовые волокна — от языкоглоточного (IX пара).

 

В полости рта открываются выводные протоки слюнных желез. Выводной проток околоушной железы (стенонов проток) открывается на внутренней поверхности щеки против второго верхнего коренного зуба; протоки подчелюстной (вартонов проток) и подъязычной (бартолиниев проток) желез — в слизистой оболочке дна ротовой полости около уздечки языка.

Глотка

Глотка представляет собой воронкообразную полость с мышечными стенками, начинающуюся сверху от основания черепа и переходящую внизу в пищевод. Глотка расположена впереди шейной части позвоночника. Задняя ее стенка прикреплена к позвонкам, с боков ее окружает рыхлая соединительная ткань, а спереди она сообщается с полостью носа, полостью рта и гортанью.

 

В соответствии с тремя полостями, расположенными кпереди от глотки и сообщающимися с ней, различают три отдела глотки: верхний, или носоглотку, средний, или ротоглотку, и нижний, или гортаноглотку (рис. 29).

 

Рис. 29. Схема строения полости носа, рта и глотки: / — полость носа; // — рот; III — глотка: а — носоглотка, б — ротовая часть глотки, в — гортанная часть глотки; 1 — твердое небо; 2 — мягкое небо опущенное; 2а — мягкое небо поднятое; 3 — язычок; 4 — верхний центральный резец; 5 — альвеолярный отросток; 6 — свод твердого неба; 7 — нижний центральный резец; 8 — язы